Caso clínico: dolor agudo en lumbar izquierda

Autores:

1. María Pilar Mendiz Luesma
2. Pilar Bernabeu Ruiz
3. Georgeta Popa
4. Jennifer Campoy Vicente
5. Carolina Berne Carrasco
6. Eva María Berjillos Villar

Categoría: TCAE

Palabras clave: Dolor lumbar, paciente geriátrico, cólico nefrítico, pielonefritis aguda.

Caso clínico

Dolor lumbar izquierdo agudo en paciente geriátrico.

Datos del paciente

• Nombre: Sr. M. R.G. (iniciales ficticias para preservar la confidencialidad)
• Edad: 75 años
• Sexo: Masculino
• Motivo de consulta: Dolor lumbar intenso en el lado izquierdo
• Acompañante: Hija (informante fiable)

Antecedentes personales

El paciente presenta antecedentes médicos relevantes propios de su edad:

• Oftalmológicos: Operado de cataratas en ambos ojos.
• Urológicos: Cirugía por agrandamiento benigno de próstata (Hiperplasia Prostática Benigna) hace 5 años.
• Ortopédicos: Intervenido quirúrgicamente por juanete (hallux valgus) en pie derecho hace 2 años. Actualmente está en lista de espera para intervención en el pie izquierdo.
• Tratamiento crónico:
  • Estatinas para control del colesterol
  • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) para la hipertensión
  • Suplemento de hierro oral por anemia ferropénica diagnosticada hace 1 año

Historia actual

El Sr. M. acude al servicio de Urgencias, acompañado por su hija, refiriendo un dolor muy intenso en la región posterior del cuerpo, lado izquierdo, a nivel lumbar. Describe que el dolor comenzó por la mañana como una leve molestia difusa que fue aumentando progresivamente a lo largo del día. En el momento de la consulta, el dolor es tan agudo que manifiesta “le da mala gana”, haciendo referencia a náuseas asociadas al malestar general.

No refiere traumatismo previo ni movimientos bruscos. Tampoco presenta fiebre, pero sí escalofríos ocasionales desde hace unas horas. No ha tenido vómitos ni alteración de conciencia. Comenta haber tenido dificultad al orinar ayer, aunque hoy no ha notado cambios significativos. No refiere pérdida de fuerza en miembros inferiores, pero sí algo de rigidez al caminar desde que comenzó el dolor. Niega incontinencia urinaria o fecal.

Exploración física en Urgencias

• Constantes vitales:
  • Tensión arterial: 145/80 mmHg
  • Frecuencia cardíaca: 84 lpm
  • Temperatura: 37.6°C
  • Saturación de oxígeno: 96% en aire ambiente
• Estado general: Consciente, orientado, algo ansioso por el dolor, pero colaborador.
• Exploración neurológica: Conservada, sin signos de focalidad ni alteración de la sensibilidad en extremidades. Movilidad conservada con dolor al incorporarse.
• Exploración abdominal: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda ni signos de irritación peritoneal.
• Exploración lumbar y musculoesquelética:
  • Dolor localizado a nivel de la fosa lumbar izquierda, irradiado levemente hacia región glútea.
  • No se palpan masas.
  • Maniobra de Giordano izquierda positiva (dolor a la percusión en región renal izquierda).
  • No signos de hernia discal ni claudicación intermitente.
• Exploración urogenital: No se realiza tacto rectal en Urgencias, pero no hay signos evidentes de retención urinaria.

Pruebas complementarias solicitadas

• Análisis de sangre urgente:
  • Leucocitosis con desviación izquierda (WBC: 15,500)
  • PCR elevada (60 mg/L)
  • Creatinina levemente elevada
  • Hierro sérico bajo (compatible con su anemia previa)
• Análisis de orina:
  • Piuria (presencia de pus)
  • Hematuria microscópica
  • Bacteriuria (+++)

• Radiografía de columna lumbar (AP y lateral):
  • Muestra signos degenerativos compatibles con edad: osteofitos marginales y pérdida de altura discal L4-L5
  • No signos de fractura
• Ecografía renal y vesical:
  • Riñón izquierdo levemente dilatado (hidronefrosis leve)
  • Presencia de litiasis de 8 mm en uréter proximal izquierdo
  • Vejiga parcialmente llena, sin signos de retención

Diagnóstico presuntivo

Cólico nefrítico izquierdo complicado por pielonefritis aguda.

La presencia de dolor lumbar localizado, fiebre leve, signos clínicos de infección urinaria, bacteriuria, y la imagen ecográfica que evidencia una litiasis en el uréter izquierdo con dilatación del sistema pielocalicial apoya este diagnóstico.

Actuación médica en Urgencias

• Hidratación intravenosa con suero fisiológico
• Analgesia de rescate con metamizol iv + dexketoprofeno
• Antibiótico empírico: ceftriaxona 1g iv tras urocultivo

Control del dolor y vigilancia clínica

• Se deja sondaje vesical temporal por posible residuo urinario elevado (por HPB previa)
• Se contacta con el servicio de urología para valoración y seguimiento

Evolución clínica inicial

Tras la administración de analgesia, el dolor mejora considerablemente. Se estabilizan constantes y se observa ligera disminución de la tensión muscular en zona lumbar. El paciente refiere poder caminar, aunque con algo de incomodidad. No se observan signos de empeoramiento neurológico. Se deja en observación.

Diagnóstico definitivo y plan de tratamiento

Diagnóstico definitivo

• Cólico nefrítico izquierdo por litiasis ureteral con infección urinaria asociada (pielonefritis leve)
• Anemia ferropénica crónica en seguimiento
• Hipertensión arterial y dislipemia en tratamiento
• Hiperplasia prostática benigna con síntomas leves

Tratamiento propuesto

• Continuar antibiótico oral tras estabilidad clínica y resultado de urocultivo
• Analgésicos tipo AINE según necesidad
• Urología indicará estudio de litiasis: posibilidad de litotricia o ureteroscopia
• Revisión en consulta especializada en 1 semana
• Seguimiento de PSA y función renal

Conclusión

Este caso clínico ilustra una presentación frecuente en Urgencias de pacientes mayores con múltiples patologías de base. El dolor lumbar agudo unilateral en este contexto no debe ser atribuido exclusivamente a causas musculoesqueléticas, ya que puede enmascarar patologías renales, infecciosas o incluso neurológicas.

La combinación de exploración física cuidadosa, pruebas analíticas e imagen rápida (ecografía) permite orientar un diagnóstico eficaz, evitar complicaciones y decidir una conducta terapéutica adecuada.

Bibliografía

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