Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 2–Febrero 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 2: 50
Autor principal (primer firmante): Isabel Yáñez Ibáñez
Fecha recepción: 27 de enero, 2022
Fecha aceptación: 23 de febrero, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(2): 50
Autora:
Isabel Yáñez Ibáñez
Resumen
La disfagia en un síntoma presente en patología neurodegenerativas. Condiciona la ingesta de líquidos y sólidos que afecta a la propia nutrición e hidrobalance de la persona. Su incidencia se estima una incidencia de un 32%.
Palabras clave: Disfagia, neurología, nutrición
Caso de un varón de 50 años con disfagia orofaríngea por enfermedad neurológica. Sin antecedentes médicos de importancia.
El paciente con un cuadro de 3 meses de evolución de disfagia para sólidos y líquidos
asociada a disartria de inicio rápidamente progresivo. La disartria empeoro al final del día acompañaba cambios de la voz y tono. Consultó a Urgencias del Hospital Universitario de Guadalajara. Se le ingresa en el servicio de Neurología.
Durante el ingreso se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
- Electroneurografía, Electromiografía cambios mínimos. Posible afectación de la segunda motoneurona leve en las extremidades con superior que abarca musculatura facial.
- Coagulación, Hemograma, bioquímica incluyendo fosfo-cálcico, marcadores tumorales, CPK, estudio de hormonas tiroideas, serologías virales, sin alteraciones.
- RM cerebral y columna: no hallazgo significativo.
Se da la estabilidad de la clínica por lo que se propone alta. Síndrome Bulbar y probable enfermedad de segunda motoneurona.
Continuará el estudio en la Unidad de Esclerosis Lateral Amiotrófica. Fue valorado por equipo multidisciplinar conformado por:
Neurología
- Durante las sucesivas valoraciones destacaba las frecuentes fasciculaciones de la lengua, sialorrea y mayor deterioro del habla con voz bitonal de baja intensidad.
- Tratamiento con Riluzol, el cual muestra disminución en un 10% de la progresión patológica.
- Añade Amitriptilina para mejora sintomática de sialorrea.
Neumología
- No refiere disnea en decúbito supino ni en reposo.
- En la exploración física no hallazgos. Se encuentra eupneico y con saturación de pulso del 97%.
- Se examina el Pico Flujo Espiratorio Máximo siendo normal.
- No existen signos de compromiso respiratorio. Se realizará seguimiento periódico, gasometría arterial y test función respiratoria.
Nutrición y dietética
- Disfagia con predominio líquidos y también para sólidos. Se le ha cambiado y ajustado volumen, ingiriendo fracciones progresivamente más pequeñas de alimentos.
- Refiere pérdida de peso desde el comienzo sintomatología, partiendo de un peso habitual de 70 Kg (pérdida del 10% del peso).
- Ocasionalmente se observa expulsión del alimento por la boca durante la deglución. No se observa regurgitación nasal.
- Si presenta episodios de atragantamiento con mezcla de texturas (sólido- líquido) además con sialorrea. Realizaba 4 comidas al día con una ingesta sin hacer restricciones alimentarias de ningún grupo alimenticio, ejecutándose en una variedad de alimentos. Tiempo de deglución en cada ingesta 30 minutos aproximadamente.
- Se considera todo lo dicho por el paciente junto a un cribado de Test EAT- 10 (Eating Assessment Tool-10) cuyo resultado fue un puntaje de 6/40 objetivando la sospecha del compromiso de la deglución.
En valoración clínica resalta el correcto estado de hidratación, si hay hallazgos de leve perdida de grasa subcutánea y gran deterioro y pérdida de masa muscular siendo está, generalizada. No se observa edema en miembros inferiores, ni en sacro.
Los parámetros antropométricos evaluados fueron:
- Peso actual: 64 kg (Peso ideal: 66.5 kg y Peso ajustado: 65.6 kg)
- Talla 1.71 m, índice de masa corporal (IMC) 21 kg/m.
- Pliegue tricipital: 11 mm (percentil 50%).
- Circunferencia del brazo: 26 cm (percentil 50%).
- Circunferencia muscular del brazo: 22,4 cm (percentil 20%).
Los datos evidencian la importante pérdida de masa muscular, signo de esta enfermedad.
Datos en laboratorio no mostraron alteración proteica total (6,8 g/dl), albúmina (4,5 g/dl) y prealbúmina (31 g/dl). El recuento de linfocitos (1.555 x 103/mL) y colesterol total (214 mg/dl) que fue adecuada.
Se utiliza Valoración Global Subjetiva determinándose que se trataba de un paciente con malnutrición calórica moderada (Categoría B).
Para establecer la seguridad y eficacia de la deglución se realizó el test de cribado conocido como Test de volumen-viscosidad MECV-V (figura 1):
- Eficacia: Se eleva el tiempo de disparo deglutorio en todas las consistencias en 5 y 15 minutos y deglución la cual fracciona entre 2 y 3 degluciones por bolo de 5 y 15 ml en todas las consistencias.
- Seguridad: Presentó desaturación del 5% con la toma de 5 ml de líquido en consistencia néctar. Sin embargo, no presentó tos ni voz cambiada.
En los diagnósticos de trabajo por parte de Nutrición, se implementaron las siguientes estrategias con el fin de lograr una deglución segura y eficiente:
- Se proporcionan indicaciones para enriquecer la alimentación con el fin de brindar un alto contenido calórico y un aporte suficiente de todos los macronutrientes y micronutrientes.
- Ingesta de sólidos blandos y líquidos con volumen de 5 ml. No mezcla de texturas.
- Manejo de la viscosidad de los líquidos mediante la utilización de espesantes para alcanzar una consistencia tipo miel.
- Mayor número de ingestas, situadas en 5 comidas al día en pequeñas cantidades. Necesario entorno agradable y relajado. No prisas.
- Para reducir la malnutrición se proporciona y adhiere a tarjeta sanitaria, un suplemento nutricional hipercalórico e hiperproteico en dosis de 2 botellas al día.
Desde foniatría se realiza faringolaringoscopia en la que se visualizó un aspecto y movilidad laríngea, cierre glótico completo normal. Si existe acumulo salivar en vestíbulo, senos piriformes con degluciones fraccionadas. Manejo del bolo lento y dificultad de sello labial con los farináceos.
Se prescribieron sesiones de logoterapia para mejorar conciencia deglutoria, postura, las praxias, y mejoría fonorrespiratoria.
- Desde Enfermería, a los 3 meses fue valorado nuevamente por todo el equipo, destacando una desmejora en la disartria, elevándose dificultad deglutoria. Solo mejora con la corrección postural.
- Sin embargo, el peso y los parámetros antropométricos permanecieron estables, con adecuada adherencia a los suplementos nutricionales.
- Se aprecio menor movilidad lingual y potencia en el sello linguopalatino.
- Solicitado estudio complementario una videofluroscopia; método considerado goldstandar en el estudio de la disfagia, donde caracterizo retención de contraste durante largo tiempo en las valléculas y senos piriformes. Noepisodios de broncoaspiración.
- Refuerzo por parte de logopedia las maniobras posturales como mentón hacia abajo y las facilitadoras; como la deglución forzada y deglución supersupraglótica.
-Ocho meses después de la primera valoración, solo ingiere textura liquida, tipo purés con mayor disminución de la cantidad de comida ingerida.
- Se halla tos, pequeño atragantamiento y mayor dificultad para deglutir las pastillas.
- Fatiga con la deglución y tardaba en promedio 50-60 minutos para la ingesta de cada comida.
- En esos momentos su peso había disminuido a 59 kg (pérdida de 4 kg en 5 meses, índice de masa corporal (IMC) 20.4 kg/m2) y las pruebas de función respiratorias mostraron un deterioro en la capacidad vital forzada al 60% e hipercapnia.
Por lo anterior se cambió a un suplemento nutricional hipercalórico hiperproteico con textura modificada, indicando 3 botellas al día y se propuso la realización de gastrostomía. Así, se comenzó ventilación mecánica no invasiva con BiPAP y se puso cita para gastrostomía percutánea endoscópica (PEG).
- 9 meses después se realizó PEG sin ninguna complicación.
La familia se le proporciona la información para el cuidado de la sonda y la administración de la nutrición enteral, optando por una fórmula polimérica hipercalórica hiperproteica con fibra con aporte de 1600 kcal/día repartida en 3 tomas de 400 ml, en caída libre.
Actualmente el paciente es seguido por Unidad de Cuidados Paliativos.
Conclusiones
La malnutrición es una manifestación prevalente en las enfermedades
neurodegenerativas con un peor pronóstico, deterioro de la calidad de vida y mayores complicaciones. Existen varios factores relacionados con la aparición de malnutrición, la disfagia entre ellos. Este tipo de pacientes requiere un cribaje.
Recomendaciones dietoterápicas son fundamentales en estas patologías tanto en estadios tempranos como tardíos con el objetivo de brindar alimentos altamente calóricos junto a modificación de la consistencia.
Importante la inclusión de estos pacientes en rehabilitación de la deglución con el objetivo de disminuir el riesgo de broncoaspiración.
La nutrición enteral por sonda de gastrostomía debe plantearse si no se asegura el aporte adecuado de calorías o existe alto riesgo de broncoaspiración, individualizando según expectativa de vida.
Bibliografía
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