Caso Clínico de Valoración Geriátrica Integral

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 183

Autor principal (primer firmante): Ana Belén Gimeno Martínez

Fecha recepción: 16 de febrero, 2023 

Fecha aceptación: 13 de marzo, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 183

Autores

1. Ana Belén Gimeno Martínez, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
2. Raquel Andreo Única, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
3. Antonio Lafuente Arrieta, Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
4. María de los Remedios Blanco Ortega, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
5. Virginia Ariño Trasobares, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
6. Noelia Suárez Martínez, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

Resumen

Anciana de 74 años de edad, que acude a la consulta de Enfermería de Atención Primaria para control rutinario por Hipertensión Arterial (HTA), que padece desde hace 15 años.

Se decide realizar una valoración integral según los Patrones Funcionales de Marjory Gordon, con el objetivo de obtener información, que nos facilite la organización, el análisis y la interpretación de los datos de la paciente, ayudándonos en la toma de decisiones, para poder así realizar los cuidados de Enfermería adecuados.

Dichos patrones valoran a la persona desde dimensiones de lo biológico, funcional, emocional y educativo. Permiten estructurar y ordenar la valoración, en situaciones de salud o enfermedad.

Palabras clave: Valoración integral, anciano, plan de cuidados

Introducción

La valoración de Enfermería es el método idóneo para recoger información e identificar problemas, y así poder realizar intervenciones enfermeras encaminadas a solucionar o minimizar dichos problemas.

Se habla por primera vez de geriatría moderna en los años 40, en Reino Unido, gracias a Marjorie Warren que tuvo en cuenta las circunstancias sociales y de salud de las personas mayores de 65 años e introdujo la geriatría en los hospitales, como una ciencia práctica.

Marjorie trabajaba de supervisora del West Middlessex Hospital en Islewort, una institución para enfermos crónicos. Se dio cuenta de que, aplicando una correcta valoración y tratamiento integral, apoyándose en la rehabilitación, era capaz de mejorar la situación funcional de los pacientes y su estado de morbi-mortalidad. Con ello consiguió incluso el retorno de muchos pacientes a su domicilio, evitando así la prolongación de estancia en el hospital, y/o el ingreso en un asilo para ancianos. ¹

Para lograr una cuantificación más exacta se utilizan instrumentos de valoración estandarizados, en su gran mayoría escalas validadas, que se administrarán periódicamente para poder reevaluar el estado de salud y su evolución, así como la adecuación de los cuidados.

Los resultados beneficiosos para la salud de los ancianos de la práctica del modelo de Valoración Geriátrica Integral (VGI) junto a un exhaustivo seguimiento terapéutico a largo plazo han quedado ampliamente demostrados en términos de aumento de supervivencia y de su capacidad funcional ^2, así como la reducción de costes que ello conlleva para el sistema sanitario ³, tanto fuera como dentro del hospital, donde además da lugar a un aumento de la probabilidad de un paciente de volver a casa y evitar el ingreso en cuidados residenciales o la muerte y el deterioro ⁴.

Presentación y valoración del caso clínico

XXXX es una paciente de 74 años, natural de Utebo. No ha trabajado fuera de su casa, se ha dedicado siempre a las tareas del hogar y al cuidado de sus dos hijas. Las dos viven también en Utebo. Tiene tres nietos, uno ya adolescente de su hija mayor y dos de la pequeña. Vive sola ya que su marido falleció hace cuatro meses y medio. Los domingos comen todos juntos en la casa familiar.

XXXX acude a la consulta de Enfermería acompañada de su hija mayor para un control rutinario por HTA, enfermedad crónica que padece desde hace 15 años.

También padece hipotiroidismo, que le fue diagnosticado casi a la vez que la HTA.

Tuvo la menopausia a los 54 años. Hace 8 años tuvo una fractura de muñeca, a raíz de la cual le realizaron una densitometría ósea y le diagnosticaron osteoporosis tipo I o postmenopáusica, con un resultado de densidad mineral ósea inferior a 2,5 DS. El tratamiento para controlar la osteoporosis se basa en medidas dietéticas e higiénicas, por lo que lleva una dieta rica en calcio y vitamina D y camina todos los días.

Comenta que se ha quedado viuda recientemente y que a veces no se acuerda de tomarse el Enalapril ni el Eutirox.

En las vacaciones hacían siempre un viaje ella y su esposo, “pero por España que al extranjero no nos ha gustado ir, hemos recorrido muchos sitios, el norte es lo que más le gustaba a mi marido”. Comenta que todos los días iban los dos a caminar al menos una hora, que a ella no le gusta mucho andar pero que su esposo la animaba “tienes que andar que el médico dice que te va bien para los huesos”. A parte de eso, “no salíamos mucho, somos muy caseros y a mi marido no le han gustado nunca los bares”.

Dice que lleva una dieta muy saludable. Para desayunar toma un vaso de leche desnatada y una rebanada de pan tostado con aceite de oliva, “todos los días me tomo dos yogures por el calcio”, como primer plato suele tomar verdura o legumbres, alguna vez come pasta, y paella en la comida familiar que realizan cada semana, “la hacía siempre mi marido, le encantaba cocinar, ahora la hacen mis yernos”.

De segundo plato, suele tomar carne a la plancha o guisada y toma pescado para cenar casi todos los días y un poco de queso. Todo sin sal debido a la HTA. Toma 1,5 l de agua al día. Come mucha fruta.

Su hija nos comenta que desde que falleció su padre, le da pereza cocinar y muchos días come a base de fiambres, fruta y yogures.

Tras la pérdida de su marido, Pedro, se encuentra desanimada y desmotivada para afrontar su día a día. Refiere no tener ganas de hacer las tareas del hogar, “siempre me ha gustado tener la casa muy limpia, pero ahora me canso mucho”.

Desde que falleció su esposo no tiene ganas de salir a la calle ni de ver a nadie, su hija nos refiere que “antes iba todos los días a ver a mis sobrinos y le ayudaba a mi hermana con los baños de los críos, también venía alguna tarde a ver a mi hijo, incluso nos traía alguna vez una tortilla para cenar, a veces venía mi padre con ella y otras veces venía sola porque mi padre se había quedado viendo la TV”.

Presenta aspecto limpio. Viste con ropa limpia y adecuada al clima. Utiliza calzado cómodo.

Comenta que nunca ha sido de dormir muchas horas, pero que últimamente le cuesta conciliar el sueño y cuando lo consigue se despierta sobresaltada por el recuerdo de su esposo y le resulta difícil volver a dormirse, “así que me levanto y lloro y paseo por el pasillo de casa”.

XXXX se encuentra consciente y orientada. Se muestra comunicativa y colabora contestando a todas las preguntas, además su lenguaje es comprensible y no manifiesta dolor físico. Cuando habla de su marido se emociona, dice que ha pasado casi toda la vida junto a él y que le echa mucho de menos. Me habla de sus hijas, de las que se siente orgullosa. XXXX es católica no practicante.

XXXX comprende que la familia es un pilar fundamental para apoyarse y adaptarse a esta situación, ya que estos tienen la mejor voluntad de comprenderla. Sin embargo, no consigue reevaluar su nueva situación ni controlar las emociones.

Exploración física:

• Talla: 1,65cm.
• Peso: 64’5 kg.
• Índice de masa corporal (IMC): 23.51 kg/m2. Peso normal.
• Visión: usa gafas (presbicia).
• No muestra hábitos tóxicos.

Tratamiento médico:

• Enalapril 5 mg.
• Eutirox 50 mg.

Justificación del modelo

Para realizar una buena valoración del anciano debe abordarse desde una perspectiva biopsicosocial, es decir, llevarla a cabo de forma integral teniendo en cuenta, no solo el aspecto físico del paciente, sino también el psicológico y lo que le rodea.

Por esta razón, se han escogido los Patrones Funcionales de Marjory Gordon para el desarrollo de una valoración integral del paciente con un enfoque holístico ^5.

Este modelo define los patrones como una configuración de comportamientos más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y logro de su potencial humano; que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo y proporcionan un marco para la valoración con independencia de la edad, el nivel de cuidados o la patología ^6.

Los patrones se distribuyen de manera estructurada según el funcionamiento humano integrado bajo la idea de que todo influye: la cultura, el nivel social, los valores, el entorno, las creencias, etc. Valora a la persona desde dimensiones de lo biológico, funcional, emocional y educativo ⁵.

Además, permite estructurar y ordenar la valoración, tanto a nivel individual como familiar o comunitario, a lo largo del ciclo vital de la persona, en situaciones de salud o enfermedad ⁶.

Este modelo focaliza la atención en conocer al paciente como un todo, conocer las dificultades de la funcionalidad biopsicosocial del anciano centrándose en las habilidades y capacidades de la persona que permiten su desarrollo y autocuidado. Por ello, se ha seleccionado para la elaboración de la valoración integral de la paciente del caso clínico.

Los Patrones Funcionales de Marjory Gordon ayudan a organizar, analizar e interpretar la información del paciente, ayudando al profesional a la toma de decisiones.

Además, en la práctica enfermera avala un lenguaje común y unas concepciones similares a los paradigmas enfermeros, persona, salud, entorno y cuidados ^5.

Valoración de los Patrones Funcionales según Marjory Gordon

Fuentes de información

La información se ha obtenido a través de la Historia Clínica de la paciente, así como de una entrevista con la paciente, XXXX, y su hija mayor.

Método

Hemos aplicado la valoración de patrones de Marjory Gordon.

Patrón 1: percepción-manejo de salud

• Presenta aspecto limpio. No necesita ayuda para realizar la higiene personal y vestirse.
• Alergias: no conocidas.
• Hábitos tóxicos: ninguno.
• Tratamiento farmacológico: en circunstancias normales lo sigue correctamente.
• 2007 diagnosticada de hipertensión arterial (HTA).
• 2007 diagnosticada de hipertiroidismo.
• 2014 diagnosticada de osteoporosis tipo I.

Patrón 2: nutricional-metabólico

• Peso: 64,5 Kg. Talla: 1,65 cm. Índice de masa corporal (IMC): 23,51 Kg/m². Peso normal.
• Dieta DASH por hipertensión arterial (HTA) y buena hidratación.
• Inapetente desde fallecimiento de su esposo.
• Cuatro ingestas diarias: desayuno, comida, merienda y cena.
• Piel: bien hidratada, íntegra y normo coloreada.
• Temperatura corporal: 36,3ºC.

Patrón 3: eliminación

• Una deposición diaria o cada dos días.
• Orina 4-5 veces diarias.

Patrón 4: actividad / ejercicio

• Sedentaria.
• TA: 149/92 mm de Hg.
• FC: 92 ppm.
• FR: 16 rpm.
• Tolerancia moderada a la actividad física.
• Escala de Lawton y Brody: 7 puntos, independencia ⁹ (ANEXO 1).

Justificación: durante la valoración se observa que XXXX es independiente en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), por lo que se decide realizar la Escala de Lawton y Brody para comprobar si también lo es en las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), observándose la necesidad de ayuda para utilizar el transporte público, ya que siempre iba con su esposo en coche a todos los sitios y nunca tuvo necesidad de desenvolverse en esta faceta.

Patrón 5: sueño-descanso

• Horas de sueño: 6 horas, no reparador.

Patrón 6: cognitivo-perceptivo

• Está consciente y orientada.
• Utiliza gafas para la presbicia desde hace 15 años.
• Se muestra comunicativa y colabora durante la entrevista.
• Su lenguaje es comprensible.
• No presenta dolor físico.

Patrón 7: autopercepción-autoconcepto

• Duelo por pérdida de cónyuge.
• Se siente querida por sus hijas y nietos.
• No tiene ganas de salir a la calle ni de ver a nadie.
• Escala GDS de Yesavage: 18 puntos, depresión moderada ¹⁰ (ANEXO 2).

Justificación: dado la unión que tenía XXXX con su marido, se observa una situación de riesgo de alteración emocional por lo que se decide realizar la Escala de Yesavage para la valoración de la depresión geriátrica.

Patrón 8: rol-relaciones

• Vive sola.
• Viuda hace cuatro meses y medio.
• Apoyo familiar: dos hijas, las dos viven en su localidad.
• No se relaciona con otras personas excepto con su familia.

Patrón 9: sexualidad y reproducción

• No se observan.

Patrón 10: adaptación tolerancia al estrés

• Dificultad para afrontar la pérdida de su esposo, así como de manejar el tratamiento pautado.

Patrón 11: valores y creencias

• Es creyente, aunque no practicante.
• Es una mujer espiritual que concede gran valor a la familia y relaciones personales. Transmite lo importante que era su marido para ella, así como lo orgullosa que está de sus hijas, sus nietos “le dan la vida”.
• Muestra inquietud sobre cómo manejar sus enfermedades ahora que no está su esposo ⁷.

Diagnósticos enfermeros

Diagnósticos Reales

• Déficit de actividades recreativas (00097): Disminución del interés en actividades recreativas o de ocio r/c entorno desprovisto de actividades recreativas m/p los pasatiempos habituales no pueden realizarse en el entorno actual.
• Manejo inefectivo del régimen terapéutico (00078): Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud, r/c la complejidad de su seguimiento m/p verbalizaciones de su incumplimiento.
• Trastorno del patrón del sueño (00198): Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos r/c falta de control del sueño m/p cambio en el patrón normal del sueño.
• Desesperanza (00124): Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa personal y es incapaz de movilizar la energía en su propio provecho r/c pérdida de cónyuge m/p falta de iniciativa y pasividad.
• Baja autoestima situacional (00120): Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual r/c pérdida y deterioro funcional m/p expresa impotencia y evaluación de sí misma como incapaz de afrontar las situaciones.
• Síndrome postraumático (00141): Persistencia de una respuesta desadaptada ante un acontecimiento traumático, abrumador r/c fallecimiento de un ser querido m/p duelo y desesperanza.
• Afrontamiento ineficaz (00069): Incapacidad para formular una apreciación válida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles r/c falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación m/p empleo de formas de afrontamiento que impiden una conducta adaptativa.
• Duelo (00136): Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida r/c muerte de una persona significativa m/p alteración del nivel de actividad.
• Impotencia (00125): Experiencia de falta de control sobre una situación, incluyendo la percepción de que las propias acciones no afectan significativamente al resultado r/c régimen relacionado con la enfermedad e interacciones interpersonales insatisfactorias m/p dependencia de los demás y expresa frustración por la incapacidad para realizar las tareas previas.
• Deterioro de la interacción social (00052): Intercambio social infectivo o cualitativamente insuficiente o excesivo r/c interacción disfuncional m/p verbalización u observación de malestar en las situaciones sociales.
• Déficit de autocuidado: alimentación (00102): Deterioro de la capacidad para realizar o completar las actividades de autoalimentación r/c fatiga y debilidad m/p incapacidad para preparar los alimentos para su ingestión.

Diagnósticos de Riesgo

• Riesgo de déficit nutricional por defecto (00002): Riesgo de ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas r/c desmotivación para afrontar el día a día.
• Riesgo de síndrome de desuso (00040): Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad músculo-esquelético prescrita o inevitable r/c falta de motivación.
• Riesgo de soledad (00054): Riesgo de experimentar malestar asociado al deseo o necesidad de aumentar el contacto con los demás r/c aislamiento social.
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047): Riesgo de alteración en la epidermis y/o dermis r/c hidratación y cambios en la turgencia de la piel.
• Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (000197): Riesgo de disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal r/c inmovilidad, estilo de vida sedentario y envejecimiento.

Familia

• Riesgo de cansancio del rol de cuidador (00062): Riesgo de vulnerabilidad en el cuidador por sentir dificultad en el desempeño del rol de cuidador familiar r/c presencia de agentes situacionales estresantes que normalmente afectan a las familias (pérdida significativa).
• Disposición para mejorar los procesos familiares (00159): Patrón de funcionamiento familiar que es suficiente para mantener el bienestar de los miembros de la familia y que puede ser reforzado m/p generalmente las relaciones son positivas y la comunicación adecuada.
• Riesgo de planificación ineficaz de las actividades (00226): Riesgo de incapacidad para prepararse para un conjunto de acciones fijadas en el tiempo y bajo ciertas condiciones r/c percepción no realista de los acontecimientos.
• Temor (00148): Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro r/c falta de familiaridad con las experiencias del entorno m/p expresa inquietud e intranquilidad.

Intervenciones

Como enfermeros nuestras prioridades a la hora de actuar son las siguientes:

Duelo (00136)

Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida r/c muerte de una persona significativa m/p alteración del nivel de actividad.

El duelo es un proceso único e irrepetible de cada persona que en el caso de los ancianos puede derivar en un duelo complicado, suponiendo éste el abandono y la pérdida de ilusión de futuro. En el caso de XXXX es la piedra angular sobre la que se sostienen muchos de los diagnósticos detectados.

Por lo tanto, prestaremos especial atención a su resolución con lo que desactivaremos en gran medida los diagnósticos asociados evitando con ello un empeoramiento generalizado de su estado de salud.

Para ello intentaremos mitigar sus consecuencias en la medida de lo posible y evitaremos que éste se prolongue en el tiempo, llevando a cabo una serie de intervenciones que mejoren la calidad de vida, disminuyan el aislamiento social y aumenten la autoestima de XXXX, por lo que sus hijas desempeñarán un papel muy importante.

Riesgo de síndrome de desuso (00040)

Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad músculo-esquelético prescrita o inevitable r/c falta de motivación.

Las consecuencias que tiene la inmovilidad en la vejez son varias como, por ejemplo: pérdida de la integridad cutánea, estreñimiento, retención e infección de orina, disminución de la fuerza o desorientación entre otras.

Nuestra actuación se basará en explicarle los beneficios del ejercicio y en informarle sobre las actividades disponibles en el pabellón municipal a las que puede acudir y le serían beneficiosas.

Incidiremos en la gimnasia de mantenimiento, ya que XXXX nos ha comentado que “van muchas mujeres que las conozco de toda la vida”, así fomentaremos las relaciones sociales.

Deterioro de la interacción social (00052)

Intercambio social infectivo o cualitativamente insuficiente o excesivo r/c interacción disfuncional m/p verbalización u observación de malestar en las situaciones sociales.

La soledad puede tener graves consecuencias negativas en el anciano, tanto en lo psicológico (baja autoestima, depresión) como en lo físico (dolor de cabeza, déficit sueño) y social. Para ello fomentaremos el apoyo familiar y patrones de conducta y relaciones sociales que favorezcan la promoción de su bienestar.

Una HTA mal controlada en el anciano puede derivar igualmente en consecuencias muy agravantes de su estado de salud. No podemos asumir los riesgos de un mal seguimiento del tratamiento, de modo que enfocaremos nuestros cuidados para garantizar su cumplimiento ^8.

Conclusión

Tras la valoración integral geriátrica de nuestra paciente se han podido detectar alteraciones en dos de las cuatro esferas que se analizan: clínica y social.

A las dos importantes enfermedades crónicas que padece XXXX, hipertensión arterial (HTA) y osteoporosis, se le añade que, a raíz de la pérdida de su esposo, ha entrado en una situación de desequilibrio emocional afectándole a sus relaciones sociales.

Estos hechos van a repercutir también en su relación con las hijas que desempeñarán un papel principal para conseguir la recuperación de XXXX.

A través del modelo de valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon y el uso de escalas estandarizadas se han organizado las manifestaciones de dependencia e independencia de XXXX, en las que nos apoyamos para el desarrollo de los Diagnósticos de Enfermería, a partir de los cuales abordaremos el Plan de Cuidados, dando prioridad al duelo, al riesgo de síndrome de desuso y al deterioro de la interacción social, ya que éstos son la base de muchos de los demás diagnósticos enunciados y dejarlos de lado podría dar lugar al establecimiento de otros tantos.

Anexos – Caso Clínico de Valoración Geriátrica Integral.pdf

Bibliografía

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3. Phibbs CS, Holty JE, Goldstein MK, Garber AM, Wang Y, Feussner JR, Cohen HJ. The effect of geriatrics evaluation and management on nursing home use and health care costs: results from a randomized trial. Med Care. 2006 Jan;44(1):91.
4. Ellis G, Whitehead MA, Robinson D, O’Neill D, Langhorne P. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials. The BMJ. 2011; 343:d6553.
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7. Soto Moreno C. SEMINARIO 6: Caso clínico. Valoración geriátrica integral [Internet]. Cuidados críticos y paliativos – Enfermería del envejecimiento.[Consultado el 23 de enero de 2023]. Disponible en: https://crisotmor.wordpress.com/2012 /11/17/seminario-6-caso-clinico/
8. Herdman TH. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2012-2014. 1ªed. Barcelona (España): Elsevier; 2013
9. ESCALA DE LAWTON Y BRODY – Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self- main-taining, and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969; 9: 179-86.
10. YESAVAGE – Martínez J, Onís MC, Dueñas R, Albert C, Aguado C, Luque R: Versión española del cuestionario de Yesavage abreviado (GDS) para el despistaje de depresión en mayores de 65 años: adaptación y validación. MEDIFAM 2002; 12 (10): 620-630. – Yesavage JA, Brink TL, Rose TL. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiatry Res 1983; 173 37-49.