Caso clínico: paciente con accidente cerebrovascular

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 9: 238.3

Autor principal (primer firmante): Pablo Blanco Úbeda

Fecha recepción: 13 de septiembre, 2023

Fecha aceptación: 17 de septiembre, 2023       

Ref.: Ocronos. 2023;6(9): 238.3

Autores:

Pablo Blanco Úbeda. Graduado en Enfermería

Cristina Plana Armengod. Graduada en Enfermería. Especialista en Enfermería Obstétrico- Ginecológica

Amaia Ramón Martín. Graduada en Enfermería. Especialista en Enfermería Geriátrica

Ana María Sangüesa Lacruz. Graduada en Enfermería. Especialista en Enfermería Geriátrica

Lorena Chavarrias Izquierdo. Graduada en Enfermería

Paloma Hernández Gil. Graduada en Enfermería. Especialista en Enfermería Obstétrico- Ginecológica

Resumen

El ACV (Accidente cerebrovascular) es la principal causa de discapacidad y la segunda causa de muerte en el mundo. ^1,2 Es una patología que ha aumentado su incidencia debido al acelerado crecimiento de la población mundial mayor de 65 años. Es la causa más importante de discapacidad grave a largo plazo con consecuencias catastróficas para el paciente y su familia. ^{1, 2,3}

Representa una alta carga de morbilidad y genera altos costos en atención médica inicial, tratamiento y rehabilitación en los distintos sistemas de salud del mundo. Por eso, en los últimos años se han desarrollado múltiples terapias de manejo que buscan disminuir la mortalidad, brindando funcionalidad y calidad de vida. ^3,4,5

Palabras clave: ACV, Valoración Enfermería, necesidades básicas, plan de cuidados

Presentación del caso

Paciente femenina de 86 años, con antecedentes de ACV, derivado por MAP (Médico de Atención Primaria) con disartria, desviación de la comisura bucal hacia la izquierda y hemiparesia braquial izquierda de varias horas de evolución. A su llegada se realiza TAC cerebral y tras visualizarlo se indica ingreso en planta de MI (Medicina Interna) para control de síntomas.

Antecedentes personales

• Hipertensión arterial (HTA), Dislipemia (DLP), Insuficiencia cardiaca (IC), Hipotiroidismo, Obesidad.
  • Insuficiencia renal crónica secundaria a nefroangiosclerosis. Síndrome cardiorrenal tipo II estadio 4 A2.
  • Amaurosis fugax, Depresión, Enfermedad de Paget y Anemia macrocítica.
  • IQ: Histerectomía total.
  • Portadora de oxígeno domiciliario durante todo el día a 1-2 L.

Exploración física

Tensión Arterial: 175/79 mmHg, Frecuencia Cardiaca 61 lpm (latidos por minuto), Temperatura: 36.8ºC, Saturación de Oxigeno: 94% (Gafas nasales a 2).

Glasgow 14, PICNR con ligera desviación oculoencefálica a derecha. Eupneica en reposo. AC rítmica, murmullo vesical conservado.

Desviación de la comisura bucal a la izquierda con hemiparesia braquial izquierda.

Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal. No dolor a la palpación. Ruidos hidroaéreos presentes. Sucusión renal bilateral negativo.

Pruebas complementarias

• Electrocardiograma (ECG): Ritmo sinusal 62 (latidos por minuto), PR < 0.2, QRS estrecho. No alteraciones en la repolarización.
  • Análisis de sangre: Glucosa: 105, Urea: 67, Na: 144, K: 4.4. Leucocitos: 7.540. Hemoglobina (Hb): 9.7. Hematocrito (Hto): 31. Plaquetas: 136000.
  • EAB: Ph: 7.3. CO₂: 62 HCO₃: 35. Lactato: 1.
  • Radiografía (RX) de Tórax PA y lateral: Sin imágenes de condensación.
  • TC Cerebro sin contraste: Agrandamiento generalizado de los surcos corticales cerebrales y espacios subaracnoideos por atrofia cerebral, más evidentemente en regiones frontales. Área de encefalomalacia extensa en la región occipital derecha que asocia dilatación del asta ventricular occipital ipsilateral, correspondiente a lesión isquémica crónica. Leve hipodensidad corticosubcortical en la región parietal derecha, con ligera borrosidad de los surcos corticales, que sugiere área de afectación isquémica de reciente inicio. No se aprecian signos de sangrado en los espacios axiales ni extraaxiales. Línea media centrada.
  • Conclusión: Hallazgos sugestivos de lesión isquémica de reciente instauración en región parietal derecha. Área de encefalomalacia occipital derecha por lesión isquémica crónica.

Valoración geriátrica integral

• Social: Viuda, vive en su domicilio con una cuidadora privada 24 horas, con BBAA. 4 hijos.
• Funcional: Previo caminaba con ayuda de 2 muletas, ayuda para transferencias, come sola, dependiente para WC, ducha, escaleras, vestido (no colabora) y doble incontinente (portadora de pañal). I. Barthel previo: 30/100. Actualmente dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria (ABVD): 0/100.
• Cognitivo: Trastorno depresivo. Sospecha de trastorno cognitivo de perfil mixto.
• Nutricional: Dieta disfagia con líquidos espesados.

Valoración según las 8 necesidades de Marjory Gordon

• PATRÓN I. – PERCEPCIÓN/MANEJO DE LA SALUD

No hábitos tóxicos. Buena adherencia al tratamiento. No alergias medicamentosas. Portadora de oxígeno domiciliario durante todo el día a 1-2 L.

·             PATRÓN II. – NUTRICIONAL/METABÓLICO.

Apetito e ingesta igual en los últimos meses. Poca variedad alimentaria, dieta disfagia con líquidos espesados. Ingiere 1,5- 2 litros de agua al día. MNA al ingreso de 11 (malnutrición). Estado de piel y mucosas normal. Hidratación corporal diaria.

·             PATRÓN III.- ELIMINACIÓN.

Doble incontinente (portadora de pañal). Tendencia al estreñimiento (Uso habitual de laxantes). No náuseas ni vómitos.

·             PATRÓN IV.- ACTIVIDAD/EJERCICIO.

Previo al ingreso, deambulaba con ayuda de dos muletas. Necesitaba ayuda para subir escalones. Actualmente paciente encamada, pendiente de rehabilitación. I. Downton: 5 (Riesgo de caídas alto).

·             PATRÓN V.- SUEÑO/DESCANSO.

Normalmente buen descanso nocturno, en ocasiones necesita ayuda de fármacos.

·             PATRÓN VI.- COGNITIVO/PERCEPTUAL.

Sospecha de trastorno cognitivo de perfil mixto. Trastorno depresivo.

·             PATRÓN VII.- AUTOPERCEPCIÓN/AUTOCONCEPTO.

Previo caminaba con ayuda de 2 muletas, ayuda para transferencias, come sola, dependiente para WC, ducha, escaleras, vestido (no colabora) y doble incontinente (portadora de pañal). I. Barthel previo: 30/100. Actualmente dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria (ABVD): 0/100.

·             PATRÓN VIII.- ROL/RELACIONES

Buen entorno social. Viuda, vive en domicilio con una cuidadora privada 24 horas.

Diagnósticos de Enfermería NANDA, NOC, NIC

NANDA. 00069. Afrontamiento ineficaz r/c sentimientos de incertidumbre o de falta de control. NOC. Adaptación a la discapacidad física.

NIC. Potenciación de las aptitudes para la vida diaria.

• Determinar las necesidades de aprendizaje de habilidades para la vida diaria del paciente/familia.
• Evaluar las habilidades y discapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas del paciente.
• Determinar la capacidad del paciente para aprender información específica (es decir, tener en cuenta el nivel de desarrollo, el estado fisiológico, la orientación, el dolor, la fatiga, las necesidades básicas insatisfechas, el estado emocional y la adaptación a la enfermedad del paciente).
• Determinar la motivación del paciente para aprender información específica (es decir, considerar las creencias sobre la salud del paciente, el incumplimiento previo, las malas experiencias con servicios sanitarios o educativos y los objetivos contrapuestos).
• Consensuar con el paciente/cuidador, las metas del programa de habilidades para la vida.
• Potenciar la motivación mediante el establecimiento de metas asequibles progresivas.
• Fraccionar las habilidades más complejas en sus componentes por etapas para permitir el progreso incremental.
• Ajustar la instrucción para facilitar el aprendizaje, según el caso.
• Instruir sobre las estrategias para mejorar las habilidades de comunicación, si es necesario.
• Enseñar al paciente a establecer prioridades y tomar decisiones.

NANDA. 00155. Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física y disminución de la fuerza física. NOC. Conducta de prevención de caídas.

NIC. Prevención de caídas:

• Ayudar a la deambulación de persona inestable.
• Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
• Ayudar a la familia a identificar los peligros del hogar y a modificarlos.
• Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
• Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (p.ej. suelos resbaladizos y escaleras sin barandilla).
• Sugerir el uso de calzado seguro: zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.
• Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (p.ej. timbre o luz de llamada) cuando el cuidador esté ausente.
• Ayudar a desarrollar la habilidad para pasar de la cama a la silla y viceversa.
• Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.

NANDA. 00047. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. NOC. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC. Prevención de úlceras por presión.

• Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Norton).
• Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
• Documentar cualquier episodio anterior de formación de úlceras por presión.
• Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
• Aplicar barreras de protección, como cremas y pañales, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
• Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
• Hacer cambios posturales cada 2-3 horas, según protocolo del centro
• Evitar el cizallamiento para evitar lesiones en una piel frágil.
• Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
• Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
• Colocar al paciente en posición adecuada.
• Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
• Instaurar medidas de alivio de presión para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
• Comprobar el estado nutricional
• Utilizar mecanismos de alivio de presión (colchón antiescaras, apósitos…), según corresponda

NANDA. 00120. Baja autoestima situacional r/c rechazo a la nueva situación. NOC. Autoestima.

NIC. Potenciación de la autoestima.

• Observar las frases del paciente sobre su propia valía.
• Ayudar a establecer objetivos realistas para aumentar la autoestima.
• Ayudar a examinar las percepciones negativas que tiene de sí mismo.
• Animar a identificar sus habilidades.
• Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
• Animar a que acepte nuevas actividades.
• Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede.
• Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo, si procede.
• Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.

NANDA. 00102. Déficit de autocuidado: Alimentación r/c disminución de la habilidad y fuerza física para realizar o completar las actividades de alimentación.

NOC. Autocuidados: comer.

NIC. Ayuda con el autocuidado: alimentación.

• Controlar la capacidad de deglutir del paciente.
• Identificar la dieta prescrita.
• Disponer la bandeja y la mesa de forma atractiva.
• Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida.
• Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución.
• Proporcionar ayuda física, si es necesario.
• Proporcionar alivio adecuado del dolor antes de las comidas, según corresponda.
• Proporcionar higiene bucal antes de las comidas.
• Fijar la comida en la bandeja, si es necesario, como al cortar la carne o pelar un huevo.
• Ayudar a abrir los alimentos empaquetados.
• Evitar colocar la comida en el lado ciego de una persona.
• Utilizar tazas con asa grande, si fuera necesario.
• Utilizar platos y vasos irrompibles y pesados, según se precise.
• Proporcionar una estrecha supervisión, según corresponda.

NANDA. 00108 Déficit de autocuidado: Baño r/c disminución de la habilidad y fuerza física para realizar o completar las actividades de: acceder al baño, lavarse el cuerpo, el pelo, obtener los utensilios de baño, regular la temperatura del agua.

NOC. Autocuidados: baño.

NIC. Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

• Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
• Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
• Establecer objetivos realistas en colaboración con el paciente/cuidador.
• Adaptar la actividad al estado del paciente: cansancio, debilidad, disnea…
• Colocar todos los utensilios y objetos personales deseados al alcance del paciente.
• Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice la seguridad y la intimidad.
• Proporcionar dispositivos que garanticen la seguridad, si procede: andador, muletas asiento de ducha…
• Valorar la necesidad de vigilancia por una persona.
• Controlar la integridad cutánea del paciente.
• Mantener pautas rutinarias de baño.
• Establecer pautas rutinarias para mantener la higiene: lavado de dientes, peinar, lavado de manos…
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
• Fomentar la autonomía animando al paciente a que complete las actividades él mismo, según corresponda.

NANDA. 00092. Intolerancia a la actividad. NOC. Tolerancia de la actividad.

NIC. Manejo de la energía.

• Determinar las causas de la fatiga.
• Instruir sobre la fatiga y sus síntomas.
• Observar si aparecen indicios de exceso de fatiga.
• Ayudar a comprender los principios de conservación de la energía (requisitos para la restricción de actividad).
• Instruir a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran una disminución de la actividad.
• Valorar la necesidad de dispositivos de ayuda (andador, muletas…)e instruir en su utilización.
• Ayudar a establecer metas realistas de actividades.
• Enseñar aquellas técnicas de autocuidados que minimicen el consumo de oxígeno en la realización de las actividades diarias (por pasos).
• Comprobar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
• Ayudar a programar la alternancia de periodos de reposo y actividad.
• Favorecer la actividad física (deambulación o realización de actividades de la vida diaria, coherente con los recursos energéticos del paciente).
• Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.

NANDA. 00148. Temor.

NOC. Creencias sobre la salud: percepción de amenaza. NIC. Asesoramiento.

• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
• Ayudar a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
• Proporcionar información objetiva, si es necesario.
• Pedir al paciente que identifique lo que puede o no puede hacer.
• Establecer metas.
• Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede.
• Reforzar nuevas habilidades.

NIC. Disminución de la ansiedad.

• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Ayudar al paciente a identificar situaciones que precipiten la ansiedad.
• Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación.
• Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

Conclusiones

Los profesionales de Enfermería juegan un papel fundamental en la atención del paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular (ACV). Desde el primer momento detectando la sintomatología, hasta el proceso de rehabilitación y la posterior asistencia domiciliaria.

El ACV es la causa más importante de discapacidad grave a largo plazo, causando graves problemas tanto en la persona que lo sufre como en su núcleo más cercano. Por eso es fundamental crear un plan de cuidados individualizado para cada paciente, en base a las necesidades de él mismo y su familia, cubriendo todos los aspectos de su nueva realidad.

Bibliografía

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2. Sanjuan E, Pancorbo O, Santana K, Miñarro O, Sala V et al. Manejo del ictus agudo. Tratamientos y cuidados específicos de Enfermería en la unidad de Ictus. Elsevier [Internet]. 2023[Citado 08/09/2023]; 38(6):419-426. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-neuro logia-295- articulo-manejo-del-ictus-agudo-tratamie ntos-S0213485320302917.
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4. Zuferri, M. N., Peña, M. P. P., Esteban, S. D., Murillo, M. J. G., de Loizaga, E. B. R., & Cotero, M. M. C. (2023). Accidente cerebrovascular. Artículo monográfico. Revista Sanitaria de Investigación [Internet].2023 [Citado 08/09/2023]; 4(5): 180. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/arti culo?codigo=8965483.
5. Alliende, T. V., Sáez, C. O., Bortolotti, C. B., & Martinez, D. S. (2022). Intervenciones de Enfermería para la Prevención del Accidente Cerebrovascular: Una Revisión Bibliográfica: Revisión Bibliográfica para Optar al Título Profesional de Enfermería. Revista Confluencia[Internet].2022[Citado08/09/2 023];5(1):74-78. Disponible en: https://revistas.udd.cl/index.php/conflu encia/article/view/673.