Caso clínico: plan de cuidados de Enfermería en pacientes con características de distimia en trastorno de la personalidad

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 5–Mayo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº5: 224

Autor principal (primer firmante): Verónica Gracia García

Fecha recepción: 24 de abril, 2023

Fecha aceptación: 19 de mayo, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(5) 224

Autores

1. Verónica Gracia García. Graduada en Enfermería. Unidad de hospitalización de psiquiatría de adultos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Raquel Laguna Rodrigo. Enfermera especialista en salud mental. Unidad de hospitalización de psiquiatría de adultos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Verónica Redondo Moreno. Enfermera especialista en salud mental. Unidad de hospitalización de psiquiatría de adultos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Sira Bolea Tolosana. Diplomada en Enfermería. Servicio de Quirófano en el Hospital de Barbastro
5. Leticia Cebollada Gadea. Diplomada en Enfermería. Servicio de Medicina Interna en Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza
6. Guillermo Francés Romero. Graduado en Enfermería. Servicio Materno-infantil en el Hospital de Barbastro

Resumen

El trastorno de personalidad puede definirse como un patrón desadaptativo de comportamiento y experiencia interna que se aleja mucho de las expectativas de la cultura original de la persona.

En este artículo se presenta el caso de una mujer de 61 años que ingresa por primera vez en una unidad de hospitalización de adultos de psiquiatría con diagnóstico de Trastorno de personalidad límite, exponiéndose la valoración de Enfermería realizada en base a los patrones funcionales de Marjory Gordon y el plan de cuidados de Enfermería llevado a cabo durante su ingreso.

Introducción

La definición de Trastorno de personalidad (TP) más extendida es la de un patrón desadaptativo de comportamiento y experiencia interna que se aleja mucho de las expectativas de la cultura original de la persona.

Este patrón es estable en el tiempo y de larga duración, con un inicio en la adolescencia. Suelen presentar una escasa flexibilidad y capacidad para adaptarse a las circunstancias cambiantes de la vida.

Habitualmente afecta a toda la experiencia de la persona, provocando un malestar significativo para la persona que lo sufre y un deterioro de la actividad social, laboral o familiar.

Los trastornos de personalidad se suelen clasificar categorialmente en 3 clústerdepersonalidad y cada uno de estos grupos se dividen en distintos tipos de personalidad. Existen varias clasificaciones, aquí vamos a explicar la más extendida de todas: la del DSM-5.

Los 3 grupos de trastornos de personalidad son:

1. Clúster o grupo de personalidad A: aquellas personas que pueden ser consideradas raras o excéntricas. Incluye los trastornos de personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípico.
2. Clúster o grupo de personalidad B: aquellas personas englobadas en este grupo se caracterizan por ser exageradamente emocionales, dramáticas o erráticas. Engloba los trastornos de personalidad antisocial, límite, histriónico y narcisista.
3. Clúster o grupo de personalidad C: aquellas personas que son muy ansiosas o sienten temor con facilidad. Lo completan los trastornos de personalidad evasiva, dependiente y obsesivo-compulsiva.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 61 años, casada y madre de dos hijas ingresada en la unidad de hospitalización de adultos de psiquiatría (UHA).

Acude a urgencias donde se objetivan múltiples cortes tanto profundos como superficiales en extremidades inferiores y superiores, pecho y abdomen muy sangrantes que precisan sutura.

Son realizados con cuchillas de limpieza tras encontrarse la paciente con ansiedad incrementada y período de hipotimia entronizada de años de evolución con empeoramiento en el último mes sin claro desencadenante. En cuanto a sus antecedentes personales fue diagnosticada de trastorno límite de la personalidad.

En el servicio de Urgencias se le realiza una analítica sanguínea sin alteraciones características, así como se procede a desinfectar y suturar las heridas profundas en antebrazos y en zona tibial de ambas extremidades inferiores, y se colocan puntos de aproximación en los múltiples cortes superficiales, protegiendo las zonas con apósitos.

Al ingreso en la Unidad de hospitalización de adultos de psiquiatría se encuentra consciente, orientada. Se percibe con incremento de ansiedad manifestando sensación de falta de aire, temblor de manos e inquieta. Refiere tener fluctuaciones en su estado de ánimo, aunque minimiza sus síntomas y el episodio actual ocurrido, pocos meses de eutimia con cuadros depresivos de largo tiempo de evolución.

Se le realiza una valoración de Enfermería basada en los 11 patrones funcionales des Marjory Gordon:

Patrón 1: Percepción de la salud

• Reconoce tener fluctuación en su estado anímico, meses cortos en de eutimia con cuadros depresivos que perduran más en el tiempo y suelen ser más largos relacionados con cambios de estaciones, síndrome de nido vacío (independencia de las hijas), sobrecarga en las tareas del hogar, muerte de hermano y tío, discusiones con su madre, así como el abandono de tratamiento. Cuando se presenta el estado de ánimo bajo la paciente refiere tendencia a clinofilia, abandono de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (ABVD y AIVD).
• Minimiza lo ocurrido en el episodio actual de intento autolítico.
• Reconoce no consumir tóxicos. No presenta adherencia al tratamiento farmacológico.
• Actualmente, se encuentra en seguimiento en Centro de Salud Mental y psicólogo privado. Conocida en la red de salud mental desde el 2017 sin ingresos previos.

Patrón 2: Nutricional / metabólico

• Se prescribe una dieta basal ya que la paciente presenta un índice de masa corporal normal sin alergias medicamentosas ni alimentarias ni intolerancias.
• No presenta un hábito de horarios para realizar las comidas principales y realiza restricción de estas al presentar periodos de bajo ánimo en los que no tiene apetito.
• Falta de varias piezas dentales que no impiden la masticación.
• Se observan múltiples cortes tanto superficiales como profundas en extremidades superiores e inferiores, abdomen y pecho con aparición de tejido subcutáneo que requieren sutura y puntos de aproximación.

Patrón 3: Eliminación

Patrón no alterado. Frecuencia de deposición normal y diuresis.

Patrón 4: Actividad / Ejercicio

• Refiere gustarle dar paseos con su pareja cuando se encuentra con buen estado anímico.
• No tiene hobbies prefiere permanecer en casa viendo una serie en televisión.
• Las constantes en el ingreso están dentro del rango de normalidad.
• Índice de Barthel: 100- Independiente para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD)

Patrón 5: Sueño / descanso

• Problemas psicológicos, con despertares nocturnos, somnolencia diurna, insomnio de conciliación, mantenimiento y despertares precoces

Patrón 6: Cognitivo / perceptivo

• Se encuentra con orientación alopsíquica como con orientación autopsíquica.
• Reactividad emocional conservada elaborando un discurso estructurado y coherente.
• Se observa con dificultad para ser capaz de resolver problemas o tener un funcionamiento lógico además de latencia de respuesta y problemas para procesar-responder a preguntas.
• Se objetiva pérdida de memoria a largo plazo.

Patrón 7: Autopercepción/autoconcepto

• Refiere tener el ánimo muy bajo, con ganas de morir en muchas ocasiones. Se realiza la Escala MINI (detección del riesgo suicida) cuyo resultado es Riesgo alto.
• Se describe como una persona introvertida, sin darle la importancia a la salud y se ha dejado llevar por las indicaciones u órdenes de su familia evitando conflictos con ellos y vivir de forma tranquila.
• Expresión facial de tristeza, habla en tono bajo y ritmo lento.

Patrón 8: Rol / relaciones

• Refiere apoyarse en su familia, principalmente en su hija mayor ya que no tiene grupo de amigos.
• Relación complicada con su madre de 93 años que reconoce a esta como autoritaria y que nunca ha dejado tomar sus propias decisiones.
• Ha trabajado durante años en una frutería propia, pero desde el 2017 presenta pérdida de iniciativa para realizar actividades por lo que vende el establecimiento y actualmente se encuentra en desempleo laboral.

Patrón 9: Sexualidad / reproducción

• Tiene dos hijas de 28 y 20 años.
• Se instauró la menopausia hace unos 10 años

Patrón 10: Adaptación/tolerancia al estrés

• Sobrecarga con las tareas propias de su domicilio más las del domicilio de su madre.
• Abandono de actividades cuando conllevan un aumento de estrés que sufre con nerviosismo, ansiedad con sintomatología de falta de aire y mareo.

Patrón 11: Valores / creencias

• Creencias religiosas profundas católicas.
• No objetivos ni metas actuales ni que recuerde pasadas.

Tras la valoración de Enfermería, se ha realizado el siguiente plan de cuidados de Enfermería específico:

DIAGNÓSTICO: [00046] Deterioro de la integridad cutánea

DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

NECESIDAD: 8 Higiene/piel

PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico

Deterioro de la integridad cutánea R/C automutilación M/P interrupción de la superficie de la piel

NOC: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Indicador: 110113 Integridad de la piel

Valoración en Escala 01 moderadamente comprometido

NIC: [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico

• Actividades:
  • Aplicar un desbridante tópico en la zona afectada si fuese necesario
  • Registrar el grado de afectación de la piel
  • Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la piel.
  • Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno.

DIAGNÓSTICO: [00251] Control emocional inestable

DEFINICIÓN: Impulso incontrolable de expresión emocional exagerada e involuntaria.

NECESIDAD: 9 Evitar peligros y seguridad

PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo

Control emocional inestable R/C conocimiento inadecuado sobre el control de síntomas M/P expresión de emociones incongruentes al factor desencadenante.

NOC: 1204 Equilibrio emocional

• Indicador: Muestra control de impulsos
• Valoración en Escala 13 Raramente demostrable

NIC: 8340: Fomentar la resiliencia

• Actividades:
• Facilitar la comunicación familiar
• Fomentar conductas positivas de búsqueda de salud.
• Ayudar a la familia a proporcionar un clima que favorezca el aprendizaje
• Fomentar la cohesión familiar

DIAGNÓSTICO: [00177] Estrés por sobrecarga

DEFINICIÓN: Excesiva cantidad y tipo de demandas que requieren acción.

NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad

PATRÓN: 10 Afrontamiento-tolerancia del estrés

Estrés por sobrecarga R/C factores estresantes repetidos M/P expresa sentirse presionada y dificultad en la toma de decisiones.

NOC: 1302 Afrontamiento de problemas.

• Indicador: 130207 modifica el estilo de vida
• Escala 13, Raramente demostrado

NIC: 4354 Manejo de la conducta: autolesión

• Actividades:
• Determinar el motivo, la razón o la dinámica subyacente de los comportamientos.
• Explicar y reforzar las conductas efectivas para enfrentar la situación y expresar adecuadamente los sentimientos.
• Desarrollar expectativas y consecuencias conductuales apropiadas basadas en el nivel de funcionamiento cognitivo y capacidad de autocontrol del paciente.
• Anticipar situaciones desencadenantes que puedan provocar autolesiones e intervenir para prevenirlas.
• Proporcionar una observación cercana e individualizada del paciente para preservar su seguridad, cuando sea necesario.

Conclusión

La paciente continúa ingresada en la Unidad de hospitalización de adultos de psiquiatría donde se está ejecutando el plan de cuidados expuesto anteriormente.

Además, se ha realizado por parte del equipo interdisciplinar una intervención familiar y tiene permitidos permisos de salida terapéuticos en el domicilio los fines de semana para comprobar su buena adaptación al domicilio y llevar a cabo un alta progresiva.

Bibliografía

1. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). 5th. Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014.
2. Quiroga Romero E, Erasti Pérez JM. Tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos de personalidad. Psicothema. 2001; 13 (3): 393-406.
3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: Elsevier; junio de 2019.
4. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería. NOC. 6ª edición. Madrid: Elsevier; 2018.
5. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de Enfermería. NIC. 7ª edición. Madrid: Elsevier; 2018.