Caso clínico basado en un paciente con insuficiencia cardiaca

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 4–Abril 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº4: 112

Autor principal (primer firmante): Guillermo Morlans Arauzo

Fecha recepción: 29 de Marzo, 2022

Fecha aceptación: 26 de Abril, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(4) 112

Autores:

1. Guillermo Morlans Arauzo. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. María Pilar Morlans Arauzo. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Laura Muñoz Ranz. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Ángela Raga Wichi. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Cristina Sebastián Lascorz. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Lorena Zaborras Buil. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

Resumen

Se describe el caso clínico de un varón de 84 años con múltiples factores de riesgo cardiovasculares. Se utilizó el modelo de Victoria Henderson y la taxonomía NANDA, NIC y NOC para el planteamiento de un plan de cuidados enfermeros. Los principales diagnósticos fueron “patrón respiratorio ineficaz”, “fatiga” y “deprivación del sueño” además del riesgo asociado a la enfermedad como “riesgo de intolerancia a la actividad” y “riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca.”

Los objetivos planteados fueron el manejo eficaz del intercambio gaseoso y tolerancia a la actividad disminuyendo la fatiga, entre muchos otros. Para la continuidad de los cuidados se realizaron una serie de intervenciones entre las cuales cabe destacar: el autocuidado personal y autocontrol de la enfermedad.

Palabras clave: Insuficiencia Cardiaca, Disnea, Intolerancia a la actividad, Fatiga

ABSTRACT

The clinical case of an 84-year-old man with multiple cardiovascular risk factors is described. The Victoria Henderson model and the NANDA, NIC and NOC taxonomy were used to design a nursing care plan. The main diagnoses were «ineffective respiratory pattern», «fatigue» and «sleep deprivation» in addition to the risk associated with the disease such as «risk of activity intolerance» and «risk of decreased cardiac tissue perfusion.»

The objectives set were the effective management of gaseous exchange and tolerance to activity reducing fatigue, among many others. For the continuity of care, a series of interventions were carried out, among which we should highlight: personal self-care and self- control of the disease.

Key words: Heart Failure, Dyspnea, Activity Intolerance, Fatigue

Introducción

La insuficiencia cardiaca (IC) es la incapacidad del corazón para expulsar la suficiente cantidad de sangre que permite mantener un adecuado nivel de oxígeno a los tejidos ¹.

La insuficiencia cardiaca es un problema de salud pública con una prevalencia estimada de 37’7 millones de personas en todo el mundo ². Actualmente en España la incidencia de esta enfermedad está en aumento, se estima que el 5% de la población padece insuficiencia cardiaca ³.

La etiología es variada, no pudiendo esclarecer una causa concreta, pero existe una relación de insuficiencia cardiaca en personas que padecen cardiopatía isquémica, miocardiopatía dilatada, valvulopatías y cardiopatía hipertensiva. A día de hoy, las causas más frecuentes son la cardiopatía isquémica y la hipertensión arterial ⁴.

La sintomatología más específica de la enfermedad es la disnea, ortopnea, fatiga y signos de sobrecarga de volumen que tienen un comienzo insidioso produciendo edemas periféricos y estertores pulmonares. Cuando avanza la IC, puede aparecer anorexia y pérdida de peso ^4,5.

Para el diagnóstico de la enfermedad, no existe una prueba concreta debido a que los signos y síntomas no son específicos. Los criterios de Framingham ⁶ son los más conocidos para orientar el diagnóstico de la enfermedad, los cuales se dividen en unos criterios mayores y menores siendo necesarios cumplir 2 mayores o 1 mayor y dos menores:

• Mayores: disnea paroxística nocturna, ingurgitación yugular, estertores crepitantes, cardiomegalia radiológica, edema agudo de pulmón, galope por tercer ruido, presión venosa centra >16 mmHg, tiempo de circulación >25 seg, reflujo hepatoyugular, pérdida de 4’5 Kg en 5 días con respuesta al tratamiento diurético.
• Menores: edemas maleolares, tos nocturna, disnea de esfuerzo, menos de un tercio de la capacidad vital, hepatomegalia, derrame pleural radiológico y taquicardia (>120 latidos por minuto – lpm)

Se realizan pruebas no invasivas, como una radiografía de tórax, un electrocardiograma y un ecocardiograma que ayudarán hacia el diagnóstico final, pudiendo apoyarse en otras pruebas como la resonancia magnética cardiaca (RM), tomografía computarizada (TC) o gammagrafía cardiaca ⁴.

En España, la segunda causa de muerte son las enfermedades cardiovasculares ³. La IC es la cuarta causa de muerte suponiendo un 3% de muertes en varones y un 10% en mujeres ⁷.

El tratamiento final se pauta según el diagnóstico final y los resultados mostrados en la ecocardiografía. Lo más importante es el cambio del estilo de vida de las personas, abandonando los hábitos tóxicos y siguiendo una dieta adecuada. En cuanto a los fármacos, el primer eslabón son los diuréticos, además de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y betabloqueantes ^3,4.

Presentación del caso clínico

Varón de 84 que acude a urgencias por sensación nauseosa que cede con Metoclopramida 10 mg, sin vómitos ni dolor abdominal, persistente desde hace unos 15 días. No dolor torácico ni disnea acompañante. No fiebre, aunque refiere cierta sensación distérmica.

Desde hace 1 mes disnea progresiva de mínimos esfuerzos, se tiene que parar a los 500 metros aproximadamente, remitiendo la disnea con el reposo, manifiesta opresión y ángor de esfuerzo. Se estabilizó, y es trasladado al hospital para su recuperación.

En las pruebas realizadas, se diagnosticó arritmia cardiaca por fibrilación auricular (ACxFA). TC sin lesiones.

Motivo de ingreso principal por Insuficiencia cardiaca combinada sistólica y diastólica no especificada. Y fibrilación auricular no especificada.

Valoración Personal

• Nombre: F.H.G
• Edad: 84 años
• Sexo: Varón
• Estado civil: Viudo
• Situación laboral: Jubilado
• Alergias: No conocidas

Antecedentes personales

• Paciente de 84 años con hipertensión arterial (HTA) bien controlada, antecedentes de hipercolesterolemia y diabetes mellitus (DM) tipo II, fumador.
• Infarto agudo de miocardio (IAM) en 2003 y 2007 (con 4 stents), intervenido quirúrgicamente de apendicitis.

Exploración física

• Tensión arterial (TA): 110/60 mmHg
• Temperatura: 36,2ºC
• Peso: 75 Kg
• SO2: 95%
• Frecuencia cardiaca (FC): 69 latidos por minuto (lpm)
• BMTest: 203
• Taquipnea leve en reposo y a la movilización.
• Paciente consciente, orientado en las 3 esferas, colaborador.
• CYC: orofaringe normal, edentula casi completa
• ACP: tonos arrítmicos a unos 60 ppm, no se auscultan soplos, normoventilación con crepitante en bases, abdomen blando, depresible no doloroso a la palpación ni visceromegalias, peristaltismo presente.
• No signos de TVP.
• Extremidades inferiores (EEII) normales

Pruebas Complementarias

• ECG: ACxFA a 69 ppm HBASI. Sin alteraciones significativas en la repolarización
• Bioquímica: Glucosa en suero 120, Urea 56, Creatinina 1,39. Sodio 1,35. Potasio 4,7.
• Hemograma: 7500 leucocitos (PMN 71%). Hb 12,8. Hto 39,1%. VCM 90. Plaquetas 139000.
• RX de Tórax: PA y L: Elongación aortica. Cardiomegalia. Broncopatía crónica. Pinzamiento de senos costofrénicos. Sin hallazgos pleuroparenquimatosos agudos.

Ordenes médicas

• Control de frecuencia cardiaca (FC) y Saturación de oxígeno (O₂) en turnos de mañana y tarde.
• Control de la Temperatura
• Control de la tensión arterial (TA) en turnos de mañana y tarde
• Dieta: Especial diabéticos
• Oxigenoterapia: gafas nasales a 2 litros si manifiesta disnea o Saturación < 92%

Diagnósticos médicos: ID: I. Cardiaca en contexto de ACxFA. HTA.

Medicación actual

• Avidart: 0,5 mg en comp. VO 0 – 0 – 1
• Acetilcisteina (Flumil): 1200 mg IV/24h
• Ácido acetilsalicílico 100 mg VO 0 – 1 – 0
• Atosvastatina 10 mg VO 0 – 0 – 1
• Insulina rápida según pauta
• Enalapril 5 mg VO 1 – 0 – 0
• Omeprazol 20 mg VO 1 – 0 – 0
• Macrogol 4000 10 G VO 0 – 1 – 0
• Furosemida 20 mg ampolla 2 ml = 1 amp (IV) 8-16-24 H.
• Lorazepam 1 mg VO 0 – 0 – 1

Valoración Enfermera (Necesidades V. Henderson)

1. Respiración y circulación: Patrón alterado. El paciente presenta disnea y taquipnea leve en reposo y a la movilización generalizada además de los antecedentes cardiovasculares ya descritos en la valoración personal.
2. Nutrición e hidratación: No presenta signos de deshidratación. Alimentación habitual autónoma, mastica sin dificultad.
3. Eliminación: No vómitos. Vigilancia urinaria, diuresis forzadas con Furosemida. Deposiciones escasas.
4. Moverse y mantener una postura adecuada: Disnea al esfuerzo. Dolor torácico que cambia según la postura.
5. Sueño y descanso: Patrón alterado. El paciente manifiesta intranquilidad, agitación y no descansa adecuadamente durante las noches.
6. Vestirse y desvestirse: El paciente lleva la indumentaria que el hospital facilita a los pacientes, aunque fuera, el decide que ropa ponerse acorde a la situación.
7. Termorregulación: Afebril. Sin problemas de termorregulación, capaz de mantener el calor corporal modificando las prendas de vestir.
8. Mantenimiento de la higiene personal y protección de la piel: El paciente no presenta lesiones, piel limpia, hidratada y coloreada. Higiene bucal inadecuada, debido a hábito tabáquico, ausencia de algunas piezas dentales.
9. Seguridad: Consciente, orientado en las 3 esferas, responde adecuadamente, manifiesta alteración de la conducta debido a la imposibilidad para conciliar el sueño. Se mantienen barandillas subidas de la cama para evitar caídas.
10. Comunicación: Funcional, no presenta ningún problema en los órganos de los sentidos.
11. Creencias y valores personales: Procesa la religión católica.
12. Trabajar y sentirse realizado: Jubilado, viudo, vive acompañado con su hija y su situación socio-económica es estable.
13. Participar en actividades recreativas: Le gusta ver el fútbol e ir al bar con los amigos, aunque lleva una vida sedentaria.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad: Tiene un conocimiento acerca de la enfermedad, aunque necesita más información acerca de ella.

Plan de cuidado de Enfermería

1º DIAGNÓSTICO NANDA: 00032. Patrón respiratorio ineficaz ⁸: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada relacionado con el desequilibrio en la ventilación de la perfusión manifestado por disnea y taquipnea.

Objetivo/resultado NOC ⁹:

• Autocontrol: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Acciones personales para el manejo de la EPOC, su tratamiento y para prevenir progresión de la enfermedad y las complicaciones.
• Nivel de fatiga: Gravedad de la fatiga generalizada prolongada observada o descrita.
• Signos vitales: Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea está dentro del rango normal.

Intervenciones/ actividades NIC ¹⁰:

• Administración de medicación:
  • Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
  • Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
  • Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.

• Monitorización de los signos vitales:
  • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
  • Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
  • Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
  • Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

• Oxigenoterapia:
  • Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.
  • Restringir el fumar.
  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales durante las comidas, según tolerancia.
  • Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la oxigenoterapia.

2º DIAGNÓSTICO NANDA: 00093. Fatiga ⁸: Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual relacionado con la intolerancia a la actividad por la insuficiencia cardiaca manifestado por disnea, cansancio taquicardia, taquipnea.

Objetivo/ resultado NOC ⁹:

• Nivel de autocuidado: Acciones personales para realizar actividades básicas de cuidado personal y las actividades instrumentales de la vida diaria.
• Tolerancia de la actividad: Respuesta fisiológica a los movimientos que consumen energía en las actividades diarias.

Intervenciones/ actividades NIC ¹⁰:

• Enseñanza: dieta prescrita:

3º DIAGNÓSTICO NANDA: 00094. Riesgo de intolerancia a la actividad ⁸: Riesgo de experimentar una falta de energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas relacionado con la insuficiencia cardiaca que padece el paciente, manifestado por cansancio, y bajada de la saturación de oxígeno.

Objetivo/ resultado NOC ⁹:

• Conducta de fomento de la salud: Acciones personales para mantener o aumentar el bienestar.
• Control del riesgo: Enfermedad cardiovascular: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir amenazas de una enfermedad cardiovascular.

Intervenciones/ actividades NIC ¹⁰:

• Educación para la Salud:
  • Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
  • Determinar el contexto personal y el historial sociocultural de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria.
  • Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo diana.

• Manejo del riesgo cardiaco:
  • Detectar si el paciente presenta conductas de riesgo asociadas con complicaciones cardíacas (p. ej., tabaquismo, obesidad, sedentarismo, hipertensión arterial, antecedentes de complicaciones cardíacas previas, antecedentes familiares de dichas complicaciones).

4º DIAGNÓSTICO NANDA: 00096. Deprivación del sueño ⁸: Período de tiempo prolongado sin sueño (suspensión periódica, naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia) relacionado con alteración de los ciclos circadianos y estímulos externos manifestado por insomnio nocturno.

Objetivos/ resultados NOC ⁹:

• Autocontrol de la agresión: Acciones personales para abstenerse de conductas violentas, combativas o destructivas hacia los demás.
• Autocontrol de la conducta abusiva: Acciones personales para abstenerse de comportamientos abusivos y negligentes hacia los demás.

Intervenciones/ actividades NIC ¹⁰:

• Ayuda para el control del enfado:
  • Utilizar un acercamiento que sea sereno y que dé seguridad.
  • Evitar daños físicos si el enfado se dirige a uno mismo o a otros (limitar y retirar los objetos potencialmente hirientes).
  • Proporcionar seguridad al paciente sobre la intervención del personal de cuidados para evitar que el paciente pierda el control.
  • Establecer controles externos (sujeción física o manual con prescripción médica, descansos y reclusión) si es necesario y como último recurso, para calmar al paciente que manifiesta enfado de una manera que no se adapte a las circunstancias.
  • Ayudar al paciente a identificar la causa del enfado.
  • Administrar medicamentos a demanda, según corresponda.

• Manejo ambiental: Prevención de la violencia:
  • Controlar la seguridad de los artículos que traen las visitas.

5º DIAGNÓSTICO NANDA: 00200. Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca ⁸: Riesgo de disminución de la circulación cardíaca (coronaria) que puede comprometer la salud relacionado con disminución del aporte de oxígeno, disminución del volumen circulante y disminución de la función ventricular.

Objetivos/ resultados NOC ⁹:

• Autocontrol, Diabetes: Acciones personales para manejar la diabetes, su tratamiento, y para evitar las complicaciones.
• Autocontrol, Enfermedad Arterial Coronaria: Acciones personales para el manejo de la enfermedad arterial coronaria, su tratamiento, y para evitar la progresión de la enfermedad y las complicaciones.
• Autocontrol, Hipertensión: Acciones personales para controlar la presión arterial alta, su tratamiento y para evitar complicaciones.
• Conducta de abandono del consumo de Tabaco: Acciones personales para eliminar el consumo de tabaco.

Intervenciones/ actividades NIC ¹⁰:

• Vigilancia:
  • Monitorizar a los pacientes inestables o estables, pero en estado crítico.
  • Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
  • Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
  • Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata.
  • Activar el equipo de respuesta rápida si está indicado por la presencia de elementos de alerta, según las normas del centro.

• Manejo de la Hiperglucemia:
  • Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefaleas.
  • Comprobar la gasometría arterial y los niveles de electrólitos
  • Monitorizar la presión arterial ortostática y el pulso, si está indicado.
  • Administrar insulina, según prescripción.
  • Potenciar la ingesta oral de líquidos.
  • Administrar potasio, según prescripción.
  • Fomentar el autocontrol de la glucemia
  • Reforzar la importancia de la monitorización continua y las necesidades cambiantes que puedan requerir modificaciones adicionales del plan de cuidados dietéticos.

• Enseñanza: ejercicio prescrito:
  • Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.
  • Ayudar al paciente a incorporar el ejercicio en la rutina diaria.
  • Incluir a la familia, si resulta apropiado.

• Cuidados cardiacos: rehabilitación:
  • Presentar expectativas realistas al paciente y a la familia.
  • Instruir al paciente y a la familia acerca del acceso a los servicios de urgencia disponibles en la comunidad pertinente, cuando proceda.

Discusión-conclusión

Puesta en práctica de las intervenciones planificadas para lograr los resultados propuestos. Las principales intervenciones que se realizaron para obtener los resultados fueron el manejo eficaz del intercambio gaseoso mediante el uso del oxígeno.

Con la ayuda de los fisioterapeutas y personal de rehabilitación del hospital, se vio favorecida la tolerancia del paciente a la actividad y realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) de forma autónoma.

También mediante la visita de su hija se fomentó a llevar a cabo unos paseos diarios para combatir con el sedentarismo.

Gracias a la medicación y a controlar que no duerma durante las horas diurnas se propone conseguir conciliar el sueño durante el horario nocturno.

Y puesto que el paciente está ingresado en el hospital ya lleva un tiempo sin fumar.

Evaluación (Mediante escala Likert 1-5) al ingreso y al final

• Tolerancia de la actividad: 1 – 3
• Resistencia: 2 – 4
• Nivel de fatiga: 2 – 3
• Participación en el ejercicio: 1 – 4
• Conciliación del sueño 1 – 4
• Autocontrol, Diabetes 4 – 5

Durante su estancia en la unidad ha estado en tratamiento con doble antiagregación (AAS+TICA).

El paciente no ha vuelto a presentar dolor, arritmias ni signos de insuficiencia cardiaca. También hay una mayor tolerancia a la actividad, aunque sigue cansándose después de actividades prolongadas.

Actualmente se encuentra clínica y hemodinámicamente estable, por lo que se planteó el alta a domicilio.

Bibliografía

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