Caso clínico: Plan de Cuidados de Enfermería en pacientes con ictus cerebral en un servicio de Medicina Interna

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 10–Octubre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 10: 298

Autor principal (primer firmante): Leticia Cebollada Gadea

Fecha recepción: 01/10/2023

Fecha aceptación: 28/10/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(10): 298

Autores

1.       Leticia Cebollada Gadea. Diplomada en Enfermería. Servicio de Medicina Interna en Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza

2.       Guillermo Francés Romero. Graduado en Enfermería. Servicio Materno-infantil en el Hospital de Barbastro

3.       Verónica Gracia García. Graduada en Enfermería. Unidad de hospitalización de psiquiatría de adultos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

4.       Raquel Laguna Rodrigo. Enfermera especialista en salud mental. Unidad de hospitalización de psiquiatría de adultos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

5.       Verónica Redondo Moreno. Enfermera especialista en salud mental. Unidad de hospitalización de psiquiatría de adultos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

6.       Sira Bolea Tolosana. Diplomada en Enfermería. Servicio de Quirófano en el Hospital de Barbastro

Resumen

El Ictus es la primera causa de discapacidad grave en el adulto, la principal causa de muerte entre las mujeres y la segunda en los varones en España. Aunque esta patología supone un gran problema de salud y se manifiesta bruscamente, se puede prevenir, tratar y recuperar.

Las enfermeras deben estar formadas y poseer habilidades para atender a pacientes con Ictus, así como es importante formar a los pacientes y a los familiares para paliar los cuidados y necesidades que presentan estos pacientes.

Por todo ello, se expone un caso clínico de una mujer de 75 años ingresada en el servicio de Medicina Interna, con la correspondiente valoración de Enfermería y el correspondiente plan de cuidados de Enfermería.

Caso clínico

Mujer de 75 años, que es trasladada del Servicio de Neurología de un Hospital general al servicio de Medicina Interna para convalecencia y rehabilitación tras sufrir un accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico.

Como antecedentes clínicos esta presenta: Sordomudez, Neoplasia de mama, Deterioro cognitivo y Dislipemia.

La paciente a su llegada a el servicio de Medicina Interna presenta bajo nivel de consciencia, hemiplejia derecha, mutismo y afasia mixta, no comprende órdenes verbales, ni tampoco mediante lectura de labios o gesto. Contacta con el medio y hace seguimiento ocular pero la interacción es mínima. No tolera alimentación vía oral por lo que es portadora de sonda nasogástrica (SNG) para su alimentación.

Es dependiente total para todas las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Se realiza el Índice de Barthel en el momento del ingreso siendo la puntuación de 0 y la Escala de Norton de 9 puntos, presentando riesgo muy alto de aparición de ulceras por presión.

Con anterioridad a este episodio, residía en su domicilio con su marido, también sordomudo, siendo totalmente autónoma. Tiene dos hijas con las que mantiene relaciones armoniosas.

En el Servicio de Neurología se llevaron a cabo las siguientes pruebas complementarias:

  • Analítica sanguínea, donde se objetiva alteración de los leucocitos, parámetros respiratorios y de la coagulación.
  • Radiografía de Tórax con presencia de condensación neumónica segmentaria.
  • TAC cerebral con presencia de hematoma intraparenquimatoso agudo frontal izquierdo de aproximadamente 38 x 41 mm que asocia hemorragia subaracnoidea.
  • TAC cerebral de control con empeoramiento de la situación basal. Aumento de tamaño del hematoma intraparenquimatoso izquierdo con signos de compromiso de espacio que producen desplazamiento de la línea media.
  • RNM encefálica apreciando gran lesión en el lóbulo frontal izquierdo.
  • Electrocardiograma sin alteraciones.
  • Serologías negativas.
  • En el Servicio de Medicina Interna se llevaron a cabo las siguientes pruebas complementarias:
  • Analítica sanguínea con alteraciones mínimas en parámetros como enzimas hepáticas, glucosa o proteínas.
  • Interconsulta a el servicio de Rehabilitación del mismo hospital.

Virginia Henderson

Se llevó a cabo la valoración de Enfermería según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson:

1. Necesidad de respirar normalmente:

  • Saturación parcial de oxígeno (SpO2%): 95% Basal, con respiración normal.
  • Permeabilidad de la vía aérea: sí, no presenta tos, ni secreciones.
  • No fumador.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente:

  • Dieta prescrita: absoluta.
  • Náuseas y vómitos: no.
  • Problemas para comer: si, disfagia completa a sólidos y líquidos.
  • Peso: 68 Kg; índice de masa corporal (IMC): Normopeso

3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales

  • Incontinencia urinaria: si, utilización de pañal
  • Incontinencia fecal: si, utilización de pañal
  • Estreñimiento y diarrea: no
  • Sudoración: normal

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas

  • Autónomo en la movilidad: no
  • Ejercicio físico habitual: nulo, se levanta a sillón con grúa y con personal entrenado.
  • Contención mecánica: de tres puntos cuando está sola, por riesgo de caídas.
  • Índice Barthel: 0 – Dependencia total

5. Necesidad de dormir y descansar

  • Alteración del sueño: si, precisa de tratamiento hipnótico.
  • No alteraciones al despertar.

6. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse

  • Autónomo para vestirse y desvestirse: precisa suplencia total.
  • Adecuación de vestimenta: sí.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la

  • Ropa y modificando el ambiente
  • Temperatura corporal: afebril
  • Desregulación de la temperatura corporal: no.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

  • Autónomo para la higiene corporal: precisa suplencia total.
  • Estado de la piel: integra, seca y presencia de higiene suficiente.
  • Estado de las mucosas: integra e hidratada.
  • Alteraciones o lesiones de la piel: no.
  • Escala de Norton: 9 – Riesgo muy alto

9. Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

  • Estado de ánimo: presenta episodios de irritabilidad e inquietud psicomotriz
  • Percepción de sí mismo y de la situación actual: nula
  • Adhesión al tratamiento terapéutico: si
  • Adhesión al tratamiento farmacológico: si
  • Dolor: si
  • Hábitos tóxicos: no
  • Caídas: no
  • Orientación: ni espacial ni temporal.
  • Alteraciones sensoriales-perceptivas: sordomuda y afasia mixta.
  • Alergias: no conocidas hasta la fecha.

10. Necesidad de comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

  • Limitaciones en la comunicación: disartria y déficit cognitivo.
  • Déficit sensorial: sordomudez.
  • Puede leer, escribir, usar móvil y ordenador: no
  • Situación familiar: adecuada, marido e hijas con relaciones armónicas intrafamiliares
  • Estado salud general: malo
  • Recursos personales: nulos por su estado cognitivo.
  • Estado mental: deterioro cognitivo importante por hemorragia intracraneal.
  • Sistema de apoyo social: bueno.
  • Relaciones sexuales: nulas

11. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias

  • Percepción actual de su situación de salud y bienestar: acorde con la situación de ingreso.
  • Actitud ante la muerte: no valorable.

12. Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal

  • Presencia de dolor, limitaciones o secuelas: dolor y limitación total de la movilidad en hemicuerpo derecho.
  • Estudios: básicos.
  • Trabajo: ama de casa.
  • Situación laboral: minusvalía.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas

  • Ocio: no.
  • Dificultad para realizar ocio: si, por su limitación cognitiva y funcional.

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo

  • Normal y a usar los recursos disponibles
  • Conocimiento del motivo del ingreso y de su enfermedad: no
  • Conocimiento del manejo adecuado de tratamiento y uso de dispositivos: no
  • Capaz de desarrollar habilidades para el tratamiento farmacológico y terapéutico: no

Plan de cuidados

Desde la Unidad de Medicina interna se ha realizado el siguiente plan de cuidados específico:

DIAGNÓSTICO: (00046) Deterioro de la integridad cutánea

DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

NECESIDAD: 8 Higiene/piel

PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico

Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea m/p alteración de la turgencia.

NOC: 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

–  Indicador: 20412 Tono muscular

–   Valoración en Escala 01: 1. Gravemente comprometido

–   NIC: 5612: Enseñanza: ejercicio prescrito

–    Actividades:

o                    Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito.

o                    Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente, así como su condición y nivel cultural.

o                    Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito.

o                    Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.

o                    Indicar al paciente que notifique los posibles problemas.

o                    Incluir a la familia, si resulta apropiado.

o                    Proporcionar información acerca de los recursos/grupos de apoyo comunitarios para aumentar el cumplimiento del paciente con el ejercicio, según corresponda.

DIAGNÓSTICO: (00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales

DEFINICIÓN: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

NECESIDAD: 2 Comer y beber

PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico

Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c aporte nutricional inadecuado m/p ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas (CDR).

NOC: 1014: Apetito

  • Indicador: 101406 Ingesta de alimentos
  • Valoración en Escala 01: 3 Moderadamente comprometido
  • NIC: 1050: Alimentación
  • Actividades:
  • Crear un ambiente placentero durante la comida (colocar cuñas, orinales y el equipo de succión fuera de la vista).
  • Facilitar la higiene bucal después de las comidas.
  • Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los alimentos.
  • Proteger con un babero, según corresponda.
  • Registrar la ingesta, si resulta oportuno.
  • Comer sin prisas, lentamente.
  • Comprobar que no quedan restos de comida en la boca al final de la comida.
  • Prestar atención al paciente durante la alimentación.

Conclusión

La paciente continúa ingresada en el servicio de Medicina Interna donde se está ejecutando el plan de cuidados de Enfermería, realizando las actividades propuestas dentro de las intervenciones y objetivos expuestos para trabajar.

El profesional de Enfermería debe conocer y mantenerse actualizadas para poder proporcionar las pautas y los cuidados necesarios que necesitan pacientes que han sufrido Ictus hemorrágico en los servicios de Medicina Interna.

Bibliografía

  1. Sanjuan E, Pancorbo O, Santana K, Miñarro O, Sala V, Muchada M et al. Manejo de ictus agudo. Tratamientos y cuidados específicos de Enfermería en la Unidad de Ictus. Neurología. 2023; 38 (6): 419-426.
  2. Oros Rodrigo M, Ferrer Navarro M, Domingo Lizaga A, Pérez Roy L, Nebra Rubio L, Ramón Tesán R. PAE plan de cuidados de Enfermería en pacientes con Ictus hemorrágico. Caso clínico. Revista Sanitaria de Investigación. 2021; 2 (10).
  3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: Elsevier; junio de 2019.
  4. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería. NOC. 6ª edición. Madrid: Elsevier; 2018.
  5. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de Enfermería. NIC. 7ª edición. Madrid: Elsevier; 2018.
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