Caso clínico. Proceso de Atención Enfermería. Atención Primaria

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 10–Octubre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº10: 231

Autor principal (primer firmante): Jesús Alberca Martín Blas

Fecha recepción: 17 de Octubre, 2021

Fecha aceptación: 28 de Octubre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(10) 231

Autores:

Jesús Alberca Martín Blas, Valentina Yusind Alayón Azuaje, Elena Bria Bria, Natalia Serrano Sánchez, Laura Torres Alonso, Isabel Yáñez Ibáñez

Resumen

Se realiza la valoración por patrones funcionales de salud de M. Gordon, de una mujer de 80 años que pertenece a una congregación religiosa, llega acompañada de otra persona, para consulta de demanda de Enfermería para que le realicen la cura de heridas en miembros inferiores debida a problemas vasculares. También se realizará programación de consultas sucesivas que incluye el proyecto de abordaje de cuidados a través de una segunda priorización de diagnósticos de Enfermería.

Fecha de primera consulta: 5 de julio de 2021.

Fuente de recogida de datos: Historia clínica y entrevista a la paciente.

Palabras clave: Valoración, Patrones Funcionales, ulcera vascular, cuidado de heridas vasculares.

Patrones funcionales de salud de M. Gordon

1. PATRÓN PERCEPCIÓN. MANEJO DE LA SALUD

Historia.

Patologías actuales:

• Osteoporosis.
• Osteoartrosis.
• Insuficiencia cardiaca. Elongación aórtica.
• Insuficiencia venosa periférica.
• Flebitis y tromboflebitis en MI izquierdo.
• Hipotiroidismo adquirido.

No presenta hipertensión arterial (HTA). No tiene alergias a medicamentos. No tiene hábitos tóxicos. No se ha vacunado de la gripe, por decisión propia. Acude a su centro de salud a renovar la medicación. Su última visita hospitalaria fue hace un año por una fractura subcapital de cadera izquierda.

Conoce toda la medicación prescrita y para qué sirve, y se la administra ella misma. No toma la medicación relacionada con la insuficiencia cardiaca por decisión propia ya que no le sienta bien.

En el año 2016 fue atendida por Enfermería para cura de úlcera vascular superficial. Sin antecedentes familiares significativos.

Verbaliza que su salud no ha sido buena desde que nació, y refiere que los principales problemas han sido los relacionados con la circulación sanguínea, el edema y eritema de los miembros inferiores.

Los tratamientos farmacológicos actuales son:

Examen.

Su aspecto general es bueno y está aseada. Durante la entrevista permanece sentada, con actitud colaboradora.

Este patrón se ve alterado ya que la paciente considera que su salud no es buena y por falta de adhesión a uno de los tratamientos farmacológicos.

Ya que existen factores de riesgo, como la edad y el uso de diuréticos, se le realiza la escala de riesgo de caídas (J.H. Downton) obteniendo una puntuación de 3, por tanto, existe riesgo de caídas.

2. PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO

Historia.

Hace 3 comidas diarias (Desayuno, comida y cena). Desayuna a las 8 de la mañana, la comida a las 13 h y la cena a las 21 h.

Bebe entre 1,5 y 2 litros de líquido al día.

Consume todo tipo de alimentos y refiere tomar más pescado que carne. Todas las noches come verduras. Come sin ayuda.

No tiene alergias alimentarias. Examen.

Piel hidratada, buen color y temperatura.

Si presenta 2 úlceras de etiología venosa en tercio inferior antero-lateral de miembro inferior izquierdo, sin signos de infección. Los tamaños de las úlceras son de 3 x 5 cm y de 2 x 4 cm. La más grande presenta tejido de granulación cerca de los bordes, sin embargo, la más pequeña presenta fibrina en el lecho. La piel peri-lesional está integra. Presenta también piel escamosa en tercio anterior de miembro inferior derecho, resto de antiguas úlceras que ya han remitido. Edema en miembros inferiores y eritema en las zonas peri-lesional. Porta medias compresibles hasta la rodilla.

Temperatura axilar: 35,9º C.

Peso 80 kg. Desde la última revisión de Enfermería, hace un año, ha aumentado en 5 kg su peso. Talla: 1,51 m. Índice de masa corporal (IMC): 35,08 (obesidad).

Mucosa oral, buen color e hidratación. Prótesis dental removible en ambas arcadas. 18 puntos ESCALA DE NORTON, indica que existe riesgo mínimo de UPP.

Patrón alterado por índice de masa corporal (IMC) superior a 30 y por deterioro de la integridad cutánea.

3. PATRÓN ELIMINACIÓN

Historia.

Patrón de defecación habitual es de una vez al día. No usa laxantes. Continente. Refiere haber tenido un episodio de estreñimiento tras la intervención de prótesis de cadera.

Realiza entre 6 y 8 micciones diarias. No tiene incontinencia urinaria. Por tanto vías de eliminación fisiológicas.

Examen.

No presenta sudoración excesiva.

El color de la orina es claro. Heces consistencia normal. (Según manifiesta en la entrevista) Patrón funcional.

4. PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO

Historia.

Camina todos los días, por la mañana y por la tarde, unos 5 minutos cada vez, con ayuda de andador. Desde las 9 h hasta las 13 h está en la cocina, de pie preparando las comidas, deambula apoyándose en los muebles. Por el resto de la casa deambula con el andador y con ayuda de otra persona, sobre todo para salvar escalones. Necesita supervisión para acostarse. No realiza actividades de mantenimiento en el hogar (convento), le ayuda sus compañeras. La única tarea que realiza es cocinar y desde las 16 horas hasta la cena se dedica a labores administrativas, sentada en un despacho. El tiempo libre lo dedica a meditación.

Examen

La paciente es dependiente en varias las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Índice de Barthel 60 puntos lo que indica dependencia leve. También se estudia con la escala de Lawton Brody de actividades intermedias de la vida diaria (AIVD), dando un valor de 6 puntos, que indica dependencia ligera. Deambula despacio con el andador, poca amplitud de movimientos de miembros inferiores y con dificultad para salvar los escalones. Ligero edema en miembros inferiores en la zona maleolar, flacidez en músculos de ambos muslos. En miembros superiores tono muscular normal con limitaciones en amplitud de movimientos.

Pulso: 76 latidos/minuto.

19 respiraciones/minuto. Eupneico. Tensión arterial (TA): 139/76 mm Hg.

Patrón alterado por la poca actividad física que realiza, el estilo de vida sedentaria, unido a las dificultades motoras por los edemas, dolor en miembros inferiores y en la zona donde se le intervino de la fractura de cadera.

5. PATRÓN SUEÑO-DESCANSO

Historia.

La paciente duerme alrededor de 6,5 horas al día, se acuesta cerca de las 23:00 h y se levanta todos los días a las 5:30 de la mañana. Aunque habitualmente no presenta insomnio, en ocasiones se despierta alrededor de las 3 AM, por dolor en miembros inferiores; esas noches no se vuelve a dormir. No duerme durante el día.

Patrón alterado porque María verbaliza sentirse cansada los días que despierta de madrugada por el dolor.

6. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL

Historia.

La paciente tiene hipermetropía, usa lentes para corregir la visión.

Ligera hipoacusia. No presenta alteraciones perceptivas de gusto, olfato o de sensibilidad táctil. No presenta problemas de memoria a corto y medio plazo.

Examen.

La paciente está en alerta, orientada en cuanto a espacio, tiempo y orientada en cuanto a las personas. Aunque verbaliza que tiene “dificultad para oír” escucha el tono normal de la conversación. Nivel de comprensión adecuado. Vocabulario correcto. Comprende todas las ideas y preguntas, sin lapsos de atención.

Se le realiza el cuestionario de Pfeiffer, sin errores, por tanto, un funcionamiento intelectual normal.

Después de la entrevista manifiesta dolor al levantarse de la silla. Patrón sin alteración.

7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO

Historia.

La persona verbaliza que se siente bien consigo misma, supera los problemas de salud con resignación. Siente que no puede realizar las mismas tareas de la casa que hace unos años, pero se adapta y hace lo que puede y es capaz, sintiéndose bien por ello.

Examen.

Mantiene contacto visual durante la entrevista. La voz es suave, con frases largas y coherentes y bien construidas. Atiende a todas las preguntas. Se muestra tranquila y mantiene una postura cómoda. Colabora en la exploración física y toma de constantes.

Patrón funcional.

8. PATRÓN ROL-RELACIONES

Historia.

La paciente pertenece a una orden religiosa católica de clausura, vive en un convento junto con otras 5 mujeres. Sólo sale del convento si es acompañada por otra persona, como norma interna. Las personas que viven con ella las identifica como su familia. Una de las compañeras se dedica exclusivamente a su cuidado, en las tareas que requiere de ayuda. En el grupo, ella es la que se encarga de la cocina y de los temas administrativos y de relaciones con otros grupos religiosos. Se mantienen unidas ayudándose unas a otras.

Patrón funcional.

9. PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

Historia.

Desde los 17 años ha pertenecido a la congregación religiosa. No ha tenido relaciones sexuales ni ha tenido interés ni preocupación al respecto.

Menarquia a los 13 años. Menopausia a los 48 años. Patrón no alterado.

10. PATRÓN ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

Historia.

Los últimos dos años ha tenido problemas de salud, los ha superado con ayuda de sus creencias y también con la ayuda de sus compañeras del convento, ya que, en conjunto, como un equipo, comparten y solucionan las adversidades entre todas.

Manifiesta adaptarse a las situaciones adversas con voluntad y esperanza de superarlas de manera individual y con ayuda de sus “hermanas”.

Patrón sin alteraciones.

11. PATRÓN CREENCIAS-VALORES

Historia.

La religión, el culto a Dios es lo más importante para su vida. Su vida, con sus alegrías y sus maldades las supera con ayuda de Dios. Incluso manifiesta que “el dolor es un regalo de Dios, una prueba para hacerme más fuerte y mejor persona”.

Los dolores en los miembros inferiores y su dificultad para deambular no le impiden acudir a los actos religiosos que realiza durante el día en compañía de sus hermanas.

Patrón no alterado.

Etiquetas diagnósticas para los patrones alterados

• GESTIÓN INEFICAZ DE LA SALUD
• RIESGO DE CAÍDAS
• DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL. OBESIDAD
• DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA. SEDENTARISMO
• DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

PLAN DE CUIDADOS Y ACTIVIDADES en la primera consulta. (5 julio 2021)

Deterioro de la integridad cutánea R/C insuficiencia venosa M/P ulceras en MMII.

Objetivo general: Cura de la herida.

Objetivos específicos: Disminución del tamaño de las heridas. Epitelización. Limpieza y control del exudado. Prevención de infección.

Actividades de Enfermería:

Anotar las características de cualquier drenaje producido. Anotar las características de la herida.

Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida. Limpiar la zona afectada con una solución salina a presión.

Realizar los cuidados de la herida para conseguir la eliminación de tejido desvitalizado. Desbridamiento enzimático sobre ulcera con fibrina y autolítico en herida con tejido de granulación.

Vendar de forma adecuada. En este caso se usan gasas cubriendo apósitos hidrocoloide (sólo sobre la herida) y medias compresibles que porta la paciente.

La zona perilesional se mantiene limpia e hidratada.

Debido a que la paciente no puede volver al centro de salud antes de 7 días, y es necesario cambiar los apósitos cada 2 días para el control del exudado, se le da las siguientes recomendaciones:

• Limpieza con suero fisiológico cada dos días y cambiar los apósitos.
• Hidratación piel alrededor de la lesión
• Aseo diario
• Evitar fuentes de calor directas.
• En reposo, elevar los MMII por encima de la cadera.
• Evitar bipedestación estática.
• Actividad física, paseos, acorde a su capacidad.

PLAN DE CUIDADOS Y ACTIVIDADES en la segunda visita. (12 de julio 2021)

Se continuará con el control y seguimiento de las úlceras vasculares.

Además, partiendo de la valoración y de los diagnósticos enfermeros basados en los patrones funcionales de salud alterados, se sumarán actividades de Enfermería, cuyo objetivo será corregir los factores de riesgo que contribuyan al retraso en la cura de las úlceras vasculares.

Esos factores de riesgo a corregir, acordando objetivos reales junto con la paciente, son:

• Obesidad mediante el control de la dieta.
• Sedentarismo: Aumentar actividad física.
• Gestión ineficaz de la salud: conseguir la adhesión a los tratamientos.

Conclusiones

La paciente acude al centro de Atención Primaria con el objetivo principal de curar las heridas vasculares de los miembros inferiores, pero tras la valoración integral en el servicio de Enfermería, la persona también presenta déficit en su autocuidado, manifestándolo en el rechazo a cumplir alguno de los tratamientos farmacológicos. También tiene déficit en el bienestar debido al dolor que le producen tanto las úlceras vasculares como las articulaciones de MMII, lo que conlleva a un déficit en la seguridad, por la inestabilidad en la ambulación.

Ella solo puede ir una vez a la semana al Centro de Salud, por lo que se planifica la próxima visita para el cuidado de las heridas en 7 días.

En la segunda consulta, además de los cuidados y seguimiento de las úlceras vasculares, se realizarán nuevas actividades enfermeras para corregir patrones de salud alterados que indirectamente aceleren la recuperación de la integridad cutánea.

Bibliografía

1. Herdman T, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2015- 2017 de la NANDA. Madrid. Elsevier; 2015.
2. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. 2020 [citado 15 agosto 2021]. Disponible en: https://www. nnnconsult.com/
3. Guimarães Barbosa J.A., Nogueira Campos L.M.. Directrices para el tratamiento de úlcera venosa. Enferm. glob. [Internet]. 2010 Oct [citado 2021 agosto 16]; (20). Disponible en: http://scielo.isciii.es/ scielo.php?script= sci_arttext&pid= S1695- 614120100 00300022&lng=es.
4. Vademecum.es. Vademecum.es. 2021. [citado 15 agosto 2021]. Disponible en: http://www. vademecum.es/

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