Principales características y requisitos formales de la historia clínica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 11–Noviembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº11: 44

Autor principal (primer firmante): Hanan Ben Hammou El Mouhammadi

Fecha recepción: 21 octubre, 2022

Fecha aceptación: 2 de noviembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(11) 44

Autores:

Hanan Ben Hammou El Mouhammadi (primer autor)

Categoría profesional: Auxiliar administrativo.

publica-TFG-libro-ISBN

Laura Mateo Rueda

Categoría Profesional: Auxiliar administrativo.

Soraya Laouquili Belhaj

Categoría profesional: Auxiliar administrativo.

Introducción

Existen numerosos requisitos y características que participan en los procesos de diseño, mantenimiento y recuperación de toda la documentación clínica que manejamos en un centro hospitalario.

El objetivo principal para la consecución de un control de calidad en una historia clínica es lograr que la accesibilidad a la hora de manejar los datos y la información faciliten la asistencia.

Objetivos

Conocer el significado de una historia clínica, detallar sus características y enumerar sus requisitos. Recalcar la importancia del tratamiento de este registro.

Metodología

Se realiza una revisión y búsqueda de artículos y publicaciones con las palabras claves: “historia clínica”, “características”, “documentación clínica”, “requisitos” en bases de datos como Dialnet, PubMed, etc y buscadores como Google académico.

Resultados

El documento más íntimo y privado de un individuo es la historia clínica. Es, en definitiva, una relación ordenada de sucesos y antecedentes clínicos de un paciente. Estos datos se derivan de una observación previa, interrogatorio y examen por parte de los profesionales sanitarios para establecer un diagnóstico y un determinado tratamiento a la de la enfermedad.

Características de la historia clínica

Confidencialidad

Hay tres cuestiones que se reaccionan entre sí y se implican mutuamente y son: el secreto médico, la intimidad de la historia clínica y la confidencialidad.

El secreto médico es una de las obligaciones y deberes principales del médico. Es uno de los temas que más preocupa en el derecho sanitario porque resulta muy difícil de mantener. Pero surge un conflicto dentro de la práctica médica que choca con este compromiso absoluto y es lo que se conoce como “principio de beneficencia del médico”. En este caso el secreto deja de ser imperioso.

Surge entonces un problema legal: la transgresión de la intimidad del paciente y la confidencialidad de su historia clínica, todo ello favorecidos por la informatización de los datos que hace más fácil si cabe el acceso.

Seguridad

En la historia clínica todos los sujetos intervinientes en el proceso asistencial del paciente deben dejar constancia de sus datos personales junto a la identificación de éste.

Disponibilidad

Independientemente de la naturaleza y tratamiento de confidencialidad de una historia clínica, sujeta a confidencialidad e intimidad de los datos, debe ser también un documento accesible y disponible para consulta de los profesionales autorizados.

Carácter único

Es imprescindible cumplir con los principios que recoge la Ley General de Sanidad en su artículo 61 que detalla que “la historia clínica debe ser única para cada paciente”. Esto no solo beneficia a la correcta asistencia del paciente sino a la gestión del expediente que se realiza con mayor eficiencia.

Legibilidad

La historia clínica debe ser legible y ordenada para evitar errores y favorecer la interpretación de los datos. Lo contrario perjudicaría el propio bienestar y salud del paciente, así como a los profesionales por dificultar su labor asistencial

Requisitos de la historia clínica

Veracidad y exactitud

Todo usuario tiene derecho a que su historia clínica se caracterice por su veracidad. Lo contrario estaría considerado como falsedad documental y por lo tanto estaríamos hablando de un delito recogido en el Código Penal.

Rigor técnico de los registros

Todos los datos de una historia clínica se sistematizan siguiendo una serie de pautas y criterios de forma objetiva y científica.

Coetaneidad de registros

Una vez se preste la atención al paciente se debe generar la historia clínica de forma simultánea.

Debe ser completa

Toda historia clínica tendrá que recoger los datos de la forma más completa posible. Deberá reflejar todos los detalles de la patología y cuadro clínico, así como las fases médicas y legales que se implementan en la atención sanitaria. Debe recoger también todos los datos administrativos como son los documentos firmados de consentimiento, informe exhaustivo de la asistencia, si existen protocolos especiales, etc.

Identificación del profesional

Es imprescindible que todo el personal facultativo que intervenga en el proceso asistencial haga constar sus datos personales de forma legible, su firma y su identificación profesional (número de colegiado).

Conclusiones

En la historia clínica se registran y manejan datos de una extrema confidencialidad e intimidad. Es importante el manejo escrupuloso de estas reseñas, pues cualquier error o distorsión en la información contenida en una historia, el seguimiento del protocolo de uso y mantenimiento de estos registros podría suponer una violación del derecho del usuario y redundar en su propio perjuicio.

Bibliografía

  1. Neoclinic Informática Sanitaria S.L. igaleno cloud. [Online].; 2022 [cited 2022 octubre 11. Available from: https://www.igaleno.com/ blog/que-es-historia-clinica/.
  2. Soriano CC. Operaciones administrativas y documentación sanitaria. In. Madrid: Formación Alcalá; 2018. p. 113-157.
  3. Martín JS. Enfermería 21. [Online].; 2013 [cited 2022 ocrubre 16. Available from: https://www.igaleno.com/ blog/que-es-historia-clinica/.
close

BOLETÍN DE NOVEDADES

Datos opcionales:

(En ocasiones enviamos información específica para una zona o categoría concreta)

He leído y acepto la Política de Privacidad *

Ver Política de Privacidad y Aviso legal

Su dirección de e-mail solo se utilizará para enviarle nuestra newsletter, así como información sobre las novedades de la revista y Editorial Ocronos. Puede utilizar el enlace integrado en la newsletter para cancelar la suscripción en cualquier momento.