Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 231
Autor principal (primer firmante): Lorena Malagón López
Fecha recepción: 20 de febrero, 2023
Fecha aceptación: 17 de marzo, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 231
Autores: Lorena Malagón López 1, Lizar Zabala Díaz 1. 1 Facultativo Especialista de Área en Cardiología, Hospital Universitario de Navarra.
Resumen
Introducción: Finegoldia magna, es un coco anaerobio gram positivo que forma parte de la flora mucocutánea habitual, aunque infrecuentemente puede ser causa de endocarditis infecciosa (EI).
Caso: se presenta el doceavo caso publicado de EI por F. magna. Se trata de un varón de 60 años, intervenido 6 meses atrás de recambio valvular mitral. Al ingreso presenta focalidad neurológica, sin fiebre ni leucocitosis. La sospecha inicial es trombosis protésica (TP) pero al quinto día presenta fiebre. En hemocultivos se aísla F. magna.
Se inicia antibioterapia que ha de ajustarse por resistencia a gentamicina. Precisa cirugía de recambio valvular por embolismos de repetición. Tras 6 semanas de tratamiento con vancomicina y amoxicilina/clavulánico es dado de alta sin signos de recidiva.
Conclusiones: el presente caso nos recuerda la importancia de plantear la EI como diagnóstico diferencial en la TP. La literatura indica que la F. magna suele ser causa de EI sobre prótesis valvular y en todos los casos, de forma precoz. El tratamiento sigue siendo un reto dada la falta de evidencia respecto a la antibioterapia, pero en todos los casos acaba precisando de tratamiento quirúrgico.
Introduction: Finegoldia magna is a gram-positive anaerobic coccus part of the usual mucocutaneous flora, although it can infrequently cause infective endocarditis (IE).
Case: the twelfth published case of IE due to F. magna is presented. A 60-year-old man who underwent mitral valve replacement 6 months earlier, presented neurological focality, without fever or leukocytosis. The initial suspicion was prosthetic thrombosis (PT) but on the fifth day he presented fever.
In blood cultures, F. magna was isolated. Antibiotherapy was started, which had to be adjusted for resistance to gentamicin. He required valve replacement surgery due to repeated embolisms. After 6 weeks of treatment with vancomycin and amoxicillin/clavulanic acid, he was discharged without signs of recurrence.
Conclusions: this case reminds us of the importance of considering IE as a differential diagnosis with PT. Literature showed that F. magna is usually the cause of IE on valve prostheses and in all cases during de first postoperative months.
Treatment continues to be a challenge given the lack of evidence regarding the use of antibiotic therapy, but in all cases it ends up requiring surgical treatment.
Introducción
Finegoldia magna, previamente conocida como Peptostreptococcusmagnus, es un coco anaerobio gram positivo que forma parte de la flora mucocutánea del ser humano.
Según la literatura, ha sido aislado en infecciones del tracto respiratorio superior, úlceras y abscesos de tejidos blandos, artritis y osteomielitis. 1-3 Además, se ha identificado como responsable de infecciones nosocomiales, como abscesos en tejidos blandos y pulmón, sinusitis y osteomielitis 4, y de forma infrecuente puede ser un microorganismo responsable de endocarditis infecciosa (EI). 1-3, 5-9
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente de 60 años, varón, exfumador, obeso, con antecedentes personales de hipertensión arterial, glucemia basal alterada, síndrome de apnea-hipopnea del sueño y fibrilación auricular permanente anticoagulada con Acenocumarol con mal control (TRT 45%).
Fue intervenido de recambio valvular mitral por insuficiencia mitral severa degenerativa por prótesis mecánica (St. Jude Master series número 31).
Seis meses más tarde acude a Urgencias por clínica de diplopia, astenia y mareo, sin fiebre ni sensación distérmica. En la exploración no se aprecian nuevos soplos ni lesiones cutáneas sugestivas de endocarditis.
En la analítica de ingreso presenta anemia normocítica con hemoglobina de 11,4g/dl (VN 13-17,5g/dl), PCR de 38 mg/l (VN 0-5mg/l), procalcitonina 0,4ng/ml (VN <0,5ng/ml), sin leucocitosis. La tomografía computerizada (TC) craneal es compatible con microinfartos bilaterales cardioembólicos.
En el ecocardiograma transtorácico se aprecia aumento no significativo para obstrucción de los gradientes transmitrales y aumento de la presión sistólica de arterial pulmonar estimada. En el ecocardiograma transesofágico (ETE) se aprecian 3 imágenes sésiles móviles. Se inicia anticoagulación con heparina sódica ante la sospecha de trombosis protésica.
A los 5 días de ingreso, sin antibioterapia previa, presenta fiebre de hasta 38ºC con tiritona, por lo que se extraen 4 tandas de hemocultivos (HC). En ellos (4/4), se aísla un coco anaerobio gram positivo, identificado a los 6 días como Finegoldia magna.
En este momento, el paciente cumple criterios de Duke de EI definida: 1 criterio mayor (ecocardiografía compatible con vegetaciones) y 3 criterios menores (fiebre, material protésico valvular, existencia de fenómenos embólicos). Por ello, se revisa la bibliografía y se inicia tratamiento con Penicilina G 24.000.000 UI y Gentamicina 3 mg/kg/24 horas, momento desde el cual el paciente permanece afebril y con hemocultivos negativos.
Posteriormente, el resultado del antibiograma informa de la resistencia a la gentamicina, siendo muy sensible a amoxicilina-clavulánico y vancomicina, por lo que se cambia a dicho tratamiento intravenoso durante 6 semanas.
El estudio se completa con TC cardíaco a los 8 días de ingreso donde no se aprecian imágenes concluyentes de vegetaciones ni cambios inflamatorios a nivel perianular.
El ingreso se complica con insuficiencia cardiaca y nuevo episodio de focalidad neurológica, con hemiparesia, disartria y cuadrantanopsia, además de múltiples infartos esplénicos.
A los 19 días desde el ingreso, ante los eventos embólicos de repetición a pesar de tratamiento óptimo, se realiza cirugía de recambio valvular mitral, visualizándose intraoperatoriamente en la prótesis abundantes verrugas endocardíticas e infiltración del anillo.
Se confirma por PCR universal y cultivo de la válvula que el microorganismo responsable de la endocarditis es Finegoldia magna.
En los ecocardiogramas de control posteriores a la intervención no se apreciaron disfunción protésica ni crecimiento de nuevas vegetaciones y los hemocultivos de control fueron negativos.
Discusión y conclusiones
F. magna es un microorganismo poco frecuente como responsable de EI. Tanto es así que desde 1985 hasta la actualidad únicamente se han publicado 11 casos a nivel mundial.
Todos ellos a excepción de uno fueron EI precoces sobre válvula protésica, ya fueran biológicas o mecánicas.
Basándonos en la revisión bibliográfica, la Finegoldia magna se trata de un microorganismo con tendencia a la formación de abscesos y leaks periprotésicos que acaba precisando en prácticamente todos los casos de cirugía cardiaca con sustitución valvular.
En nuestro caso, la indicación quirúrgica fueron los embolismos de repetición y si bien es cierto que en los estudios complementarios (ETE y TC cardiaco), no se objetivaron abscesos o leaks, intraoperatoriamente sí se aprecia infiltración del anillo.
Respecto a la antibioterapia, la pauta empleada varía en cada caso publicado, pero de forma general, existe el denominador común del uso de betalactámicos, especialmente penicilina y amoxicilina, generalmente durante unas 6 semanas, con buen resultado.
En algunos casos, se había asociado a gentamicina, por lo que la combinación de ambos fue nuestra pauta inicial. A pesar de que el paciente tuvo buena evolución clínica inicialmente (resolución de la fiebre y negativización de hemocultivos), se objetivó resistencia a la gentamicina, por lo que se decidió cambiar el tratamiento a amoxicilina/clavulánico y vancomicina para mantener biterapia, ya que la mayoría de casos previos empleó tratamiento combinado.
Por último, aunque el estudio POET11 apoya el cambio a tratamiento oral del antibiótico, se mantuvo intravenoso para completar pauta con vancomicina dados los hallazgos quirúrgicos tras 19 días de tratamiento (vegetaciones e infiltración del anillo).
Según la literatura, se calcula que entre el 5 y el 15% de los pacientes con EI presentan hemocultivos negativos, debiéndose en el 33-50% de estos casos a la exposición previa a antibióticos. El resto de las EI son por microorganismos con difícil crecimiento. 10
En los casos registrados por EI por F. magna, menos de la mitad presentó hemocultivos positivos previo a la cirugía y en aquellos casos en los que fueron positivos, el aislamiento se consiguió tras 3-13 días de cultivo.
Según estos datos, se podría plantear que F. magna podría ser la responsable en alguno de esos 50-67% de casos con HC negativo sin exposición previa a antibióticos.
Por ello, es de gran importancia no solo los HC previos a la cirugía, sino también el estudio microbiológico de la pieza quirúrgica, para alcanzar un diagnóstico más exhaustivo y tener la posibilidad de emplear antibioterapia más adecuada.
Por último, es fundamental recordar la importancia de la EI como diagnóstico diferencial de la trombosis protésica, ya que la principal dificultad del caso radicó en poder etiquetarlo inicialmente como EI, ya que el paciente no ingresó con fiebre ni claros datos analíticos de infección y se encontraba en rango infraterapéutico de Acenocumarol.
La extracción de hemocultivo previo a antibioterapia, permitió la correcta identificación del microorganismo y dirigir de forma específica su tratamiento. El estudio microbiológico de la prótesis tras la intervención confirmó el diagnóstico.
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