Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 181
Autor principal (primer firmante): Noelia Suárez Martínez
Fecha recepción: 16 de febrero, 2023
Fecha aceptación: 13 de marzo, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 181
Autores
- Noelia Suárez Martínez, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Ana Belén Gimeno Martínez, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Raquel Andreo Única, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Antonio Lafuente Arrieta, Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María de los Remedios Blanco Ortega, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Virginia Ariño Trasobares, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen
Recién nacida de 12 días de vida que ingresa en unidad neonatal procedente del servicio de urgencias por pérdida ponderal y deshidratación hipernatrémica grave. Lactancia materna exclusiva.
Acuden a urgencias por somnolencia, hipoactividad, no reclamo de las tomas, con ausencia de diuresis desde hace 36 horas y no deposición desde su alta hospitalaria. Peso de recién nacido: 3.600 gramos, peso de alta: 3.280 gramos. Peso al ingreso: 2.540 gramos.
El objetivo principal consiste en planificar los cuidados, evaluar las respuestas para detectar posibles necesidades y ayudar en la recuperación del paciente afectado.
Para lograr unos cuidados de calidad es necesario identificar los diagnósticos de Enfermería (NANDA), los resultados que pretendemos conseguir (NOC) y las intervenciones (NIC) necesarias que se deben aplicar al paciente.
Palabras clave
Deshidratación. Hipernatremia. Recién nacido. Lactancia materna.
Introducción
La deshidratación es un cuadro clínico originado por excesiva perdida de agua y electrolitos, que conlleva un compromiso variable inicialmente a nivel circulatorio, si bien pueden aparecer afectación renal, neurológica, pulmonar o a otros niveles. Se origina por disminución de la ingesta, aumento de las pérdidas o ambas. La deshidratación es, por tanto, una pérdida de volumen circulante, una hipovolemia (1).
La forma de clasificarla es según la pérdida de peso y los niveles de sodio (Na) en plasma. Según la pérdida de peso:
- Leve: <5% de pérdida de peso
- Moderada: entre 5-10% de pérdida de peso
- Grave: >10% de pérdida de peso. Según el balance de agua y sodio:
- Hipotónica: sodio <130mEq/L
- Isotónica: sodio 130-150 mEq/L
- Hipertónica: sodio > 150mE/L. Pérdida de agua > que pérdida de sodio.
En este caso trataremos la más grave, la deshidratación hipertónica o hipernatrémica (DHN), que se produce cuando la pérdida de agua es proporcionalmente mayor que la de electrolitos, provocando un incremento de la osmolaridad plasmática y un paso de agua desde la célula al espacio extracelular como mecanismo compensatorio.
Estos pacientes presentan menos datos de choque y pueden preservar el gasto urinario, lo que ocasiona un retraso en el reconocimiento de la patología tanto por los padres como por el personal sanitario.
Debe sospecharse hipernatremia en estos pacientes cuando hay llanto inconsolable, exageración del tono muscular y los reflejos, alteraciones del estado de conciencia y convulsiones. La asociación, en el período neonatal, de alimentación al seno materno, la existencia de fiebre e ictericia, así como la pérdida de peso, completan el cuadro clínico.
El manejo de estos pacientes continúa siendo controvertido tanto por su función renal inmadura como por las posibles complicaciones que se han reportado si la corrección de la natremia se lleva a cabo rápidamente. Los cambios en la osmolaridad que produce y la posibilidad de edema cerebral se asocian con un desenlace adverso (2).
Se han descrito como factores de riesgo la administración inapropiada de la alimentación a los neonatos (fallo en la técnica de lactancia materna, déficit succión o hipogalactia), la prematuridad, la edad gestacional pequeña o bajo peso al nacer, madre primípara, cesárea o que las madres no identifiquen los signos de baja ingesta de manera temprana.
La disminución de la orina al día (menos de seis cambios de pañal), menos de cuatro deposiciones al día a partir del cuarto día de vida, la presencia de cristales de urato en la orina después del tercer día, la hiperbilirrubinemia y una pérdida mayor del 10% son factores de mal pronóstico (3).
Esta patología actualmente constituye un problema de salud de alcance epidemiológico. A partir de la década de los noventa hubo incremento en los casos según la literatura, la incidencia real es difícil de conocer, pues varía en los diferentes estudios.
La hiperbilirrubinemia, la deshidratación y datos de lactancia ineficaz son los problemas más comúnmente asociados a rehospitalización precoz.
Se ha establecido en estudios realizados en países desarrollados (Canadá) que, a partir de la reducción de la estancia hospitalaria de los recién nacidos de 4,2 a 2,7 días, los rangos de readmisión aumentaron de 27 a 38 por 1 000 (4).
Presentación y valoración del caso clínico
Recién nacida de 41+6 semanas de gestación, nace por cesárea por fallo de inducción. Apgar al nacimiento 9/10. Con llanto espontáneo y buena adaptación. Peso al nacimiento 3600 gramos.
Estancia hospitalaria sin incidencias, contantes dentro de la normalidad. Se da de alta a las 48 horas de vida con lactancia materna exclusiva. Peso al alta 3280 gramos.
A los ocho días de vida acude a consulta de su pediatra de centro de salud por estreñimiento, tras estimulación rectal realiza deposición verdosa abundante.
Cuatro días más tarde, acude a urgencias por somnolencia, hipoactividad, no reclamo de tomas y ausencia de micción en 36 horas. Peso en urgencias 2540 gramos.
En urgencias se pasa a Box vital para estabilización, monitorización y canalización de acceso venoso. Posteriormente traslado a Box de aislamiento de la UCI Neonatal hasta resultados negativos de virus respiratorios.
Accede a la unidad e Inicia ventilación no invasiva con CPAP nasal con FiO2 inicial al 33% que se puede ir disminuyendo hasta 21%. Monitorización completa de contantes.
Canalización de vía central de acceso periférico, se comprueba localización con radiografía, e inicio de sueroterapia. Se confirma hipernatremia grave por laboratorio (178 mEq/L). Continuando con controles seriados mediante equilibrios acido base.
Precisa soporte vasoactivo con dopamina y dobutamina. Se instaura balance hídrico estrecho, por lo que se coloca sonda vesical con uriméter.
A nivel neurológico presenta episodios de irritabilidad con opistótonos que los alterna con episodios de poca actividad.
Diagnósticos de Enfermería taxonomía NANDA-NOC- NIC
Diagnósticos
- 00002 Desequilibrio nutricional: por defecto.
Definición: ingesta de nutrientes insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas.
- 00024 Perfusión tisular inefectiva.
Definición: reducción de la concentración de oxígeno y por consiguiente del metabolismo celular, debido a un déficit en el aporte sanguíneo capilar.
- 00027 Déficit de volumen de líquidos.
Definición: disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular.
- 00032 Patrón respiratorio ineficaz.
Definición: la inspiración o la espiración no proporciona una ventilación adecuada.
- 00095 Deterioro del patrón del sueño.
Definición: trastorno de la cantidad y calidad del sueño limitado en el tiempo.
- 00104 Lactancia materna ineficaz.
Definición: la madre o el lactante experimentan insatisfacción o dificultad con el proceso de amamantamiento.
- 00111 Retraso en el crecimiento y desarrollo.
Definición: desviaciones de las normas para un grupo de edad.
Intervenciones
- 2300 Administración de medicación.
Definición: preparación y administración de agentes anestésicos y vigilancia de la respuesta del paciente durante la administración.
- 7040 Apoyo al cuidador principal.
Definición: suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.
- 5244 Asesoramiento en la lactancia.
Definición: utilización de un proceso interactivo de asistencia para ayudar en el mantenimiento de una alimentación de pecho satisfactoria.
- 0840 Cambio de posición.
Definición: movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.
- 6540 Control de las infecciones.
Definición: minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
- 6820 Cuidado de bebés.
Definición: fomento de cuidados adecuados al nivel de desarrollo y centrados en la familia para el bebé de menos de un año de edad.
- 4220 Cuidados del catéter central insertado periféricamente.
Definición: inserción y mantenimiento de un catéter central insertado periféricamente.
- 1876 Cuidados del catéter urinario.
Definición: actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.
- 1850 Fomentar el sueño.
Definición: facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
- 7110 Fomento de la implicación familiar.
Definición: facilitar la participación de la familia en el cuidado emocional y físico del paciente
- 7690 Interpretación de datos de laboratorio.
Definición: análisis crítico de los datos de laboratorio del paciente para ayudar en la toma de decisiones médicas.
- 1910 Manejo de ácido-base.
Definición: promover el equilibrio de ácido-base y prevenir las complicaciones derivadas de un desequilibrio de ácido-base.
- 2004 Manejo de la hipernatremia.
Definición: favorecer el equilibrio del sodio sérico y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles superiores a los deseados.
- 3140 Manejo de las vías aéreas.
Definición: asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
- 2080 Manejo de líquidos/electrolitos.
Definición: regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y / o electrólitos alterados.
- 6680 Monitorización de los signos vitales.
Definición: recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
- 2620 Monitorización neurológica.
Definición: recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas.
- 1160 Monitorización nutricional.
Definición: recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar la malnutrición.
- 3350 Monitorización respiratoria.
Definición: reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
- 3320 Oxigenoterapia.
Definición: administración de oxígeno y control de su eficacia.
- 3300 Ventilación mecánica.
Definición: utilización de un dispositivo artificial para ayudar al paciente a respirar.
- 4140 Reposición de líquidos.
Definición: administración de los líquidos intravenosos prescritos de forma rápida.
- 0580 Sondaje vesical.
Definición: inserción de un catéter en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina.
Establecimiento de resultados
- 1301 Adaptación del niño a la hospitalización.
Definición: utilización de un dispositivo artificial para ayudar al paciente a respirar.
- 1800 Conocimiento: lactancia materna.
Definición: grado de comprensión transmitido sobre la lactancia y la alimentación del lactante durante la lactancia materna.
- 1612 Control de peso.
Definición: acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo para la salud.
- 0003 Descanso.
Definición: grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.
- 0503 Eliminación urinaria.
Definición: capacidad del sistema urinario para filtrar los productos de desecho, conservar solutos y recoger y eliminar la orina de una forma saludable.
- 0600 Equilibrio electrolítico y acidobásico.
Definición: equilibrio de electrólitos y no electrólitos en los compartimentos intracelular y extracelular.
- 0403 Estado respiratorio: ventilación.
Definición: movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
- 0401 Estado circulatorio.
Definición: grado al que fluye la sangre sin obstrucción, unidireccionalmente y con una presión apropiada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar.
- 0909 Estado neurológico.
Definición: medida a la que el sistema nervioso central y periférico recibe, elabora y responde a los estímulos internos y externos.
- 1004 Estado nutricional.
Definición: magnitud a la que están disponibles los nutrientes para cumplir con las necesidades metabólicas.
- 0602 Hidratación.
Definición: cantidad de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.
- 1002 Mantenimiento de la lactancia materna.
Definición: alimentación continuada de un lactante mediante lactante materna (5) (ANEXO 1).
Conclusiones
La deshidratación es una pérdida de volumen circulante que en recién nacidos suele ir asociada a una lactancia materna ineficaz.
A veces es difícil de detectar, por lo que tenemos que estar pendiente de la pérdida de peso y de un buen asesoramiento en lactancia en las madres primíparas.
Una vez diagnosticado, los cuidados enfermeros deben ser muy estrechos ya que las consecuencias pueden ser fatales. Debemos corregir la deshidratación lentamente, controlar el balance hídrico y mantener una monitorización continua de los signos vitales.
Además, incluir a los padres en el cuidado del recién nacido y asesorarles en lactancia materna y en los signos de alarma.
Anexos – Caso clínico de un neonato con deshidratación hipernatrémica.pdf
Referencias
- Jonguitud-Aguilar, A., et al. Protocolo de Manejo En Deshidratación Hipernatrémica Neonatal. Perinatología Y Reproducción Humana,, 1 June 2015, vol. 29, núm. 2, pp. 65–69, [Consultado 20 Enero 2023]; Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-perin atologia-reproduccion- humana-144-articulo-protocolo-manejo-des hidratacion-hipernatremica-neonatal- S0187533715000151
- Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría, 3ª Edición. 2019.
- López Martín, David, et al. Deshidratación Hipernatrémica Grave Neonatal Por Fallo En La Instauración de La Lactancia Materna: Estudio de Incidencia Y Factores Asociados. Pediatría Atención Primaria, 1 Sept. 2018, vol. 20, núm. 79, 1 Sept. 2018, pág. 229–235, [Consultado 20 Enero 2023]; Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?scri pt=sci_arttext&pid=S1139- 76322018000300004.
- Banda Jara, Beatriz, and Roxana Saunero Nava. “DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA Y LACTANCIA MATERNA INADECUADA.” Revista Médica La Paz, 2012, vol. 18, núm. 2, pág. 46– 51, [Consultado 20 Enero 2023]; Disponible en: https://www.scielo.org.bo/scielo.php?scr ipt=sci_arttext&pid=S1726-895820120002 00009.
- NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.