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Leptospirosis, case report in Macará
Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 1 – Mayo 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº1:67
Autor principal (primer firmante): Junior Valle Barragán
Fecha recepción: 25 de mayo, 2020
Fecha aceptación: 29 de mayo, 2020
Ref.: Ocronos. 2020;3(1):67
Junior Valle Barragán, MD1
Médico Residente del Hospital Básico Macará
Kelvin Torres Castillo, MD1
Médico Adscrito Centro de Medicina Ocupacional UTPL
RESUMEN
Se describe el caso clínico de un escolar, el cual recibió atención en el Hospital Básico de Macará, de la provincia de Loja, Ecuador, por presentar cuadro de alzas térmicas no cuantificadas de 12 días de evolución, acompañado por: odinofagia, cefalea, astenia y artralgias, teniendo la sospecha inicial de dengue, pero pruebas de laboratorio confirman diagnóstico de leptospirosis, requiriendo hospitalización, con evolución favorable a tratamiento instaurado.
Palabras clave: Leptospirosis, dengue.
ABSTRACT
The clinical case of a schoolboy is described, who received attention at the Basic Hospital of Macará, in the province of Loja, Ecuador, for presenting a picture of unquantified thermal increases of 12 days of evolution,accompanied by: odynophagia, headache, asthenia and arthralgias, having the initial suspicion of dengue, but laboratory tests confirming the diagnosis of leptospirosis, requiring hospitalization, with favorable evolution to established treatment
Key words: Leptospirosis, dengue.
INTRODUCCIÓN
La leptospirosis es una zoonosis, de distribución mundial, de común presentación en regiones tropicales, se considera una enfermedad endémica, reemergente. Causada por una espiroqueta perteneciente al género Leptospira, que puede infectar a cualquier mamífero doméstico o silvestre: perros, gatos, cerdos, caballos y ratas, son el reservorio y fuente de infección para seres humanos. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, van desde un cuadro subclínico a formas graves con daño multiorgánico, las cuales dependen de los serotipos y factores del hospedador. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, confirmándose con los estudios serológicos. El tratamiento es sintomático más antibioticoterapia.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
La leptospirosis es una zoonosis causada por espiroquetas del género Leptospira, son bacterias Gram negativas aerobias. La primera descripción de este padecimiento la realizó Adolf Weil en 1886, se la conoce por distintos nombres alrededor del mundo, como: fiebre del pantano y fiebre de las cosechas. (Taniguchi & Póvoa, 2019)
EPIDEMIOLOGÍA
La leptospirosis presenta una distribución mundial, afectando principalmente a países de climas tropicales y subtropicales. Es una enfermedad no reportada, y no existen cifras confiables de incidencia global, sin embargo, se conoce que la incidencia en los trópicos es 10 veces mayor que en las regiones templadas. Según datos de la organización mundial de la Salud, se estima que anualmente se presentan 873,000 casos con 48,600 muertes. (Day, 2019).
Varios mamíferos como roedores, vacas, cerdos, perros, caballos ovejas y cabras, son huéspedes naturales, siendo los roedores los depósitos más importantes para mantener la transmisión, estos adquieren la infección en la infancia, una vez infectados, estos alojan a la bacteria en los túbulos renales, arrojando a la bacteria de manera intermitente en la orina, lo que resulta en la contaminación del medio ambiente, especialmente el agua. Los organismos pueden permanecer viables durante días o meses en el suelo y el agua con un pH neutro, los humanos se infectan accidentalmente después de la exposición animal o ambiental como orina de animales, agua o suelo contaminado, o tejido animal infectado. Las puertas de entrada incluyen cortes o piel desgastada, membranas mucosas o conjuntivas. Existe controversia sobre si Leptospira puede penetrar la piel intacta. (Alvin Kuo, y otros, 2019)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El curso clínico de la leptospirosis es variable. La mayoría de los casos son leves y auto limitados o subclínicos, mientras que algunos son graves y potencialmente fatales. La enfermedad generalmente se presenta con la aparición repentina de fiebre, mialgias y cefalea, después de un período de incubación de 2 a 26 días (promedio de 10 días). La inyección conjuntival es un signo importante pero frecuentemente ignorado, no es un hallazgo común en otras enfermedades infecciosas, y su presencia en un paciente con una enfermedad febril inespecífica debería aumentar la posibilidad de leptospirosis. Tos no productiva; náuseas, vómitos y diarrea, sensibilidad muscular, la esplenomegalia, la linfadenopatía, la faringitis, la hepatomegalia, la rigidez muscular, la auscultación respiratoria anormal o la erupción cutánea. Los síntomas menos comunes incluyen artralgias, dolor óseo, dolor de garganta y dolor abdominal. Se han descrito colecistitis acalculosa y pancreatitis en niños.
La leptospirosis ha sido descrita como una enfermedad bifásica: la primera fase consiste en una fase bacteriémica febril aguda que dura de dos a nueve días, después de lo cual puede haber un período con poca o ninguna fiebre y aparente mejoría. La segunda fase consiste en una fase «inmune» caracterizada por fiebre renovada y desarrollo de complicaciones. Durante la fase inmune, las leptospiras están ausentes de la sangre, pero pueden aparecer en la orina. Las dos fases pueden superponerse clínicamente, particularmente en el contexto de una enfermedad grave.
La leptospirosis puede complicarse por ictericia e insuficiencia renal («enfermedad de Weil»), hemorragia pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), uveítis, neuritis óptica, neuropatía periférica, miocarditis y rabdomiólisis.
La insuficiencia renal a menudo es no oligúrica y se asocia con hipocalemia. La terapia de reemplazo renal de apoyo puede ser necesaria durante la fase aguda; La recuperación renal es generalmente completa. La insuficiencia hepática es generalmente reversible y no es una causa de muerte. La vasculitis con necrosis de las extremidades puede verse en casos graves. Las tasas de mortalidad en pacientes hospitalizados con leptospirosis varían del 4 al 52 por ciento. La enfermedad pulmonar grave, caracterizada por hemorragia pulmonar, es una complicación grave de la leptospirosis; puede estar subdiagnosticada en regiones altamente endémicas.
LABORATORIO E IMÁGENES
Las pruebas de laboratorio de rutina pueden ser inespecíficas. Los recuentos de glóbulos blancos son generalmente menores de 10,000/microL, pero pueden variar de 3000 a 26,000/microL; se produce una desviación a la izquierda en aproximadamente dos tercios de los pacientes. La trombocitopenia puede ocurrir en el 38 por ciento de los casos. La pancitopenia se ha informado como la manifestación de presentación en los informes de casos. La hiponatremia es común en la leptospirosis severa, induciendo alteraciones de sodio y potasio, lo que resulta en hipocalemia y pérdida de sodio.
El análisis de orina con frecuencia muestra proteinuria, piuria, moldes granulares y ocasionalmente hematuria microscópica. Se puede observar insuficiencia renal en la leptospirosis severa. La creatina quinasa (CK) elevada se observa en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes y puede ser una pista útil.
Aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes tienen elevaciones mínimas a moderadas de las transaminasas hepáticas (generalmente <200 unidades internacionales /L). Se puede observar ictericia en la leptospirosis severa. En algunos casos, la concentración sérica de bilirrubina alcanza 60 a 80 mg/dL.
El LCR puede mostrar una pleocitosis linfocítica o neutrofílica con concentraciones de proteínas mínimas a moderadamente elevadas y una concentración de glucosa normal; rara vez se observa una baja concentración de glucosa.
La radiografía de tórax puede mostrar pequeñas densidades nodulares, que pueden progresar a una consolidación confluente o una apariencia de vidrio esmerilado. Patológicamente, estos infiltrados pueden representar hemorragia alveolar, síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) o edema pulmonar.
Los hallazgos asociados con los resultados adversos incluyen oliguria, recuento de leucocitos por encima de 12.900/mm3, anomalías de repolarización en el electrocardiograma e infiltrados alveolares en la radiografía de tórax.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La leptospirosis puede ser difícil de distinguir de muchas otras enfermedades infecciosas. La inyección conjuntival, cuando ocurre, es una de las características distintivas más confiables ya que rara vez ocurre con alguna enfermedad infecciosa que no sea la leptospirosis.
- La malaria, el dengue y el chikungunya comparten algunas características clínicas comunes y patrones endémicos similares con leptospirosis.
- El tifus de matorral es una enfermedad común en algunas regiones tropicales donde también se presenta leptospirosis.
- Otras enfermedades de Rickettsia, infecciones con Rickettsia typhi (tifus murino) o rickettsias del grupo de fiebre manchada pueden simular leptospirosis.
- La leptospirosis puede simular una infección con Salmonella typhi en áreas de los trópicos donde la fiebre tifoidea es común, particularmente en pacientes con afecciones gastrointestinales prominentes.
- Las enfermedades virales agudas, incluida la gripe, pueden simular la leptospirosis, particularmente en pacientes con síntomas prominentes del tracto respiratorio.
- El hantavirus puede causar un síndrome renal y/o síndrome pulmonar similar a las complicaciones renales y/o pulmonares observadas en la leptospirosis.
DIAGNÓSTICO
Se requiere un alto índice de sospecha para hacer el diagnóstico en función de la exposición epidemiológica y las manifestaciones clínicas, ya que los hallazgos clínicos y de laboratorio son inespecíficos. El diagnóstico se realiza con mayor frecuencia mediante pruebas serológicas. El organismo puede cultivarse a partir de sangre (durante la fase bacteriémica) y orina (después de la primera semana), pero el crecimiento puede tardar varias semanas. En caso de sospecha clínica moderada o alta de leptospirosis en ausencia de un diagnóstico de laboratorio definitivo, la administración de tratamiento empírico es apropiada.
No existe un estándar de referencia para el diagnóstico de leptospirosis; La prueba de aglutinación microscópica (MAT) y el cultivo son imperfectos, solos o en combinación. Incluso la combinación de hemocultivo y MAT tiene una sensibilidad de solo el 55.5 por ciento, aunque la especificidad es del 98.8 por ciento. Dado que el MAT no está fácilmente disponible, normalmente se realiza otro ensayo primero en casos sospechosos de leptospirosis. Esto generalmente es un ELISA IgM o PCR convencional o en tiempo real, o idealmente ambos. Si uno de estos es positivo, se puede enviar suero para MAT a los CDC.
Serología: su uso en el diagnóstico agudo está limitado por la seropositividad de fondo en áreas endémicas, los anticuerpos solo aparecen del día 5 al 7 de la enfermedad. Por lo tanto, son preferibles las muestras agudas. Los ensayos incluyen la prueba de aglutinación microscópica, la prueba de aglutinación macroscópica, la hemaglutinación indirecta y el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). Se han desarrollado varios ELISA de inmunoglobulina (Ig) M, tanto internos como disponibles comercialmente, aunque muchos se han validado de forma inadecuada y su rendimiento diagnóstico en un entorno endémico es variable.
Pruebas moleculares: se han desarrollado técnicas moleculares como la PCR en tiempo real y la amplificación isotérmica mediada por asa (LAMP) para el diagnóstico de leptospirosis. Estos están cada vez más disponibles y son útiles para el diagnóstico rápido y preciso de la leptospirosis aguda y tienen la ventaja sobre la serología de positividad temprana, y por lo tanto no requieren muestras agudas y convalecientes emparejadas y el consiguiente retraso en el diagnóstico cuando la muestra aguda es seronegativa para anticuerpos antileptospire. El ADN de Leptospire se puede detectar en la sangre (sangre completa, capa leucocitaria o plasma) durante la fase bacteriemia inicial de la enfermedad, y en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y la orina unos días después del inicio de los síntomas.
Cultivo: la leptospirosis puede confirmarse mediante el cultivo del organismo a partir de muestras clínicas en medios apropiados si no se ha administrado la terapia con antibióticos antes de tomar las muestras. Las muestras de sangre y LCR son generalmente positivas durante los primeros 10 días de la enfermedad. El hemocultivo es poco sensible; El aislamiento del organismo es exitoso en 5 a 50 por ciento de los casos y puede tomar varias semanas. Los cultivos de orina se vuelven positivos durante la segunda semana de la enfermedad y permanecen positivos hasta 30 días después de la resolución de los síntomas.
Detección de antígeno: la detección de antígeno en sangre mediante un ELISA de captura de antígeno basado en anticuerpos anti-LipL32 monoclonal se ha desarrollado y validado contra PCR [85]. En el futuro, esto puede proporcionar una alternativa rentable al diagnóstico precoz basado en PCR (Chacón, 2014).
TRATAMIENTO
La mayoría de los casos de leptospirosis son autolimitados en ausencia de terapia antimicrobiana; sin embargo, algunos pacientes desarrollan complicaciones con morbilidad y mortalidad significativas. En general, si la enfermedad es lo suficientemente grave como para llamar la atención clínica y se reconoce el diagnóstico, se debe administrar antibiótico para acortar la duración de la enfermedad y reducir el desprendimiento de organismos en la orina. El enfoque varía con la presentación clínica.
Una reacción de Jarisch-Herxheimer puede ocurrir después de la terapia antimicrobiana para la leptospirosis; Esta es una respuesta inflamatoria aguda al aclaramiento de las espiroquetas de la circulación y se caracteriza clínicamente por fiebre, rigurosidad e hipotensión.
Enfermedad leve: para pacientes ambulatorios con enfermedad leve, el tratamiento con doxiciclina (adultos: 100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días; niños: 2 mg / kg por día en dos dosis divididas en partes iguales [que no excedan 200 mg al día] durante 7 días ) o azitromicina (adultos: 500 mg por vía oral una vez al día durante tres días; niños: 10 mg / kg por vía oral en el día 1 [dosis máxima 500 mg / día] seguido de 5 mg / kg / día por vía oral una vez al día en los días siguientes [dosis máxima 250 mg / día]). Estos agentes también tienen actividad contra la enfermedad de Rickettsia, que puede confundirse con la leptospirosis.
Para las mujeres embarazadas, el tratamiento con azitromicina (500 mg por vía oral una vez al día durante tres días) o amoxicilina (25 a 50 mg / kg en tres dosis divididas por igual [máximo 500 mg / dosis] durante siete días). Se prefiere la azitromicina sobre la amoxicilina si el diagnóstico diferencial incluye infección por Rickettsia.
Enfermedad grave: para adultos hospitalizados con enfermedad grave, se recomienda el tratamiento con penicilina (1,5 millones de unidades por vía intravenosa [IV] cada seis horas), doxiciclina (100 mg IV dos veces al día), ceftriaxona (1 a 2 g IV una vez al día) o cefotaxima. (1 g IV cada seis horas). La duración del tratamiento en la enfermedad grave suele ser de siete días.
Para los niños hospitalizados con enfermedad grave, el tratamiento con penicilina (250,000 a 400,000 unidades / kg IV por día en cuatro a seis dosis divididas [dosis máxima de 6 a 12 millones de unidades diarias]), doxiciclina (4 mg / kg IV por día en dos dosis igualmente divididas [dosis máxima 200 mg / día]), ceftriaxona (80 a 100 mg / kg IV una vez al día [dosis máxima 2 g al día]) o cefotaxima (100 a 150 mg / kg IV por día en tres a cuatro dosis divididas equitativamente). Para los niños que no pueden tolerar los agentes anteriores, la azitromicina es un agente alternativo aceptable (10 mg / kgIV el día 1 [dosis máxima 500 mg / día], seguido de 5 mg / kg / día IV una vez al día en los días siguientes [dosis máxima 250 mg / día]). La duración del tratamiento en la enfermedad grave suele ser de siete días.
Los antibióticos de tetraciclina pueden causar decoloración dental permanente en niños <8 años si se usan repetidamente. Sin embargo, la doxiciclina se une menos fácilmente al calcio que otras tetraciclinas y puede usarse durante ≤21 días en niños de todas las edades.
Las mujeres embarazadas con leptospirosis severa pueden ser tratadas con penicilina, ceftriaxona, cefotaxima o azitromicina. La doxiciclina parece ser más segura en el embarazo que otras tetraciclinas; debe considerarse si el diagnóstico de leptospirosis no es seguro y el tifus murino es un posible diagnóstico alternativo (ya que el tifus murino no responde tan bien a la azitromicina como a la doxiciclina).
La penicilina y las cefalosporinas carecen de actividad contra las rickettsias y, por lo tanto, deben evitarse en circunstancias en las que la leptospirosis no puede distinguirse definitivamente de la infección por rickettsias. La doxiciclina intravenosa es una terapia apropiada para el tratamiento de pacientes gravemente enfermos en áreas endémicas tanto para la leptospirosis como para la infección por Rickettsia.
Corticosteroides: se ha propuesto el uso de terapia con corticosteroides intravenosos dada la naturaleza vasculítica de la leptospirosis severa, particularmente en el contexto de afectación pulmonar; Hasta el momento, no hay pruebas suficientes para el uso rutinario de corticosteroides. Algunos informes han sugerido un posible beneficio del uso de esteroides como complemento de la terapia con antibióticos en la enfermedad grave, pero son necesarios más estudios (Day, 2019).
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 12 años de edad, ecuatoriano, residente en el cantón Macará, provincia de Loja, de instrucción secundaria incompleta, ocupación estudiante. Con antecedentes personales de consumo de agua no tratada y contacto con mascotas (perros) dentro del hogar.
Escolar que presenta cuadro clínico de 12 días de evolución caracterizado por: alzas térmicas intermitentes, escalofríos, odinofagia, astenia, cefalea holocraneana, artralgias y mialgias, por lo que acudió a valoración médica en el servicio de emergencia del Hospital Básico de Macará, lugar donde realizan revisión clínica y exámenes de laboratorio (Hemograma y química sanguínea dentro de parámetros normales), diagnosticando en primera instancia de Dengue sin signos de alarma, se realiza toma de muestras para corroboración de diagnóstico mediante envío al Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública Dr. Leopoldo Izquieta Pérez (INSPI), se da alta a paciente con medicación ambulatoria en base a paracetamol más sales de rehidratación oral, e indicación de acudir en caso de signos de alarma.
En dos días posteriores el paciente experimentó período de leve mejoría clínica, sin embargo, acudió al tercer día con reagudización de cuadro clínico, caracterizado principalmente por alza térmica no cuantificada, en vista de aquello y ante sospecha de complicaciones de diagnóstico inicial (Dengue sin signos de alarma) se decide ingreso a área de hospitalización.
A la exploración física se encuentra paciente en regular estado general de salud, febril, 38.8 °C, hidratado, lúcido orientado en las tres esferas cognitivas. Peso: 33 Kg, PA: 100/60 mm Hg, FC: 111 latidos por minuto, FR: 24 por minuto, saturación de oxígeno 94% a aire ambiente. En la exploración regional, llamó la atención en cavidad oral la presencia de amígdalas hipertróficas, hiperémicas, con criptas y placas blanquecinas de distribución bilateral, el resto del examen físico fue normal.
Se realizó nuevos estudios de laboratorios en los cuales destacó leucopenia leve de 3800/microL, el resto de resultados dentro de parámetros normales, se obtuvo resultado del INSPI los cuales fueron negativos para dengue, motivo por el que, ante sospecha clínica, pese a no existir reportes en la localidad se solicita realización de Aglutinación microscópica (MAT) para Leptospirosis.
Paciente ingresado con diagnóstico de síndrome febril en estudio, se procedió a aislamiento, manejo con hidratación endovenosa en base a cristaloide cloruro de sodio 0.9%, antibioticoterapia empírica, ceftriaxona 1 gramo endovenoso cada 12 horas, paracetamol 500mg endovenoso cada 8 horas y repetición de exámenes de laboratorio e imagen en 24 horas posteriores.
A las 24 horas de inicio de antibioticoterapia se denota mejoría clínica de paciente, se obtiene resultado de INSPI dando positivo MAT para Leptospirosis, confirmando diagnóstico.
En resultados de laboratorio y de imagen practicados durante su hospitalización destacó: anemia leve con Hb: 12,3mg/dL, leucopenia: 3.100/microL, Neutrófilos: 79%. Función hepática, renal y coagulación normales. Se realizó radiografía estándar de tórax y ecografía abdominal que se encontraron normales.
Lo relevante durante su estancia hospitalaria fue la fiebre que presentó el primer día de su ingreso, acompañándose de vómitos de contenido alimenticio por dos ocasiones; los resultados de laboratorio mejoraron, principalmente en la fórmula blanca, misma que regresó a valores normales tras cumplirse esquema antibiótico. Recibió el alta hospitalaria luego de permanecer 5 días en hospitalización, en buen estado general, asintomático y con exámenes de laboratorio dentro de rangos normales.
DISCUSIÓN
La leptospirosis es una zoonosis causada por la espiroqueta del género leptospira, bacteria Gram negativa aerobia, cuenta con algunas particularidades clínicas como: fiebre repentina, mialgias, cefalea, inyección conjuntival característico de esta enfermedad, tos seca, nauseas, vómitos, diarrea, sensibilidad muscular, esplenomegalia, linfadenopatía, faringitis, como fue observado en nuestro caso que presento alza térmicas intermitentes, escalofríos, odinofagia, astenia, cefalea holocraneana, artralgias y mialgias.
En los exámenes de laboratorio se puede encontrar, de acuerdo a datos reportados, en algunos casos leucopenia con desviación a la izquierda, siendo esta un dato poco frecuente, se puede encontrar trombocitopenia, en el análisis de orina con frecuencia muestra proteinuria, piuria, moldes granulares y ocasionalmente hematuria microscópica. Las pruebas de función hepática muestran elevaciones mínimas a moderadas de las transaminasas. De todos estos hallazgos de laboratorio los que se pudo encontrar en nuestro caso fue la leucopenia con desviación a la izquierda, el resto de exámenes se encontraron dentro de los parámetros de normalidad.
La radiografía de tórax puede mostrar pequeñas densidades nodulares, que pueden progresar a consolidación o apariencia de vidrio esmerilado, esta presentación no se evidencio en el paciente de nuestro caso, sus exámenes de imagen se encontraron dentro de los parámetros de normalidad.
Para su diagnóstico se requiere tener un alto índice de sospecha tomando en consideración los datos epidemiológicos y las manifestaciones clínicas, debido a que los hallazgos clínicos y de laboratorio son inespecíficos esta patología se puede confundir con: malaria, dengue, chicungunya, tifoidea, patologías que deben considerarse como como diagnósticos diferenciales; en nuestro caso, el diagnóstico presuntivo inicial fue dengue, esto debido a la ausencia de casos reportados en la zona (de leptospirosis) y a las manifestaciones clínicas, sumándole a esto, el hecho que el paciente procede de un lugar donde el dengue es endémico. El diagnóstico definitivo se realiza con mayor frecuencia mediante pruebas serológicas y moleculares, como la PCR en tiempo real y la amplificación isotérmica mediada de asa (LAMP), como fue en nuestro caso cuyo diagnóstico fue realizado en un laboratorio que contaba con la prueba de MAT.
El tratamiento de esta patología es mediante la utilización de antibioticoterapia con penicilina o doxiciclina en niños mayores de 8 años, ambos con buenos resultados terapéuticos, otros antimicrobianos que se pueden utilizar son las cefalosporinas de tercera generación, ciprofloxacina o macrólidos, siendo la cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona) la utilizada en nuestro caso.
El pronóstico es bueno como en nuestro caso, sin embargo, se han descrito casos de complicaciones como síndrome de Weil. Nuestro paciente no sufrió ningún tipo de complicación y tuvo adecuada evolución a la antibioticoterapia instaurada.
BIBLIOGRAFÍA
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