Caso clínico de Enfermería. Proceso de Atención de Enfermería. Servicio de Medicina Interna

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 10–Octubre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº10: 225

Autor principal (primer firmante): Elena Bria Bria

Fecha recepción: 16 de Octubre, 2021

Fecha aceptación: 27 de Octubre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(10) 225

Categoría profesional: Enfermero/a

Autores: Elena Bria Bria, Isabel Yáñez Ibáñez, Jesús Alberca Martín Blas, Laura Torres Alonso, Natalia Serrano Sánchez, Valentina Yusind Alayón Azuaje

Resumen

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se basa en el empleo del método científico en la práctica asistencial de la Enfermería, con el fin de poder ofrecer a cada paciente los cuidados individualizados que necesite de forma lógica, ordenada y sistematizada. Además, se caracteriza por tratar con actividades y objetivos evaluables, sostener una investigación continua sobre los cuidados y perfeccionar una base de conocimientos propia de la Enfermería.

Sus etapas son las siguientes: valoración, diagnóstico de Enfermería, planificación, ejecución o intervención y por último, evaluación.

La finalidad de este trabajo es desarrollar un PAE con un paciente concreto hospitalizado en el servicio de Medicina Interna del Hospital de Guadalajara, en al año 2021.

Palabras clave

Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Enfermería, cuidados, paciente.

Valoración de la persona. (1ª etapa del PAE)

DATOS GENERALES:

• Nombre: X.
• Edad: 84 años.
• Nº de hijos: 3
• Población de residencia: Guadalajara.
• Persona de referencia: su mujer. Convive con ella.
• Servicio de procedencia: UCI.
• Motivo de consulta: paciente que presenta varios días de fiebre de 38º con escalofríos. Sin signos de resfriado, síntomas a nivel respiratorio, gastrointestinal ni genitourinario.
• Diagnóstico médico: endocarditis infecciosa.
• Acompañante: su mujer.
• Antecedentes patológicos de interés: neumonitis por Amiodarona, estenosis aórtica severa (implante de TAVI ((Implante valvular aórtico transcatéter) 2018), bloqueo A-V completo (implante de MCP (Marcapasos)), ACxFA (fibrilación auricular) con afectación HD en post-op TAVI y MCP, derrame pericárdico, placas arterioscleróticas ulceradas y complicadas con trombo móvil en arco distal y descendente proximal, insuficiencia renal moderada y HTA.
• Antecedentes familiares de interés: escritos en el árbol genealógico.
• Fecha de ingreso en el hospital: 29/01/2021 (UCI) 02/02/2021 (hospitalización). Hora: 12:30 h.
• Fecha de la valoración: 02/02/2021 Hora: 12:40 h.
• Fuente de obtención de datos: el propio paciente y su mujer.
• Alergias: Amiodarona.
• Grupo sanguíneo y Rh: O+

Medicación previa/habitual

• Dosis
• Última dosis 
• Frecuencia

Ver: Anexos – Caso clínico de Enfermería. Proceso de Atención de Enfermería, Servicio de Medicina Interna, al final del artículo

Árbol genealógico y EXPLORACIÓN FÍSICA:

Ver: Anexos – Caso clínico de Enfermería. Proceso de Atención de Enfermería, Servicio de Medicina Interna, al final del artículo

1. Respiratorio/circulatorio

Paciente eupneico sin tos ni expectoraciones, con presencia de pulsos periféricos radiales fuertes. SatO₂: 98%. Ruidos respiratorios normales. Tolera decúbito.

2. Piel

Piel correctamente hidratada y uniforme. Sin presencia de lesiones. El paciente expresa que mantiene una hidratación más estricta en las extremidades inferiores (EEII) debido a los edemas que presenta. Presencia de varias cicatrices en el tórax debido a operaciones anteriores. Presencia de vía endovenosa periférica en el plexo izquierdo del miembro superior izquierdo (MSI). Calibre: 20.

Sin presencia de prurito, sudoración, alteración en las uñas ni alteraciones en la distribución del pelo corporal.

3. Musculoesquelético

Marcha estable y sin necesidad de ningún dispositivo de ayuda. Autónomo. Diestro. Amplitud de movimiento completa. Disminución de fuerza / resistencia debido a la edad.

4. Neurológico

Paciente consciente y orientado en espacio, lugar y persona.

Buen mantenimiento del equilibrio y correcta coordinación de movimientos y deambulación. Sin alteraciones del oído ni de vista.

EVA: 0.

5. Digestivo

• Correcto estado de la boca, lengua y encías. Uso de dentadura postiza.
• Reflejo de deglución presente y correcta digestión. Abdomen blando y depresible.
• Buen control del esfínter anal. Deposiciones generalmente blandas, pero precisa ayuda de Lactulosa.

6. Genito-urinario

Buen control de la micción, sin dificultades y sin presencia de globo vesical.

Micciones escasas. Precisa control de diuresis y de balance hídrico cada 24h. Necesidad de diuréticos.

Valoración de las necesidades

1. Respirar normalmente

Autónomo en esta necesidad. El paciente habitualmente respira por la nariz y sin dificultades. No es fumador, ni ex-fumador ni convive con personas fumadoras.

2. Comer y beber adecuadamente

Autónomo en esta necesidad. No presenta dificultad para masticar, tragar ni beber.

Habitualmente come en casa acompañado de su mujer. Debido a la cardiopatía que presenta, la insuficiencia renal la HTA, precisa una dieta hiposódica y baja en grasas. Por indicación médica debe limitar el consumo de ingesta hídrica a 1 litro / 24h a pesar de que muchas veces quisiera beber más agua.

Paciente buen cumplidor respecto el tipo de dieta y el volumen de ingesta hídrica. No es alérgico a ningún alimento, pero no le gusta el pescado.

3. Eliminar por todas las vías corporales

• Autónomo en esta necesidad.
• Paciente con oliguria debido a la insuficiencia renal y la cardiopatía que presenta, aunque toma diuréticos. Orina colúrica.
• Hace deposiciones una vez al día, pero con la ayuda de laxantes (Lactulosa).

4. Moverse y mantener buena postura

Autónomo en esta necesidad. No presenta dificultades para realizar las actividades de la vida diaria (AVDs) ni necesita ayuda para moverse. Le gusta mucho pasear, aunque a veces le cuesta debido a los edemas de las piernas y la cardiopatía que presenta. Cuando está en casa pasea durante las mañanas o las tardes con su mujer y con sus dos perros pequeños. Además, muchas de las veces que tiene que hacer compras, también va caminando.

En el hospital tiene permiso para bajar a los jardines con su mujer. Ambos bajan cada día y caminan un rato.

5. Dormir y descansar

Autónomo en esta necesidad.

Duerme aproximadamente 7 horas nocturnas al día. No tiene dificultades para conciliar el sueño y normalmente presenta sueño reparador. No se encuentra cansado cuando se levanta ni necesita recursos para inducir el sueño.

6. Vestirse y desvestirse

Autónomo en esta necesidad.

La ropa que utiliza habitualmente le es cómoda, pero a veces no le entran los zapatos debido a los edemas.

7. Mantener la Tª corporal dentro de los límites normales

• Autónomo en esta necesidad.
• Tolera mejor el frío que el calor, pero no es sensible a los cambios de temperatura. Su domicilio está condicionado tanto para el frío como el calor.
• Comprueba la Tª corporal cuando tiene sensación de fiebre y si la tiene, se toma un paracetamol o va al CAP o urgencias hospitalarias.

8. Mantener la higiene e integridad de la piel

Autónomo en esta necesidad.

Normalmente se ducha cada día o cada dos días y preferiblemente por la mañana. Le da bastante importancia a la higiene. Mantiene una correcta higiene bucal.

9. Evitar peligros ambientales y lesionar otras personas

• Autónomo en esta necesidad.
• Paciente correctamente vacunado y que asiste a todas sus revisiones periódicas. Se preocupa bastante por su salud y sigue el tratamiento prescrito.
• No realiza ninguna actividad de riesgo y no toma medicación, alcohol u otras drogas para sentirse mejor o relajarse.
• Ha vivido pérdidas y cambios en su salud relacionadas con las patologías que presenta, pero las afronta de una manera muy positiva siempre intentando disfrutar de lo que tiene. Expresa que dejando de lado sus problemas de salud, es feliz. Se preocupa por la salud de su mujer, pero ambos intentan cuidarse de la mejor manera posible.
• Los dos viven en una casa de planta baja que está adaptada según sus necesidades. En el lavabo disponen de plato de ducha.

10. Comunicarse

Se comunica satisfactoriamente con las personas de su entorno y se considera extrovertido. Las personas más significativas para él son su familia, con la que tiene muy buena relación. No le cuesta pedir ayuda cuando la necesita, pero le gusta ser lo más autónomo posible.

11. Vivir de acuerdo con sus creencias y valores

No expresa sentimientos religiosos o filosóficos. Para él lo más importante es su familia, la cual es su principal apoyo para afrontar su situación actual y su día a día.

12. Realizarse

Hace 21 años que está jubilado. Cuando era joven era mecánico y portero de una discoteca. Con los años terminó sólo siendo mecánico hasta que se jubiló.

Tiene buena capacidad para tomar decisiones.

13. Participar en actividades recreativas

El paciente expresa que nunca se aburre. A él y a su mujer le gustan mucho jugar a juegos de mesa, pasear con sus dos perros, cuidar de sus nietos y viajar siempre que pueden. Ahora como están en el hospital no pueden estar tanto tiempo con los nietos ni con los perros. Uno de sus hijos siempre va a su casa a darles de comer y cuidarlos.

14. Aprender

No presenta dificultades para el aprendizaje y está bien informado respecto a su estado de salud. Cuando era joven realizó los estudios básicos de la época y luego hizo varios cursos de mecánica.

Sus formas habituales de adquirir conocimiento son leyendo el diario cada día, viendo la televisión y escuchando la radio.

Otros datos relevantes / Valoración del cuidador y la familia

Análisis de los datos. (2ª etapa del PAE)

Necesidades no satisfechas / manifestaciones de dependencia

• Comer y beber adecuadamente: Por indicación médica debe limitar el consumo de ingesta hídrica en 1 litro / 24 h a pesar de que muchas veces quisiera beber más. (A.D: fuerza física).
• Eliminar por todas las vías corporales: oliguria debido a insuficiencia renal y cardiopatía. (A.D: fuerza física).
• Vestirse y desvestirse: a veces le cuesta ponerse sus zapatos porque cuando tiene los pies muy edematosos no le entran bien. (A.D: fuerza física).
• Moverse y mantener buena postura: A veces tiene más dificultades para pasear debido a los edemas de las piernas y la cardiopatía que presenta. (A.D: fuerza física).

Interrelación de los datos

Hombre de 84 años que vive en Guadalajara y acude el día 01/29/20 con su mujer a UCIAS tras presentar varios días de fiebre de 38ºC con escalofríos, sin signos de resfriado, síntomas a nivel respiratorio, gastrointestinal ni genitourinario, y se le diagnostica endocarditis infecciosa. Consciente y orientado en espacio, lugar y persona.

Es portador de un TAVI y un MCP. Con antecedentes patológicos de neumonitis por Amiodarona, estenosis aórtica severa, bloqueo A-V completo, ACxFA, derrame pericárdico, placas arterioscleróticas ulceradas y complicadas con trombo móvil en arco distal y descendente proximal, insuficiencia renal moderada y HTA. Alérgico a la Amiodarona.

Portador de vía endovenosa periférica el plexo izquierdo del MSI. Calibre 20.

Precisa control de diuresis y de balance hídrico cada 24 h y una ingesta hídrica de 1 litro / 24 h debido a insuficiencia renal y cardiopatía. Necesidades no satisfechas: comer y beber adecuadamente, eliminar por todas las vías corporales, vestirse y desvestirse y moverse y mantener buena postura.

Formulación de problemas

1. Diagnósticos de independencia

Disposición para mejorar la nutrición. (A.D: conocimiento).

Exceso de volumen de líquidos r / a mecanismos de regulación comprometidos m / p oliguria y edemas en las extremidades inferiores (EEII). (A.D: fuerza física).

Riesgo de intolerancia a la actividad s / a problemas circulatorios. (A.D: fuerza física).

2. Diagnósticos de autonomía

Paciente autónomo en todas las necesidades.

3. Problemas de colaboración

• CR: fiebre, escalofríos s / a endocarditis infecciosa.
• CP: flebitis, dolor, hematoma, extravasación, inflamación s / a vía periférica.
• CR: edemas, oliguria, fatiga y debilidad s / a insuficiencia renal.
• CR: fatiga y dificultad al realizar actividad física s / a estenosis aórtica severa.
• CP: dolor en el pecho, palpitaciones, sensación de mareo s / a estenosis aórtica severa.
• CP: dolor en el pecho, mareo, sensación de desmayo, cansancio y palpitaciones cardíacas s / a bloqueo A-V completo.
• CP: hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardíaca, taquipnea, dolor y presión en el pecho, mareos o vértigo s / a ACxFA.
• CP: disnea, ortopnea, dolor en el pecho, inflamación torácica s / a derrame pericárdico.
• CP: fiebre, infección, dolor torácico, disnea s / a placas arterioscleróticas ulceradas y complicadas con trombo móvil.
• CR: edemas, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal s / a hipertensión arterial (HTA).

Planificación

• DIAGNÓSTICO DE INDEPENDENCIA: Exceso de volumen de líquidos r / a mecanismos de regulación comprometidos m / p oliguria y edemas en las extremidades inferiores (EEII). (A.D: fuerza física). (1)
• RESULTADO NOC: Conducta de cumplimiento: dieta prescrita. (2) ESCALA DE EVALUACIÓN: 1-5
• INDICADORES DE RESULTADO: nunca – raramente – a veces – frecuentemente – siempre demostrado.

Ver: Anexos – Caso clínico de Enfermería. Proceso de Atención de Enfermería, Servicio de Medicina Interna, al final del artículo

INTERVENCIÓN NIC: Exceso de volumen de líquidos. (3)

Planificación

DIAGNÓSTICO DE INDEPENDENCIA: Disposición para mejorar la nutrición. (A.D: conocimiento). (1) RESULTADO NOC: Conocimiento: control de la enfermedad cardíaca. (2)

ESCALA DE EVALUACIÓN: 1-5

INDICADORES DE RESULTADO: ningún conocimiento – conocimiento escaso – conocimiento moderado – conocimiento sustancial – conocimiento extenso

INTERVENCIÓN NIC: Disposición para mejorar los conocimientos. (3)

Planificación

• DIAGNÓSTICO DE INDEPENDENCIA: riesgo de intolerancia a la actividad s / a problemas circulatorios. (A.D: fuerza física). (1) RESULTADO NOC: Conducta de cumplimiento: actividad prescrita. (2)
• ESCALA DE EVALUACIÓN: 1-5
• INDICADORES DE RESULTADO: nunca – raramente – a veces – frecuentemente – siempre demostrado
• INTERVENCIÓN NIC: riesgo de intolerancia a la actividad física. (3)

Planificación (3ª etapa del PAE)

Planificación medicación

MEDICACIÓN NO ADMINISTRADA POR: Vómitos (V) Rechazo (R) Pruebas Complementarias (PC) Intervención (IQ) Stop (S) IV (Intravenosa)

Ver: Anexos – Caso clínico de Enfermería. Proceso de Atención de Enfermería, Servicio de Medicina Interna, al final del artículo

Hoja de alta

Datos del usuario:

• Nombre y apellidos: X
• Fecha de nacimiento: 99/99/9999
• Dirección: — Teléfono —
• Diagnóstico médico: endocarditis infecciosa.
• Fecha de ingreso: 02/02/2021. Fecha de alta: 08/03/2021

Resumen (situación de la persona al alta)

Hombre de 84 años de edad que, acompañado por su mujer, acude a UCIAS por síndrome febril de varios días de evolución (38-38’5ºC) con escalofríos, sin signos de resfriado, síntomas a nivel respiratorio, gastrointestinal ni genitourinario. Se le explora, se realiza una radiografía de tórax y una analítica. Dados sus antecedentes cariológicos y comorbilidades, el paciente ingresa en UCI para realizarle un Ecocardiograma transesofágico que evidencia endocarditis infecciosa.

Ingresa en UCI estable hemodinámicamente, febril, se realizan 3 hemocultivos seriados, se inicia Ceftriaxona y Vancomicina de forma empírica en espera de los cultivos.

Permanece en UCI hemodinámicamente estable, afebril, con tendencias de balances positivos y edemas en extremidades inferiores (EEII) por que se inicia tratamiento diurético. De momento los hemocultivos son negativos. Se vuelve a realizar una analítica y dada la estabilidad, se decide alta a planta para continuar con el tratamiento.

Los antecedentes patológicos que presenta son: neumonitis por Amiodarona, estenosis aórtica severa (implante de TAVI Set. 2018), bloqueo AV (aurículo-ventricular) completo (implante de MCP), ACxFA con afectación HD en post-op TAVI y marcapasos, derrame pericárdico, placas arterioscleróticas ulceradas y complicadas con trombo móvil en arco distal y descendente proximal, insuficiencia renal moderada y HTA.

Alérgico a la Amiodarona.

En planta de cardiología se mantiene afebril y asintomático cardiovascular. El 02/13/21 se repite ecocardiograma transesofágico el que evidencia mejoría respecto al estudio previo. Al tratarse de un paciente con endocarditis con cultivos negativos, debe completar al menos 3 semanas más de tratamiento antibiótico. Se realizan 2 semanas con Vancomicina + Ceftriaxona, 1 semana con Vancomicina, y el 21/02 se inicia tratamiento con Linezolid oral durante 2 semanas más. Se realiza analítica de control que confirma plaquetopenia, por tanto, se decide cambiar Linezolid para Vancomicina y sueroterapia. Permanece ingresado hasta el 08/03 para completar tratamiento antibiótico; actualmente sin signos de sepsis ni fallos.

Habiendo completado 5 semanas de tratamiento antibiótico, con discreta elevación de creatinina y edemas en extremidades inferiores (EEII), se le entrega el alta hospitalaria acompañado por su mujer con la que convive día a día. Continuará con control de forma ambulatoria y con control por su cardiólogo el 14/03 a las 15: 00 h.

Tratamiento habitual:

• AAS 100 mg 1-0-0
• Furosemida 40 mg 1-1-0
• Emconcor 2.5 mg 1/2-0-1/2
• Atorvastatina 40 mg 0-0-1
• Tambulosina 0.4 mg 1-0-0
• Prednisona 5 mg 1-0-0
• Alopurinol 100 mg 1-0-0
• Pantoprazol 20 mg 1-0-0

Actualmente precisa una dieta hiposódica y baja en grasas, limitar el consumo de ingesta hídrica a 1 litro / 24, control de los edemas y actividad física teniendo en cuenta signos de alarma.

Conclusiones

Durante este trabajo se han podido desarrollar cada una de las etapas de un Proceso de Atención de Enfermería en un paciente hospitalizado en el servicio de Medicina Interna del Hospital de Guadalajara en el año 2021, desde la primera valoración y contacto con el paciente hasta su alta hospitalaria. Con el objetivo de demostrar la importancia de seguir la estructura de un PAE para que, entre otras cosas, el personal de Enfermería pueda ofrecer a cada persona unos cuidados individuales de forma clara, ordenada y basados en el método científico.  

Anexos – Caso clínico de Enfermería. Proceso de Atención de Enfermería, Servicio de Medicina Interna.pdf

 Bibliografía

1. Herdman T, Kamitsuru S. Nanda Internacional. Diagnósticos Enfermeros. 12a ed. Barcelona, España: Elsevier; 483 p.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 12a ed. Barcelona, España: Elsevier; 736 p.
3. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 12a ed. Barcelona, España: Elsevier; 634 p.
4. Vademecum [Internet]. Madrid; Disponible a: https://www.vademecum.es/ Junto con la Historia Clínica del Paciente.

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