Caso clínico: plan de cuidados de Enfermería en pacientes con trastorno psicótico agudo

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 5–Mayo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº5: 221

Autor principal (primer firmante): Raquel Laguna Rodrigo

Fecha recepción: 24 de abril, 2023

Fecha aceptación: 19 de mayo, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(5) 221

Autores

  1. Raquel Laguna Rodrigo. Enfermera especialista en salud mental. Unidad de hospitalización de psiquiatría de adultos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Verónica Redondo Moreno. Enfermera especialista en salud mental. Unidad de hospitalización de psiquiatría de adultos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Sira Bolea Tolosana. Diplomada en Enfermería. Servicio de Quirófano en el Hospital de Barbastro
  4. Leticia Cebollada Gadea. Diplomada en Enfermería. Servicio de Medicina Interna en Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza
  5. Guillermo Francés Romero. Graduado en Enfermería. Servicio Materno-infantil en el Hospital de Barbastro
  6. Verónica Gracia García. Graduada en Enfermería. Unidad de hospitalización de psiquiatría de adultos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Resumen

Actualmente, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), de la Organización Mundial de la Salud (OMS) define el Trastorno psicótico agudo y transitorio como: un trastorno mental de comienzo agudo, en menos de dos semanas desde un estado previo no psicótico a otro con sintomatología delirante o alucinatoria, así́ como alteraciones conductuales y otros síntomas posibles como, por ejemplo, lenguaje disgregado. Puede haber cambios emocionales o síntomas afectivos ocasionalmente en primer plano, pero sin llegar a configurar un episodio maniaco o depresivo.

En este artículo se presenta el caso de una mujer de 31 años que ingresa en una unidad de hospitalización de adultos de psiquiatría con diagnóstico de Trastorno Psicótico agudo, exponiéndose la valoración de Enfermería realizada en base a los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon y el plan de cuidados de Enfermería llevado a cabo durante su ingreso.

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Caso clínico

Se trata de una mujer de 31 años que ingresada en la unidad de hospitalización de adultos de Psiquiatría (UHA), tras ser traída al servicio de Urgencias de su hospital de referencia con las Fuerzas del orden público (FOP) para ingreso involuntario por alteración de la conducta y aislamiento.

En el servicio de Urgencias se mantiene una valoración inicial con el equipo de guardia, donde la paciente reconoce no saber las causas por las cuales le han traído a la fuerza al hospital.

Muestra latencia de respuesta y bloqueos durante la conversación que impresionan de elevada actividad intrapsíquica sin poder descartar alucinaciones de tipo auditivo o visual.

Refiere abandono pactado con psiquiatra de referencia de tratamiento farmacológico, dato que se contradice con lo registrado por esta en su historia clínica electrónica. No refiere ideación tanática ni autolítica en el momento actual, así como se encuentra orientada y alerta.

Se corrobora información de su psiquiatra de referencia con el padre de la paciente decidiéndose ingreso en UHA para valoración psiquiátrica y estabilización de posible cuadro psicótico agudo.

Al ingreso en la Unidad de hospitalización de adultos de psiquiatría la paciente se encuentra consciente y orientada. Expresa ansiedad y nerviosismo por no desconocimiento del motivo del ingreso, pero se adapta enseguida a las normas y dinámicas de la planta.

Tras su ingreso, se realiza una valoración de Enfermería basada en los 11 patrones funcionales des Marjory Gordon:

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Patrón 1: Percepción de la salud

  • Vacunas: pautada de vacunación acorde con su edad.
  • Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
  • Muestra interés por conductas saludables, pero expresa que no necesita ayuda ni conocimientos.
  • Existencia o no de hábitos tóxicos: Fumadora de un paquete de tabaco/día, consumo ocasional de alcohol. Niega otro consumo de tóxicos.
  • No accidentes de interés.
  • Ingresos hospitalarios: ingreso previo por un episodio similar en febrero de 2022. Actualmente, en seguimiento errático en Unidad de Salud Mental (USM) de referencia. Refiere abandono de tratamiento farmacológico acordado con psiquiatra de referencia, siendo contrario lo expuesto por esta: abandono de tratamiento antipsicótico desde hace 4-5 meses, tras haber disminuido la dosis previamente la paciente.
  • Refiere encontrarse bien el momento actual y no saber porque ingresa en la unidad de hospitalización de adultos (UHA), así mismo niega cualquier sintomatología compatible. Nulo insight.
  • Antecedentes familiares de primer grado (madre) de Trastorno Mental Grave (TMG).

Patrón 2: Nutricional / metabólico

  • Se prescribe una dieta basal ya que la paciente presenta un índice de masa corporal normal sin alergias alimentarias ni intolerancias.
  • No presenta un hábito de horarios para realizar las comidas principales y realiza restricción de estas. Refiere no gustarle cocinar y principalmente alimentarse de comida precocinada y en conserva. Expresa realizar 3 comidas al día y compensar la alimentación con grandes cantidades de ejercicio físico.
  • En el ingreso anterior se descartó Trastorno de conducta alimentaria, si bien el autocuidado de la alimentación no es acorde con una alimentación saludable.
  • No disfagia, ni riesgo de broncoaspiración.
  • Escala Norton: 16 puntos – Riesgo mínimo.

Patrón 3: Eliminación

Patrón no alterado. Frecuencia de deposición normal y diuresis. Sudoración normal.

Patrón 4: Actividad / Ejercicio

  • Refiere pasear de forma habitual y durante largos periodos de tiempo, expresa que lo hace tras las comidas para compensar también las calorías de las ingestas.
  • No expresa desarrollar actualmente ningún hobby.
  • Las constantes en el ingreso están dentro del rango de normalidad.
  • Índice de Barthel: 100- Independiente para realizar actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
  • No precisa de sujeción mecánica.

Patrón 5: Sueño / descanso

  • No refiere tener problemas con el ciclo sueño-vigilia. Expresa que duerme las horas necesarias. No sabe concretar si horas de sueño diurno o nocturno, ni cantidad.
  • En los primeros días en la UHA se acuesta a las 22 horas tras haber cenado y se levanta a las 8 h, sin precisar tratamiento, ni higiene del sueño.
  • No precisa de tratamiento farmacológico hipnótico.

Patrón 6: Cognitivo / perceptivo

  • Se encuentra orientada alopsíquica y auto psíquicamente.
  • Reactividad emocional conservada elaborando un discurso estructurado y coherente.
  • Expresa dificultad para adaptarse a los cambios y su forma de afrontarlos es aceptarlos con resignación, prefiere no discutir y se inhibe.
  • No se objetiva pérdidas de memoria.
  • No puede descartarse alteraciones de la sensopercepción, impresiona durante de la entrevista de elevado contenido psíquico, así como de posibilidad de alucinaciones principalmente auditivas.

Patrón 7: Autopercepción / autoconcepto

  • Refiere un estado anímico normal, aunque expresa que en ocasiones se siente triste. En el discurso minimiza este sentimiento. Se realiza la Escala MINI (detección del riesgo suicida) cuyo resultado es Sin riesgo.
  • Se describe como una persona introvertida, sin darle la importancia a la salud y siempre ha hecho lo que han dicho que haga por no llevar la contraria.
  • Expresión facial de tristeza, habla en tono medio y ritmo moderado. Se objetiva pobreza a la hora de comunicarse.

Patrón 8: Rol / relaciones

  • Actualmente está viviendo en el domicilio heredado tras fallecimiento de su madre. Su padre tiene negocio (despacho de abogacía) en esa misma vivienda.
  • Relata escasa relación con su padre la cual retomo algo en el anterior ingreso. Se siente incomprendida y no apoya por él tras el fallecimiento de su madre y abandonada tras la separación de ambos progenitores cuando tenía 13 años.
  • Presenta duelo complicado de larga evolución tras fallecimiento de su madre con Trastorno Mental Grave (TMG). Ella era una de las principales cuidadoras de su madre junto con su tía.
  • Tiene un hermano con el que parece mantener una relación armónica, aunque con escasa comunicación entre ellos.
  • Estudio grado medio de peluquería y prueba para entrar en la Universidad. Ha cursado hasta 3º Curso de Derecho por la UNED. Sus últimos trabajos han sido en restauración en horario de noches. Último trabajo verano 2022.

Patrón 9: Sexualidad / reproducción

  • Ha tenido dos abortos, uno con 17 años (con una pareja de 3 años de relación) y otro con 24 años (tras una relación sexual de riesgo).
  • Con 28 años contrajo Gonorrea tras una relación sexual de riesgo. Tras esto expresa miedo a este tipo de relaciones y no ha mantenido relaciones sexuales desde entonces.
  • Menstruación: amenorrea secundaria desde hace 8 meses. No ha querido ser valorada por Ginecología. No muestra preocupación al respecto.
  • Al ingreso Test de embarazo negativo.

Patrón 10: Adaptación / tolerancia al estrés

  • Expresa aislamiento e inhibición ante los problemas. Refiere que no le gusta el conflicto y lo evita en todos los aspectos de su vida.
  • Refiere haber sentido mucho estrés tras el fallecimiento de su madre, hecho que le ha repercutido en varios aspectos de su vida.

Patrón 11: Valores / creencias

  • No refiere tener creencias religiosas.
  • Como objetivos al alta expresa querer volver a domicilio y encontrar trabajo.

Tras la valoración de Enfermería, se ha realizado el siguiente plan de cuidados de Enfermería específico:

DIAGNÓSTICO: [00053] Aislamiento social

DEFINICIÓN: Estado en el cual el individuo carece de un sentimiento de parentesco relacionado con relaciones interpersonales positivas, duraderas y significativas.

NECESIDAD: 10 Comunicación

PATRÓN: 8 Rol-relaciones

Aislamiento social R/C percepción negativa del sistema de apoyo M/P interacción mínima con otros

NOC: 1604 Participación en actividades de ocio

Indicador: 160402 Sentimiento de satisfacción con actividades de ocio

Valoración en Escala 13: 2 Raramente demostrado

NIC: [5440] Aumentar los sistemas de apoyo

  • Actividades:
    • Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
    • Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
    • Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.
    • Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.
    • Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y la planificación.

DIAGNÓSTICO: [00119] Baja autoestima crónica

DEFINICIÓN: Percepción negativa de larga duración sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo.

NECESIDAD: 12 Trabajar/realizarse

PATRÓN: 7 Autopercepción-autoconcepto

Baja autoestima crónica R/C cohesión familiar inadecuada M/P soledad.

NOC: 1614 Autonomía personal

  • Indicador: 161413 Expresa la capacidad para hacer frente al estado de salud actual.
  • Valoración en Escala 13 Raramente demostrable
  • NIC: 8340: Fomentar la resiliencia
  • Actividades:
    • Facilitar el apoyo familiar
    • Facilitar la comunicación familiar
    • Fomentar conductas positivas de búsqueda de salud.
    • Ayudar a la familia a proporcionar un clima que favorezca el aprendizaje
    • Fomentar la cohesión familiar

Conclusión

La paciente continúa ingresada en la Unidad de hospitalización de adultos de psiquiatría donde se está ejecutando el plan de cuidados expuesto anteriormente.

Además, la paciente está teniendo permitidos permisos de salida terapéuticos en el domicilio familiar los fines de semana para comprobar su buena adaptación al domicilio y llevar a cabo un alta progresiva.

Bibliografía

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