Por leve que parezca, todo puede ser grave en Urgencias

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 5–Mayo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº5: 213

Autor principal (primer firmante): Morales Franco Belén

Fecha recepción: 6 de mayo, 2023

Fecha aceptación: 17 de mayo, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(5) 213

Autores

1. Morales Franco, Belén
2. Galano Quiala, Marilee
3. Hernández Abellón, Susana
4. Lucas Aroca, Daniel

Nombre del Hospital

Servicio de Urgencias del Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, Cieza (Murcia).

Historia clínica-antecedentes personales

Paciente varón, de 12 años, sin alergias a fármacos conocidas, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, sin antecedentes reumatológicos familiares, sin tratamiento crónico, sin ingresos previos, vacunas sistemáticas regladas.

Acude a urgencias por leve dolor que localiza en dorso de mano izquierda a nivel de 4º metacarpiano (MTC) de casi un mes de evolución, sin antecedente de trauma y fiebre que cede con tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

Exploración física

Temperatura ótica: 36.3ºC.

Frecuencia cardiaca (FC): 105 lpm (latidos por minuto). Frecuencia respiratoria (FR): 25 rpm (respiraciones por minuto). Saturación de oxígeno: 94% con aire ambiente.

Peso: 44.5 kg. Buen estado general. Escala Triángulo de Evaluación: Estable. Coloración: Normal. Nutrición e hidratación: Adecuadas.

Cráneo: Cráneo normoconfigurado.

Respiración: Buena ventilación bilateral. Corazón: Rítmica/ No soplos.

Abdomen: Blando, no masas ni megalias.

Neurológico: Consciente y conectado, no signos de focalidad neurológica.

ORL: Normal.

Locomotor: Tumefacción dorso mano izquierda, a nivel 4º metacarpiano, leve aumento temperatura, el rango de movimiento de la mano doloroso y la sensibilidad aumentada a la palpación superficial. No signos de flogosis. No exantemas ni petequias. No puerta de entrada cutánea. No edemas periféricos.

Pruebas complementarias

Analítica: Los parámetros analíticos inflamatorios mostraron un recuento de leucocitos de 13.600/μL, con neutrofilia de 8.900, proteína C reactiva de 4.30 mg/dL y una velocidad de eritrosedimentación de 29 mm/h (Tabla 1).

Radiografía simple mano izquierda: lesión (muy dudosa) en cabeza de 4º metacarpiano (Figura 1).

Ecografía de partes blandas centradas en el dorso de la mano izquierda: proceso inflamatorio-infeccioso del metacarpiano del 4º dedo, con cambios inflamatorios de partes blandas en el dorso de la mano y área hipoecogénica en comunicación con la articulación secundaria probablemente a derrame. (Figura 2)

RM mano izquierda: Hallazgos compatibles con osteomielitis subaguda con absceso de Brodie subfisiario en diáfisis distal del 4º metacarpiano que condiciona disrupción de la cortical con extensión a partes blandas de la musculatura adyacente interósea entre el 3º y 4º metacarpiano, así como a la articulación metacarpiano y a las partes blandas adyacentes de la dorsal. (Figura 3)

Diagnóstico diferencial en Urgencias

Es importante realizar una biopsia ósea para el diagnóstico diferencial de patologías tumorales.

Evolución

Ingresó a cargo de Infecciosas y Traumatología Pediátricas en hospital de referencia, cursando biopsia y cultivo de la lesión, con tratamiento analgésico.

A las 24 h se recibió resultado de cultivo (+) de tejido óseo para Staphylococcus aureus e informe anatomopatológico de biopsia compatible con osteomielitis, sin evidencias de neoplasia. (Tabla 3)

Se procedió a aseo quirúrgico (bajo anestesia general incisión dorsal sobre 4º y 5º metacarpianos, disección hasta zona de cabeza de 4º metacarpiano, lavado exhaustivo de la zona con retirada de todos los tejidos visualmente infectados, cierre por planos y colocación de férula antebraquiopalmar), sin incidencias intraoperatorias.

Tratamiento postoperatorio

Reposo, movilizar dedos, frío local 3-4 veces al día los primeros 3-4 días, Ibuprofeno cada 8 horas los primeros 4-5 días si dolor, antibioterapia (cefazolina inicial, posterior cloxacilina + clindamicina) 19 días (14 tras drenaje).

Sin complicaciones hasta el alta hospitalaria.

Valorado conjuntamente por Infecciosos de Pediatría y Traumatología, dada la buena evolución clínica, se consensuó actitud expectante quirúrgica y continuar con antibioterapia (cloxacilina y clindamicina), manteniendo ingreso para tratamiento iv.

Analítica de control antes de alta: PCR negativa y hemograma normal, VSG en descenso (Tabla 2).

Se da alta con antibioterapia oral con cefadroxilo cápsulas de 500 mg, 1 gramo cada 8 horas (2 cápsulas), hasta revisión conjunta en consulta de trauma e infecto pediátrica.

Rx tras alta: normal. (Figura 4)

Ecografía de partes blandas tras alta, 2 meses después del inicio de clínica: Mejoría de los cambios inflamatorios en las partes blandas de la cara dorsal de la mano, con persistencia de área hipoecogénica irregular con extensión a planos profundos y vascularizada al flujo doppler.

Asocia focos ecogénicos en su interior, y algún tracto lineal de líquido, aunque ya no se logran definir claramente colecciones, por lo que el área descrita impresiona de carácter postquirúrgico vs flemonoso.

Se ha resuelto el leve engrosamiento del tendón extensor del 4º dedo, en relación con tenosinovitis de origen reactivo presente en previo. Se identifica foco de disrupción cortical en la cabeza del 4º metacarpiano, ya presente en resonancia magnética previa en previos. (Figura 5)

Diagnóstico final

Osteomielitis subaguda hematógena de cabeza de 4º metacarpiano izquierdo

Discusión

La osteomielitis subaguda es una infección hematógena del hueso definida como una forma de osteomielitis no supurativa esclerosante que habitualmente pasa desapercibida en estadios precoces por culpa de su clínica insidiosa de dolor acompañado de buen estado del paciente.

Consiste en un proceso infeccioso e inflamatorio del hueso, donde se puede afectar corteza, periostio y porción medular.

Es una enfermedad heterogénea en su fisiopatología, presentación clínica y tratamiento, puede extenderse por contigüidad, por vía hematógena o por inoculación directa, como resultado de traumatismo o cirugía.

El absceso de Brodie de nuestro caso es un tipo de osteomielitis subaguda o crónica producida habitualmente por S. aureus, donde el síntoma principal es el dolor que puede preceder meses al diagnóstico.

Por ello, la osteomielitis es una enfermedad con una alta tasa de secuelas, en especial en países de bajos recursos económicos, porque el paciente puede llegar a desarrollar una enfermedad avanzada, crónica y asociada a complicaciones clínicas importantes y en algunos casos tener una evolución fatal hasta llegar al éxitus.

En conclusión, en los Servicios de Urgencias es fundamental que la conozcamos y la tengamos en cuenta en el diagnóstico diferencial de dolores articulares, con o sin otros síntomas acompañantes, en pacientes con factores de riesgo o totalmente sanos.

Anexos – Por leve que parezca, todo puede ser grave en Urgencias.pdf

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