Autores: Jamilhe Naomi Prats Díaz, Mª del Rosario Calvo García, Daniel Ardura Calvo, Mª Antonia López Bas
Motivo de consulta
Mujer de 62 años que está de vacaciones en casa de su hija. Refiere sensación de falta de aire al caminar, cansancio ante cualquier esfuerzo, niega dolor torácico.
Acude a consulta del cardiólogo y le diagnostican angina de esfuerzo. Al no mejorar con tratamiento pautado por cardiólogo y hacer una deposición oscura en la mañana, se le realiza analítica urgente y se visualiza una hemoglobina de 7,9g/dl y niveles de hierro de 11.
Diagnóstico: Anemia no aguda, con ferropenia y angor secundario, por pérdidas digestivas. Se le realiza una gastroscopia y colonoscopia, siendo en esta última donde se diagnostica: Neo colon derecho.
Tensión arterial (TA): 130/80 mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 80 latidos por minuto (lpm), glucemia basal: 280mg/dl. Se decide ingreso para estudio y tratamiento.
Antecedentes: tensión alta, diabetes tipo II insulinodependiente, obesidad.
Tratamiento actual: Adiro 100, Irbesartán, Insulina Toujeo 40 ui, Metformina 1000 cada 12 horas, Trulicity semanal.
HENDERSON
- Respiración: valorar aparición de dificultad respiratoria al realizar esfuerzos leves.
- Alimentación: refiere no seguir alimentación adecuada para diabetes, no controlando cantidad de hidratos de carbono.
- Eliminación: refiere haber realizado una deposición oscura.
- Movilidad/ postura: deterioro del nivel de energía y capacidad de resistencia a la actividad del paciente.
- Dormir/descanso: refiere encontrar más cansada, sin ganas de hacer nada.
- Vestirse/ Desvestirse: sin alteraciones
- Temperatura corporal: sin alteraciones
- Higiene / Integridad piel y mucosas: tras administrarle 1ª dosis de hierro hace una flebitis en el brazo izquierdo (dolor, calor, enrojecimiento) desde punta de dedos hasta el hombro, es valorada por c. vascular para descartar tromboflebitis. Se pauta tratamiento tópico con agua de Burow.
- Evitar peligros: al ser diagnosticada de neo colon se siente con miedo, ansiedad ante lo desconocido. Deciden volverse a casa y tener más apoyo familiar ante la situación actual.
- Comunicación /relaciones sociales: sin alteraciones
- Valores /creencias: sin alteraciones
- Autorrealización: sin alteraciones
- Entretenimiento: sin alteraciones
- Aprendizaje: sin alteraciones.
Plan de cuidados
00094. Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado ferropénico
00078. Gestión ineficaz de la salud r/c déficit de conocimientos de la diabetes.
00146. Ansiedad r/c situación salud actual.
Intervenciones
5614 – Enseñanza: dieta prescrita. Manejo de las insulinas (sitios de inyección, rotación de pinchazos).
5820 – Disminución de la ansiedad. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Discusión del caso clínico
Paciente que ingresa por anemia no aguda, con ferropenia y ángor secundario, por pérdidas digestivas. Ingresa en la unidad para estudio.
Mejoran cifras de glucemias, disminuyendo cantidad de insulina a administrar y tratamiento oral. Al igual que cifras de tensión arterial mejoran por la dieta; también se disminuye tratamiento.
Tras administrarle hierro mejora ligeramente el cansancio. Con tratamiento tópico en flebitis, refiere encontrarse algo mejor. Con ayuda de la familia se decide traslado a su ciudad para estudio completo e intervención quirúrgica.