Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 1–Enero 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº1: 116
Autor principal (primer firmante): M.ª Ángeles Zabarte Irigoyen
Fecha recepción: 9 de Enero, 2022
Fecha aceptación: 21 de Enero, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(1) 116
Autora: M.ª Ángeles Zabarte Irigoyen. Licenciada en Farmacia.
Palabras clave: Vitamina D, indicaciones, farmacocinética, interacciones, seguridad.
Introducción
Varios estudios españoles han evidenciado que más del 50% de la población en España tiene carencia de vitamina D. Este problema se ha observado en algunas investigaciones de determinados colectivos, como por ejemplo en el 80% de los ancianos, el 62% de un grupo de embarazadas y el 61% de un grupo de medicina de la Las Palmas de Gran Canaria. Se habla de una cierta paradoja, dado que los niveles de esta vitamina en países escandinavos comparados, son en España Iguales o más bajos. Eso puede deberse al poco consumo de alimentos fortificados con vitamina D y tener la piel más oscura 1.
Hasta hace unos años, los suplementos de vitamina D se utilizaban casi exclusivamente en el tratamiento de la osteomalacia o del raquitismo. Sin embargo, se ha generalizado su determinación y suplementación para multitud de propósitos. Las determinaciones de vitamina D en suero prácticamente se han duplicado en la CAPV (Comunidad Autónoma del País Vasco) desde 2013, llegando a ser en 2019 una de las pruebas de laboratorio más solicitadas y la tercera en gasto (1.268.495€) Paralelamente, el consumo de suplementos de vitamina D ha ido en aumento 2.
Características de la vitamina D
La vitamina D es una vitamina liposoluble y tiene dos formas primarias: colecalciferol (vitamina D3) y ergocalciferol (vitamina D2).
Existen pocas fuentes naturales de vitamina D en la dieta: aceites de hígado de pescado, pescados grasos como la trucha, el salmón, el atún y la caballa; también el hígado de ganado vacuno, la yema de huevo y el queso contienen cantidades pequeñas de vitamina D.
La fuente más importante se debe a la síntesis en las células epiteliales de la piel, y depende de la conversión de 7-dehidrocolesterol a vitamina D por la radiación ultravioleta B del sol. La mayoría de las personas pueden obtener vitamina D suficiente mediante la exposición solar.
Los suplementos de vitamina D pueden ser en forma de vitamina D2 (procedentes de plantas o levaduras) o vitamina D3.
La vitamina D es responsable de la homeostasis del calcio y el fósforo y se requiere para la mineralización y crecimiento normal del hueso. Para que esto sea efectivo, la vitamina D se transporta unida a la proteína transportadora de vitamina D al hígado, donde la 25-hidroxilasa convierte la vitamina D en 25-hidroxivitamina D (25-D, calcidiol). El paso final de la activación tiene lugar en el riñón, donde se añade un segundo grupo hidroxilo, consiguiendo la 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol).
El calcitriol promueve la reabsorción renal de calcio, incrementa la absorción intestinal de calcio y fosforo, y aumenta la movilización del calcio desde el hueso al plasma. La síntesis de calcitriol aumenta con los niveles elevados de hormona paratiroidea y con los niveles bajos de fosforo. La hipocalcemia causa aumento de la hormona paratiroidea, la cual estimula la producción de calcitriol.
La vitamina D juega u papel fundamental en el metabolismo óseo mediante el incremento de la absorción intestinal de calcio y fosfato, la inhibición de la producción de la hormona paratiroidea Y la formación y mineralización del hueso. El déficit de vitamina D puede causar osteomalacia y raquitismo y contribuir a la osteoporosis y a fracturas por fragilidad.
El receptor de la vitamina D está presente en numerosos tejidos de todo el cuerpo, su acción exacta no se comprende completamente. Hay evidencia que el calcitriol tiene un papel en el sistema inmune, y parece que inhibe el crecimiento del cáncer y estimula la diferenciación celular 3.
La cantidad de vitamina D que una persona necesita por día dependerá de su edad:
- Bebes hasta los 12 meses, 10 mcg (400UI).
- Niños de 1 a 13 años, adolescentes de 14 a 18 años y adultos de 19 a 70 años, 15 mcg (600UI).
- Adultos mayores de 71 años, 20mcg (800UI).
Esta ingesta cubre las necesidades del 97,5% de la población asumiendo una exposición solar mínima o nula y una necesidad biológica máxima 4,
Enfermedades y situaciones que pueden afectar el metabolismo de la vitamina D
En pacientes con enfermedades crónicas preexistentes u otras situaciones que afectan al metabolismo de la vitamina D, está indicada la determinación de niveles de 25(OH) D- Si fuera necesario el aporte de suplementos, se considera adecuada la solicitud de niveles séricos cada cuatro meses hasta ajustar dosis.
Pueden afectar al metabolismo de la vitamina D:
- Enfermedad renal crónica.
- Osteoporosis de cualquier causa, osteopenia y osteomalacia.
- Síndromes de malabsorción de cualquier causa (incluida cirugía bariátrica).
- Enfermedad hepática crónica.
- Hipocalcemia, hipercalcemia o hiperfosfatemia de cualquier causa.
- Hipo o hiperparatiroidismo.
- Tratamientos con fármacos que interfieran en la absorción y/o metabolismo de la vitamina D.
- Niveles inexplicablemente altos de fosfatasa alcalina sérica.
Dado que la concentración plasmática de 25(OH) D presenta gran variabilidad intra- e interindividual, en función de la estación del año, edad, IMC, raza, pigmentación cutánea, exposición solar, alimentación, estilos de vida y factores genéticos, cuando se solicita al laboratorio la medida de 25(OH) D sérica y se interpretan los resultados, se deben tener en cuenta estos factores, especialmente la variación estacional.
La determinación de 1,25(OH) D está raramente indicada. Debe limitarse a paciente con sospecha de anomalía en la actividad de 1-alfa-hidrosilada, por ejemplo, afectación tubular renal en estados avanzados de enfermedad renal crónica, sarcoidosis, etc.
En población general sin patología relacionada con el metabolismo de la vitamina D no se aconseja la determinación de niveles séricos de 25(OH) D. Cuando se considere indicado el tratamiento, se acepta tratar con dosis bajas de suplementos de vitamina D sin necesidad de realizar determinaciones previas de niveles séricos.
Presentaciones comerciales
Según el CIMA (Centro de información de medicamentos de la AEMPS, Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios) hay 83 medicamentos comercializados con el compuesto colecalciferol/calcitriol. La mayoría de ellos indicados para adultos y suelen ser asociaciones con otras moléculas (calcio, ácido alendrónico, polivitamínico, etc.) Además, hay dos resultados con ergocalciferol. Tenemos que tener en cuenta que la vitamina D entra a formar parte de otros productos dietéticos como aportes nutricionales extras, asociados a probióticos, enriqueciendo alimentos; algunos de ellos bajo prescripción médica, pero la mayoría de ellos de venta libre.
Para su uso en pediatría como monofármaco sólo está comercializado:
*Gotas orales para administración diaria:
- Deltius y Thorens 10.00O UI/ml (1 gota contiene 200 UI).
- Vitamina D· Kern Pharma 2.000 UI/ml (3 gotas o 0,1 ml contienen 200 UI).
Es de especial importancia considerar que estas dos presentaciones de uso habitual, tienen una concentración muy diferente, precisando una de ellas 2 gotas para aportar la dosis recomendada y la otra 6 gotas, lo que puede llevar a error si no se advierte correctamente a los padres.
- Ampollas bebibles de administración cada 6-8 semanas: Videsil 25.000 UI solución oral 5.
Seguridad de los suplementos de vitamina D
En general, el uso de suplementos de vitamina D siguiendo las recomendaciones dietéticas no se asocia con reacciones adversas.
La vitamina D puede causar efectos adversos en las sobredosis, cuyos síntomas se asocian con la hipervitaminosis (y la hipercalcemia resultante). En la mayoría de las ocasiones son causados por los análogos de la vitamina D (calcitriol, doxercalciferol, paricalcitol), en raras ocasiones por la vitamina D de los suplementos dietéticos (colecalciferol, ergocalciferol).
Los pacientes que toman suplementos con altas dosis de vitamina D pueden tener: nauseas/vómitos, estreñimiento, pérdida del apetito, incremento de la sed (polidipsia), incremento de la frecuencia urinaria, cambios mentales del comportamiento o irritabilidad, cefalea, fatiga o cansancio. También pueden observarse anorexia, pérdida de peso, poliuria y arritmias.
En estados precoces de la toxicidad por vitamina D, la hipercalcemia es leve y la función renal permanece normal. Cuando la toxicidad por la vitamina D se mantiene, la reabsorción ósea continua y los niveles de calcio aumentan produciendo una supresión de la hormona paratiroidea. La muerte debida a intoxicación por vitamina D se debe a fallo renal y cardiovascular.
Interacciones
Se pueden incluir las siguientes alteraciones con las siguientes sustancias.
- Aluminio. Tomar vitamina D y fijadores de fosfato con aluminio, que pueden usarse para tratar niveles de fosfato de alto contenido sérico en personas con enfermedad renal crónica, pueden causar niveles dañinos de aluminio a largo plazo.
- Anticonvulsivos. Los anticonvulsivos fenobarbital y fenitoína aumentan la descomposición de la vitamina D y reducen la absorción de calcio.
- Atorvastatina. Tomar vitamina D puede afectar la manera en que el cuerpo procesa este medicamento para el colesterol.
- Calcipotrieno. En este medicamento para la psoriasis, la combinación puede aumentar el riesgo de exceso de calcio en sangre (hipercalcemia).
- Colestiramina. Tomar vitamina D con este medicamento que reduce el colesterol puede disminuir la absorción de la vitamina D.
- Sustratos de citocromo P-450 3A 4. Se debe tener precaución si se emplean medicamentos procesados por estas enzimas.
- Digoxina. Dosis altas de vitamina D pueden aumentar el riesgo de problemas cardiacos fatales.
- Diltiazem. Pueden causar hipercalcemia, que puede reducir la eficacia de este medicamento para el control de la tensión arterial.
- Orlistat. (Xenical, Alli). Tomar este medicamento para la pérdida de peso puede disminuir la absorción de vitamina D.
- Diuréticos tiazídicos. Tomar estos medicamentos para la presión arterial con vitamina D aumenta el riesgo de hipercalcemia.
- Esteroides. Puede reducir la absorción de calcio y dificultar el procesamiento de vitamina D en el cuerpo.
- Laxantes estimulantes. A largo plazo puede reducir la absorción de vitamina D y calcio.
- Verapamilo. Dosis altas de vitamina D con este medicamento para la presión arterial puede causar hipercalcemia y reducir la eficacia del verapamilo 6.
Recomendaciones
La primera medida sería aumentar la insolación de nuestro cuerpo. La exposición a la luz solar es la fuente principal de vitamina D, pudiendo ser responsable de hasta el 80-90% de la vitamina D circulante. La duración de la exposición solar diaria requerida para obtener la cantidad suficiente de vitamina D es difícil de predecir en cada individuo y varía con el tipo de piel, la latitud en la que se habite, la estación del año, la hora del día y la cantidad de piel expuesta.
Se recomienda una exposición solar durante “poco tiempo y a menudo”. En personas de piel clara, la exposición diaria (o casi diaria) de piel no protegida (p.ej. brazos y cara) durante 10-15 minutos en las horas centrales del día, en los meses de primavera y verano, sería suficiente para evitar el déficit de vitamina D durante todo el año.
La segunda medida sería aumentar en la dieta aquellos productos alimenticios vegetales y animales que tengan vitamina D, por ejemplo, los pescados azules (salmón, boquerones, arenques o sardinas), hongos y setas como los champiñones, marisco, hígado de animales, huevo (yema), aguacate, cereales, así como alimentos enriquecidos con esta vitamina, como los lácteos que, aunque en España tienen poca cantidad de vitamina D, serian otra fuente.
Cuando la suplementación es necesaria, se recomienda el colecalciferol a dosis bajas y en pauta diaria. Las peculiaridades metabólicas de la vitamina D actualmente son una limitación para establecer un consenso sobre qué rango analítico en suero es más adecuado 7.
La disponibilidad de diversas presentaciones comerciales con pautas de administración diferentes (diaria, semanal, mensual o única) puede contribuir a la aparición de errores con el consiguiente daño para el paciente. Con el fin de evitar casos graves de hipercalcemia, tanto en pediatría como en pacientes adultos, la AEMPS recomienda:
A los médicos prescriptores:
- Seleccionar para cada situación la presentación del medicamento adecuada, asegurándose de que en la prescripción quedan anotadas con claridad la dosis por toma y la frecuencia de administración. Confirmar en las visitas sucesivas que se está administrando correctamente.
- Muchos pacientes, especialmente adultos, toman suplementos de vitaminas y minerales que la contienen, por lo que antes de prescribir vitamina D a un paciente, es importante preguntarles sobre los suplementos dietéticos que pueda estar tomando.
- En pacientes ancianos institucionalizados pueden estar justificados los suplementos de vitamina D asociados a calcio.
- Explicar a los pacientes la pauta de administración y los síntomas derivados de la sobredosis de vitamina D.
A los farmacéuticos:
- Comprobar la presentación y pauta posológica y revisarla con los pacientes para asegurar su correcta comprensión.
Bibliografía
- Expertos afirman que más del 50% de la población en España tiene carencia de vitamina D. Centro médico Paseo de la Habana/Hospital Ruber internacional. Endocrinología y nutrición. 2021. Disponible en: https://www.quironsalud.es/ es/comunicacion/notas-prensa/expertos- afirman-50-poblacion-espana-carencia-vitamina-d
- Osakidetza. Vitamina D en adultos:¿Está sobrevalorada? Bilbao: Gobierno Vasco; 2020.infac. Información farmacoterapéutica. Volumen 28(1). Disponible en: https://www.euskadi.eus/ contenidos/ informacion/cevime _infac_2020/es_def/adjuntos/ INFAC_vol_28_1_vitamina-D.pdf
- Santiago Manzano, Belén Rodríguez, Roi Piñeiro, Esmeralda Nuñez, Raquel Escrig, Lourdes Cabrera, Cristina Calvo. Utilización de vitamina D en pediatría. Asociación Española de Pediatría. CM. Centro de Medicamentos. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/ default/files/ documentos/ anexo_1._vitamina_d.pdf#: ~:text=Los%20ni %C3%B1os %20deben%20 recibir%20 suplementos% 20de%20vitamina %20D,dosis%20 se%20debe %20administrar%20directamente %20en%20la%20boca.
- Vitamina D. NIH. National Institutes of Health .2021. Disponible en: https://ods.od.hih.gov/ factsheets/VitaminD-Datos EnEspanol/
- Santiago Manzano, Belén Rodríguez, Roi Piñeiro, Esmeralda Nuñez, Raquel Escrig, Lourdes Cabrera, Cristina Calvo. Informe técnico sobre casos graves de hipercalcemia por sobredosificación en pediatría. Informe 2/2019. CM-AEP. Disponible en: https://www.aeped.es/ comite-medicamentos/ documentos/informe-cm-aep -sobe-casos-graves-hipercalcemia -por- sobredosificacion-en#:~:text= Los%20casos%20notificados %20en%20pediatr %C3%Ada %20han%20sido%20casos, de%20vitamina% 20D%2C%20 incluso%20utilizando%20 presentaciones%20 de%20adultos.
- Vitamina D. Mayo Clinic. Disponible en: https://www.mayoclinic. org/es-es/drugs-supplements -vitamin-d/art-20363792
- Ferreira Alfaya FJ, Cura Cuevas YA, Gallego Muños C. Potencial terapéutico de la vitamina D. Pharm Care Esp. 2021;23(1):23-39 Disponible en: https://www.bing.com/ search?q=potencial+ terapeutico+de+la+ vitamina+d&cvid=5d2f7ff 2e6404d56a5389b511b2 d8c8d&aqs=edge.0.69i59 j69i57j0l7.2296j0j1&pglt= 43&FORM=ANSPA1 &PC=U531.
