Capnografía en urgencias. Uso en la PCR (Parada Cardiorrespiratoria), en la comprobación de la colocación en la intubación y otros procedimientos

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 11–Noviembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº11: 14-2

Autor principal (primer firmante): Francisco Manuel Miranda Luque

Fecha recepción: 28 de octubre, 2021

Fecha aceptación: 2 de noviembre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(11): 14-2

Autor:

Francisco Manuel Miranda Luque

Máster en Técnicas y Cuidados de Enfermería de Urgencias y Emergencias

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Resumen

En el área de urgencias, la capnografía constituye un recurso valioso de información. Se ha demostrado que la medición del dióxido de carbono (CO2) mediante capnógrafos, es un marcador fiable para vigilar de forma no invasiva el flujo sanguíneo pulmonar. La monitorización guiada por capnografía permite confirmar la correcta colocación de tubo endotraqueal pero además permite interpretar correctamente los parámetros normales y anormales de la respiración, revelando información sobre el estado metabólico, hemodinámico y respiratorio del paciente, permitiendo detectar cualquier anomalía clínica: enfermedades pulmonares, enfermedades metabólicas, paro cardiaco.

Además, permite evaluar la eficiencia de la ventilación, la efectividad de la resucitación cardiopulmonar tras una parada cardiorrespiratoria y el restablecimiento de la circulación espontánea después de una RCP. La correlación del CO2 exhalado con los parámetros orgánicos, facilita actuar de forma preventiva para preservar vida y salud del paciente.

Palabras clave: Dióxido de carbono, capnografía en urgencias, pulsioximetría, intubación endotraqueal, anestesia, parada cardiorrespiratoria, reanimación cardiopulmonar, enfermedades pulmonares, enfermedades metabólicas.

Introducción

Los servicios de urgencias a la hora de diagnosticar y evaluar tratamientos administrados a pacientes con patologías diversas como alteraciones metabólicas o electrolíticas, hipoxemia (bajo nivel de oxígeno en sangre) e hipercapnia (aumento de la presión parcial del dióxido de carbono CO2 en la sangre producida de forma frecuente por hipoventilación alveolar o desequilibrios en la relación ventilación – perfusión pulmonar), requieren por lo general de una variedad de técnicas de evaluación, entre ellas:

La gasometría arterial, es una técnica de medición respiratoria invasiva que permite en una muestra de sangre arterial evaluar el estado de oxigenación, ventilación y metabólico, específicamente, para determinar el pH, las presiones arteriales de oxígeno y dióxido de carbono y la concentración de bicarbonato (1), la pulsioximetría valora la ventilación y la perfusión cuantificando la saturación de oxígeno en sangre y frecuencia cardíaca, proporcionando una estimación del grado de hipoxemia en sangre arterial (2) y la capnografía que dispone de información directa e inmediata de la ventilación, mide la actividad celular a través de la concentración de dióxido de carbono exhalado (CO2).

La capnografía es un método alternativo de manera no invasiva, lleva años utilizándose como estándar de calidad en los cuidados de monitorización del paciente en diversas áreas asistenciales de anestesia, reanimación, cuidados intensivos y emergencias (1).

Con la capnografía se puede conocer de forma objetiva el estado metabólico de los pacientes, la correcta intubación del tubo endotraqueal, la calidad y efectividad de las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP), recuperación de la circulación espontánea durante la RCP, monitorización de la ventilación mecánica invasiva, no invasiva y la ventilación espontánea, prever enfermedades pulmonares, entre otras utilidades (1).

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Hoy en día, las sociedades científicas como la American Heart Association (AHA), la American Society of Anesthesiologists (ASA), la European Resuscitation Council /ERC) les parece fundamental utilizar la capnografía para asistir al paciente crítico (4).

Objetivos

Proporcionar información actualizada y concisa referente al uso particular de la capnografía en los diferentes ámbitos de atención sanitaria, basada en la evidencia científica.

Evidenciar los parámetros e indicadores evaluados tras una monitorización por capnografía, tomando como referencia los cuadros clínicos en los que se pueden presentar alteraciones según la patología del paciente.

Metodología

La metodología empleada fue descriptiva cualitativa, orientada a una búsqueda sistemática de diversas fuentes de información para recopilar artículos de carácter científico que abordan el tema de la capnografía con el mayor grado de evidencia científica y actualidad posible. Se mencionan las fuentes consultadas: Bases de datos consultadas de la biblioteca virtual (Dialnet, PubMed, Scielo, Scopus, Web of Science), revistas electrónicas (Respiratory Care, Medicina Intensiva, etc.), páginas web (European Resuscitation Council, American Heart Association), trabajos Fin de Grado.

La búsqueda se realizó tomando como principio de inclusión los últimos 5 años, a partir del año 2016 hasta la fecha, incluyendo trabajos de fin de grado. Algunos de estos trabajos hacen mención a artículos con fechas inferiores al año 2016, solo mencionaremos los que realmente aportan información relevante para mencionar.

Marco teórico

Definición de capnografía

Es un método de monitorización no invasivo que consiste en la medición de forma continua de la presión parcial del dióxido de carbono CO2 exhalado por el paciente a lo largo del tiempo, además de aportar una representación gráfica de la eliminación del CO2 a tiempo real y la frecuencia respiratoria. La medición del CO2 exhalado se podrá ver afectada por tres factores: El Metabolismo (donde se produce el dióxido de carbono), la perfusión (hace referencia al transporte de dicho gas hasta los pulmones) y la ventilación (sistema de eliminación del CO2). La ventilación, depende del metabolismo y la perfusión (5).

Esto nos da información fundamental en tiempo real sobre el estado respiratorio, hemodinámico y metabólico. Cualquier alteración clínica en alguno de ellos producirá variaciones en los valores obtenidos con el capnógrafo (5).

Definición de capnógrafo y capnograma

Existen diversas formas de medir el CO2 exhalado. Podemos distinguir métodos invasivos (la gasometría arterial que permite una estimación indirecta) y no invasivos capaces de medir el CO2 exhalado mediante luz infrarroja, pH, cromatografía o espectrofotometría, entre otros, proporcionando gran información sobre la función respiratoria del paciente.

El capnógrafo o capnómetro es un instrumento de monitorización del paciente que emplea la técnica espectroscópica basada en la absorción de cierta longitud de onda de radiación infrarroja (lambda: 4,26 micrometros) por el CO2 exhalado. Su emisión posterior es captada por un fotodetector, permitiendo valorar a través de un monitor, el estado del paciente en los procesos de respiración espontánea o con ventilación asistida, proporcionando información sobre la ventilación alveolar, la perfusión pulmonar y la producción de CO2 (6).

Los datos recogidos aparecen de forma continua en pantalla: la capnometría (medición del valor numérico del CO2 exhalado), el capnograma (es el registro gráfico que muestran inicio de la exhalación en forma de ondas) y la frecuencia respiratoria del paciente (5).

La forma de medición es muy sencilla y no invasiva, se coloca una sonda en el tubo endotraqueal o en unas gafas nasales similares a las que utilizan los enfermeros respiratorios para administrar oxígeno.

Los monitores actuales permiten una lectura específica del CO2, por lo que la misma no se altera en presencia de altas concentraciones de O2 u otros gases. Además, no requieren de grandes volúmenes de muestra de CO2, lo que puede ser usado en pacientes de todas las edades (desde neonatos hasta la tercera edad), en pacientes intubados con volúmenes variables y en pacientes críticos con altas frecuencias respiratorias y volúmenes pequeños (5).

Avances científicos de la capnografía

La capnografía se emplea desde hace más de 30 años. Desde los primeros estudios realizados en la década de los 70 por Smallhout y Kalenda, se ha ido empleando la capnografía para monitorizar paciente intubado en el medio hospitalario, primero en Europa y a partir de los años 80 en Estados Unidos. En 1978, Holanda fue el primer país en adoptar la capnografía como estándar en la monitorización durante procedimientos con anestesia. Desde la década de los 80, ha sido común la monitorización del CO2 exhalado mediante la capnografía en procedimientos que requerían de anestesia general, para detectar problemas en las vías respiratorias y prever tempranamente la disfunción pulmonar y cardíaca (7). En la Tabla 1, se muestra un breve bosquejo de la evolución que ha tenido la implementación de la capnografía en diferentes ámbitos de atención sanitaria, obtenida del artículo de revisión reportado por Díez-Picazo, L.D. et al. (7). A pesar que es un artículo que no está en el año de inclusión de selección, la información reportada es apropiada mencionar.

Tabla 1. Implementación de la capnografía en diferentes ámbitos de atención sanitaria (7).

Ver: Anexos – Capnografía en urgencias. Uso en la PCR – Parada Cardiorrespiratoria, en la comprobación de la colocación en la intubación, al final del artículo

Hoy en día, la capnografía debe usarse rutinariamente en los procedimientos clínicos que se suelen presentar en los servicios de urgencia, en especial: En las intubaciones, en situaciones con paro cardiaco, para monitorizar la calidad de reanimación, optimizar las compresiones torácicas y detectar la recuperación de la circulación espontánea durante las compresiones.

De forma concisa se mostrará algunos resultados reportados donde consideran la Capnografía como herramienta eficaz para detectar alteraciones fisiológicas de los pacientes atendidos en situaciones de emergencia.

Estudios recientes sobre utilidad de capnografía en Servicios de Emergencia

En el trabajo de Tesis por Morales, M. (8), menciona los eventos clínicos que pueden ser detectados precozmente mediante la pulsioximetria y la capnografía. Algunos eventos clínicos donde se evidencia la utilidad por capnografía tenemos: Intubación bronquial, Broncoespasmo, Paro cardíaco, Embolismo Pulmonar, Hipertermia maligna, Laringoespasmo, Obstrucción aérea parcial, Intubación esofágica, Desconexión circuito, Extubación accidental, Re-respiración parcial, Hipoventilación.

El trabajo de Integración por Guaman, D. (4), corresponde a un excelente guía donde muestra una representación gráfica de los eventos clínicos comúnmente observados en un capnógrafo. Observar la Figura 1.

Ver: Anexos – Capnografía en urgencias. Uso en la PCR – Parada Cardiorrespiratoria, en la comprobación de la colocación en la intubación, al final del artículoFigura 1. Monitorización capnográfica según las alteraciones del patrón respiratorio. (4)

Específicamente, la capnografía es una herramienta que tiene muchas utilidades clínicas. En el ámbito de la reanimación, la capnografía está incluida entre las técnicas avanzadas de monitorización en tiempo real para mejorar la calidad de la RCP, útil tanto para comprobar la colocación del dispositivo de ventilación como para evaluar la calidad de la ventilación y la circulación. Es usada como herramienta para la intubación endotraqueal durante el monitoreo en quirófano o en procedimientos de sedo-analgesia, para detectar problemas en la función pulmonar o problemas metabólicos, entre otras utilidades. Mencionaremos brevemente los datos clínicos obtenidos de las publicaciones revisadas donde reflejan la utilidad de la capnografía.

Capnografía como herramienta en la PCR

El capnógrafo permite valorar de forma inmediata, la eficacia de la reanimación cardiopulmonar y el pronóstico durante el paro cardíaco. La medición del dióxido de carbono se puede utilizar como un indicador de la eficacia de las compresiones cardíacas. Los valores normales del CO2 al final de la exhalación (volumen tidal de CO2) oscilan entre 35 y 45 mmHg aproximadamente. En un estado de PCR, cesa la circulación y la concentración de CO2 exhalado desaparece gradualmente (Valor de CO2 cercano a cero) lo que refleja un gasto cardíaco nulo (9).

Al realizar las compresiones torácicas genera un flujo sanguíneo que transporta CO2 desde los tejidos a los pulmones. Una elevación súbita y sostenida indica la precoz recuperación, una mayor producción cardíaca resulta en un aumento de los valores de CO2 exhalado que pueden llegar a niveles de 28 mmHg tras 30 segundos de retorno de la circulación espontánea. Si de lo contrario los valores disminuyen, indicarían que las compresiones torácicas son inadecuadas (9).

En la RCP la capnografía tiene un valor relativamente predictivo: si tras unos minutos de reanimación, la capnometría es cercana o mayor de 20 mmHg, hay muchas posibilidades que el paciente se recupere.

Si tras unos minutos, la persistencia de valores de CO2 exhalados son bajos es un indicador de la no recuperación del paciente. Podemos afirmar que valores de CO2 exhalado menores a los 10 mmHg después de 20 minutos donde no se produce el retorno de la circulación espontánea puede predecir la muerte del paciente con paro cardíaco (10).

En el trabajo de tesis por Guaman, D. (2020), elabora una guía muy útil sobre la monitorización guiada por capnografía en la Reanimación Cardiopulmonar Avanzada en pacientes con paro cariaco (4).

Se ha demostrado que los niveles específicos de la medición del dióxido de carbono se correlacionan con la ROSC (Retorno de la circulación espontánea), Durante la RCP, la capnografía puede ser un indicador temprano para la detección automatizada del retorno de la circulación espontánea ROSC (parámetro útil para predecir mortalidad) tras un paro cardíaco, siendo más fiable que la palpación del pulso en el momento de la recuperación de la circulación espontánea (11).

Las pautas actuales recomiendan el uso de la capnografía, pero la mayoría de los métodos automáticos se basan en el análisis del ECG (Electrocardiograma) y las señales de impedancia torácica (TI). Cabe mencionar el estudio reportado por Élola, A. et al. (12), donde analizan el valor agregado del CO2 exhalado para discriminar ritmos pulsados (PR), sin pulso (PEA) y su potencial para detectar ROSC.

Se analizaron un total de 426 casos de parada cardíaca extrahospitalaria, 117 con ROSC y 309 sin ROSC. Los valores de CO2 exhalado aumentaron significativamente de 41 mmHg; 3 min antes de ROSC a 57 mmHg; 1 min después de ROSC, y el CO2 exhalado fue significativamente mayor para PR que para PEA, 46 mmHg /20 mmHg (p < 0.05). La adición del CO2 exhalado mejora el rendimiento de los algoritmos automáticos para la detección de pulsos basados en ECG e TI. Estos algoritmos se pueden utilizar para identificar el pulso en el sitio y para identificar retrospectivamente casos con ROSC. Agregar el CO2 exhalado a los modelos aumentó el área bajo la curva (AUC) en más de dos puntos porcentuales. La combinación de ECG, TI y CO2 exhalado tuvo un AUC para la detección de pulso de 0,92. Finalmente, el análisis retrospectivo mostró una sensibilidad y especificidad del 96,6% para la detección de casos ROSC y 94,5% para la detección de casos sin ROSC (12).

Capnografía como herramienta en la intubación endotraqueal

La intubación es la inserción de un tubo en el interior de la tráquea con el fin de ventilar, oxigenar, aspirar y proteger el árbol bronquial. El propósito primordial es minimizar el riesgo de aspiración especialmente, en individuos con una perdida inminente de las vías respiratorias o con graves problemas de intercambio de gases que requieren ventilación mecánica. Los pacientes en los que se sospecha que no podrán mantener la vía área protegida deben ser intubados (13).

La intubación endotraqueal, luego de la canalización venosa, es el segundo procedimiento invasivo ampliamente utilizado en los servicios de emergencia, unidades de pacientes críticos y unidades quirúrgicas. Entre las medidas objetivas que sugieren la necesidad de realizar una intubación endotraqueal se mencionan: frecuencia respiratoria mayor a 35 respiraciones por minuto, capacidad vital menor a 5 mL/kg en adulto, incapacidad para generar una fuerza inspirativa negativa de 20 mmHg presión parcial de oxígeno (PaO2) menor a 70 mmHg, gradiente alveolar arterial mayor de 350 mmHg respirando 100% oxigeno, presión parcial arterial de CO2 mayor 55 mmHg (14)

Una vez realizada la evaluación de la vía aérea se debe asegurar que exista el equipamiento, monitorización y los medicamentos necesarios para lograr la intubación en el primer intento. La monitorización mínima de un paciente durante la intubación es un procedimiento diseñado para disminuir el riesgo de broncoaspiración, especialmente en situaciones de emergencia, mientras se asegura la vía aérea mediante la colocación del tubo endotraqueal (15). La intubación endotraqueal proporciona beneficios adicionales que incluyen: soporte ventilatorio eficiente, estabilización anestésica más rápida, una protección completa contra la inhalación accidental de materiales extraños cuando la anestesia general inhibe o anula el reflejo de deglución (16).

Se ha utilizado varios métodos para la comprobación de la intubación traqueal de forma satisfactoria, entre ellas: la auscultación pulmonar, estudio radiológico, la monitorización guiada por ecografía y la capnografía. La capnometría es utilizada con éxito durante y después de la entrada del tubo traqueal por el espacio glótico. Es el indicador más sensible y seguro para confirmar la correcta instalación del tubo endotraqueal en la tráquea, así como para detectar la extubación no intencional (4). La forma de onda, ver Tabla 2, permite verificar la colocación del tubo posterior a una intubación. Se recomienda su uso en todos los pacientes que están intubados sobre todo en estado crítico.

La capnografía, además de la verificación y la monitorización de la colocación del tubo endotraqueal, proporciona información similar sobre la colocación de dispositivos supraglóticos para el manejo de la vía aérea. Permite detectar la oclusión o el desplazamiento del tubo endotraqueal por cambios de posición antes de que suene la alarma, puede registrar si la extubación o la obstrucción del tubo es total (se pierde la forma de onda) o parcial (se producen distorsiones), permitiendo disminuir la frecuencia de hipo e hiperventilación inadvertidas (11). Los documentos científicos describen que es éste es el indicador más relevante y de mayor evidencia científica del capnógrafo.

Tabla 2. Instalación del tubo endotraqueal

Ver: Anexos – Capnografía en urgencias. Uso en la PCR – Parada Cardiorrespiratoria, en la comprobación de la colocación en la intubación, al final del artículo

Un artículo experimental donde pone en evidencia la complicada tarea de la inserción del tubo endotraqueal es el reportado por Lee, L. et al. (16). La Intubación guiada por capnografía se ha considerado como una alternativa eficaz para ayudar a la desafiante intubación endotraqueal en conejos (16), considerada una tarea complicada por la anatomía respiratoria de esta especie: cavidad orofaríngea pequeña, una glotis laríngea estrecha, incisivos largos, lengua gruesa y carnosa, la epiglotis dorsalmente sobre el paladar blando y por el laringoespasmo que se da con frecuencia durante la intubación endotraqueal de conejos (17).

Lee, L. et al. (16), menciona diversos métodos que han sido evaluados para facilitarla intubación endotraqueal en conejos: intubación guiada por endoscopia, intubación guiada por videoendoscopia, intubación a ciegas, intubación retrógada, laringoscopia directa, intubación guiada por capnografía, intubación nasotraqueal. En su trabajo expone que la técnica de intubación endotraqueal guiadas por capnografía tanto convencional como lateral fueron más efectivas y eficientes que la intubación endotraqueal guiada por un laringoscopio convencional, incluso la capnografía convencional se prefirió sobre la capnografía lateral porque la intubación se lleva a cabo en tiempos más cortos (16). Incluso, muchos veterinarios utilizan de forma rutinaria la capnografía para controlar la ventilación de sus pacientes anestesiados.

Lee, L. et al. (16), trabajaron con 15 conejos (tres grupos de 5 conejos cada uno). Después del procedimiento de anestesia (administración de una mezcla de ketamina, medetomidina y midazolam), los animales clasificados por grupos fueron intubados guiados por una técnica de monitorización: capnografía de flujo lateral (SC), capnografía convencional (MC) o laringoscopia (LS).

En la monitorización guiada por capnografía, el tubo endotraqueal se introdujo en la boca y se colocó en la orofaringe caudal próximo a la laringe para luego avanzar hacia la tráquea. Reportan intubación exitosa por el capnograma tanto por capnografía SC como por MC. El valor máximo de CO2 exhalado se determinó sobre varios ciclos respiratorios. Este valor estadístico se utilizó como el valor inicial de CO2 exhalado de preintubación en cada animal. La Intubación guiada por laringoscopio, solo fue exitosa en dos de los conejos que conforman el grupo por LS (16).

A los conejos intubados con éxito se les permitió respirar espontáneamente oxígeno al 100% durante 5 min más, para luego administrar una inyección intramuscular para acelerar la recuperación de la anestesia y la extubación. Se procedió a la lectura del CO2 exhalado tomada justo antes de la extubación en el momento de recuperación junto con la frecuencia respiratoria (16).

El tiempo para lograr la posición decúbito después de la administración de anestésicos fue de (2,7 +- 0,9) min La investigación demostró que la intubación guiada por capnografía convencional proporciona la vía aérea con más rapidez que con una intubación mediante el uso de la capnografía de flujo lateral o laringoscopia, ver Tabla 3. El tiempo para intubar fue aproximadamente 3 veces más rápido con MS en comparación con SC.

Tabla 3. Tiempo para completar la intubación endotraqueal

Ver: Anexos – Capnografía en urgencias. Uso en la PCR – Parada Cardiorrespiratoria, en la comprobación de la colocación en la intubación, al final del artículo

El tiempo para completar la intubación endotraqueal difirió significativamente (p < 0,05) en los tres grupos. Se requirieron tiempo de intubación prolongados en 3 animales del grupo LS. Además, reportan datos de variables fisiológicas, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y valores de CO2 exhalado, después de la intubación, encontrando reducciones significativas en la frecuencia cardiaca y respiratoria con aumentos significativos de CO2 exhalado, como resultado de la depresión cardiovascular y respiratoria asociada al aumento de la profundidad anestésica.

Lee, L. et al. (16), recomiendan la capnografía para monitorear rutinariamente animales anestesiados, el uso de MC o SC para intubación endotraqueal en conejos es una alternativa viable, más confiable, efectiva y eficiente que la intubación guiada por laringoscopia por la variación en los tiempos de intubación. Recomiendan que los conejos intubados bajo anestesia general deben recibir oxigeno suplementario, dada su mayor probabilidad de depresión respiratoria por anestesia.

Un trabajo por Bullock, A. et al (11), basaron su estudio en determinar la frecuencia con la que se utiliza la capnografía durante eventos críticos. Realizan una revisión de la historia clínica de niños de 0 a 21 años que fueron intubados o recibieron RCP en 2 servicios de urgencias de hospitales infantiles. Se identificaron y analizaron 292 pacientes. La intubación ocurrió en el 95% de los casos y la RCP en el 30% de los casos. La capnografía se documentó en solo el 38% de los pacientes intubados y el 13% de los pacientes que requirieron RCP (11).

Capnografía como herramienta para el monitoreo en quirófano o como monitoreo bajo anestésico

El procedimiento de sedación y analgesia se utiliza con mucha frecuencia en el departamento de emergencias, es una modalidad que se usa en quirófano y en tratamientos endoscópicos, para inducir una alteración en el estado de conciencia y facilitar procedimientos dolorosos sin pérdida espontánea de la función cardiopulmonar. Este procedimiento no está exento de riesgos, una profundidad de sedación resulta en un compromiso respiratorio, pérdida de la protección de las vías respiratorias y depresión cardiovascular. Para reducir las complicaciones se requiere de un seguimiento en la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación de oxígeno, niveles de CO2 y observación del rimo cardiaco (18).

La capnografía se puede utilizar para detectar tendencias decrecientes de ventilación por minuto (decir, depresión ventilatoria) al someter al paciente a medicamentos sedantes que actúan para reprimir la ventilación /minuto al disminuir la frecuencia respiratoria o el volumen tidal o ambos.

Entre los beneficios que se obtiene con el empleo de la capnografía en procedimientos realizados bajo sedo-analgesia podemos mencionar: la detección temprana de la depresión respiratoria definida como apnea (trastorno común en donde la respiración se interrumpe desde unos pocos segundos a minutos y puede ocurrir más de 30 veces por hora), hipoventilación (respiración demasiado superficial o demasiado lenta, por lo que el nivel de dióxido de carbono aumenta) y/o desaturación (cuando la saturación arterial de oxígeno desciende un 4% o más o cuando la saturación mínima desciende por debajo del 90% de saturación de oxígeno). Hoy en día es un método muy utilizado en numerosos quirófanos y unidades que emplean anestesia para llevar a cabo determinados procedimientos.

El análisis del CO2 es una herramienta indispensable en los procedimientos de anestesia general. La ASA ha determinado que no se puede prescindir de la capnografía durante la anestesia general. La anestesia general es una técnica ampliamente usada en la cual es necesaria generalmente abordar la vía aérea. Existe una gran diversidad de dispositivos supraglóticos e infraglóticos diseñados para este fin, el tubo endotraqueal y la máscara laríngea son los más empleados en el suministro de anestésicos inhalantes (19). La intubación endotraqueal asegura un avía aérea más segura para la administración de anestésicos inhalados y oxigeno suplementario.

En el artículo reportado por Thach, L. et al. (20), realizan una búsqueda sistemática en las bases de datos y agrupan los datos clínicos tras la monitorización por pulsioximetría (oximetría de pulso) y por capnografía, para evaluar la efectividad de estos tres métodos a la hora de tener información sobre la depresión respiratoria post-operatoria (comúnmente denotada como PORD se definió como una frecuencia respiratoria < 6 por minuto) y los efectos adversos en la sala de cirugía (muerte y lesión cerebral anóxica por problemas respiratorios postoperatorios).

La depresión respiratoria se define como un episodio de desaturación de oxígeno (definido como SpO2 menor 90%), bradipnea (frecuencia respiratoria anormalmente lenta, RR por debajo de 10 – 12 respiraciones por minuto) o hipercapnia (definida como CO2 mayor de 45 mmHg). La depresión respiratoria aguda inducida por opioides recetados para el tratamiento al dolor severo después de la cirugía, se han controlado con mejoras en la evaluación a nivel de sedación, monitoreo de oxígeno y ventilación y respuesta de intervención temprana dentro de las primeras 24 horas postoperatorias. Por esta razón se pide el monitoreo continuo para todos los pacientes que reciben opioides en el postoperatorio.

Es un artículo que resume los hallazgos de varios estudios publicados en fechas que no cumplen el criterio de inclusión: varios estudios examinan el impacto de la pulsioximetría y otros examinan el impacto de la capnografía con o sin pulsioximetría. En la Tabla 4, se resumen la información suministrada en los estudios donde se evalúa la efectividad de la monitorización por capnografía.

Tabla 4. Cuadro clínico de pacientes que recibieron opioides bajo monitorización por capnografía

Ver: Anexos – Capnografía en urgencias. Uso en la PCR – Parada Cardiorrespiratoria, en la comprobación de la colocación en la intubación, al final del artículo

Además, Thach, L. et al. (20), provee resultados de algunos seguimientos postoperatorio reportados, donde expone evidencia que la capnografía tiene mejores resultados que la monitorización por oximetría de pulso, ver Tabla 5.

Tabla 5. Casos clínicos postoperatorios.

Ver: Anexos – Capnografía en urgencias. Uso en la PCR – Parada Cardiorrespiratoria, en la comprobación de la colocación en la intubación, al final del artículo

La capnografía detecta en forma instantánea cambios en los niveles sanguíneos de O2 y CO2, suena la alarma para que se puedan tomar medidas correctivas que eviten lesiones irreversibles por hipoxia prolongada.

En el review reportado por Wall, BF., et al. (18), menciona un trabajos interesante (29), donde valoran la capnografía como un método de detección temprana de eventos hipóxicos (hipoxia como una saturación de oxígeno en sangre SpO2 < 83% durante 15 segundos o más), es más efectivo que la monitorización estándar (incluye pulsioximetría, presión arterial y monitorización cardíaca) para prevenir eventos adversos como la hipotensión, desaturación de oxígeno, emesis y aspiración pulmonar en pacientes sometidos a sedación y analgesia.

El estudio fue realizado en 986 participantes adultos: Grupo de control (n = 501) con monitorización estándar y grupo de intervención (n = 485) bajo monitorización estándar y monitorización por capnografía. Los resultados se muestran en la Tabla 6 (29).

Tabla 6. Resultados reportados por Campbell, SG., et al. (29)

Ver: Anexos – Capnografía en urgencias. Uso en la PCR – Parada Cardiorrespiratoria, en la comprobación de la colocación en la intubación, al final del artículo

Se observa un total de 74 eventos de hipoxia, con una incidencia del 1,6%, un total de 23 eventos de hipotensión con una incidencia del 2,3%, solo un evento se reportó como resultado emesis con una incidencia de 0,1% (no existe diferencia significativa entre el grupo de intervención y el grupo de control) (29).

En el artículo reportado por Saunders, R., et al. (30), realizan un metaanálisis de 13 artículos publicados entre 2006 – 2016. Dichos artículos corresponden a eventos adversos relacionados con procedimientos de sedación durante cirugía ambulatoria utilizando monitorización por capnografía. Todos los estudios informaron desaturación leve (varía de una saturación de oxígeno (SpO2) < 95% a <90% durante tiempos ≥ 15 segundos). Los resultados indicaron que la capnografía redujo la incidencia de desaturación leve (RR 0,7, IC del 95%:0,67 – 0,89; OR 0,67; IC del 95%:0,55 a 0,82). Las probabilidades de un evento de desaturación leve y eventos de ventilación asistida fueron reducidas a más del 30% cuando la monitorización es guiada por capnografía. En este trabajo mencionan un metaanálisis reportado por Conway, A., et al. (31), donde informan un significativo beneficio de la monitorización por capnografía para determinar hipoxemia durante la colonoscopia.

Peveling-Oberhag, J., et al. (32), investigan el número de episodios de hipoxemia durante la inserción de PEG (sonda endoscópica) bajo sedación con propofol, haciendo uso de la monitorización estándar con vigilancia adicional por capnografía.

Un total de 150 pacientes fueron aleatorizados. En el grupo de monitorización estándar se observa un 57% de episodios de hipoxemia (SpO2 < 90% durante t ≥ 15 s) y un 41% de episodios de hipoxemia grave (SpO2 < 85% durante t >15 s) en comparación con el 28% y el 20% en el grupo por capnografía. Las razones de probabilidad para la hipoxemia y la hipoxemia grave fueron 0,29 (intervalo de confianza 0,15 – 0,57; p = 0,00005) y 0,35 (intervalo de confianza 0,17 – 0,73; p = 0,008) a favor del grupo de capnografía. En promedio, la capnografía pudo detectar hipoxemia inminente leve y severa 83 y 99 s antes del monitoreo estándar. Por esta razón la monitorización estándar representó un factor de riesgo (32).

Borczynski, E., et al (33), reportan que los pacientes postoperatorios en la unidad de cuidados postanestésicos, son susceptibles a complicaciones respiratorias por presentar apnea obstructiva del sueño (AOS), alrededor del 60% de los pacientes con esta afección no se diagnostican. Recomiendan aplicar el cuestionario STOP-Bang como una herramienta de detección válida para evaluar riesgo de AOS. Si se conoce la presencia de apnea el sueño se puede aplicar una monitorización por capnografía en el postoperatorio para ayudar a detectar un compromiso respiratorio temprano durante la fase de recuperación.

Capnografía en pacientes con enfermedades pulmonares

La capnografía tiene muchos usos en el departamento de emergencias y cuidados intensivos, más allá del paro cardiaco y la sedación. Los pacientes con afecciones pulmonares como embolia pulmonar o cualquier enfermedad obstructiva de las vías respiratorias pueden beneficiarse de la capnografía (34). Facilita la monitorización de la enfermedad pulmonar severa como EPOC (4).

La capnografía puede utilizarse como un indicador de enfermedad pulmonar en el paciente al detectar trastornos de la ventilación/perfusión incluso es útil para evaluar la efectividad de tratamientos como los broncodilatadores en la obstrucción de vías aéreas por asma o laringotraqueobronquitis.

Cabe mencionar el trabajo reportado por Almeida-Junior, A., et al. (35), ellos evalúan la función pulmonar como resultado de las numerosas enfermedades pulmonares, en especial pacientes con cuadros de fibrosis quística y asma alérgica monitorizados con capnografía volumétrica y monitoreados por espirometría.

El asma y la fibrosis quística son dos enfermedades pulmonares crónicas, cada una tiene una fisiopatología diferente, aunque ambas se presentan con obstrucción de las vías respiratorias, cada una presentan mayor o menor grado de inflamación y reactividad bronquial en las vías respiratorias superiores y/o inferiores. El asma afecta las vías respiratorias más grandes si no se trata y progresa a las vías respiratorias más pequeñas (36). En la fibrosis ocurre lo contrario, la enfermedad comienza en las vías respiratorias más pequeñas y progresa hacia las vías respiratorias grandes (37). La utilidad de los métodos de capnografía y espirometría se centra en encontrar alteraciones anatómicas y funcionales causadas por estas enfermedades.

Este es un estudio transversal, analítico, observacional y no aleatorizado que compara los marcadores de la capnografía y espirometría en niños y adolescentes (entre 6 – 15 años) divididos en tres grupos: 1) 103 pacientes con asma alérgica persistente controlada, 2) 53 pacientes con fibrosis quística y 3) 40 voluntarios como grupo de control sanos (35). Los individuos fueron sometidos a ambas técnicas.

Los marcadores analizados mediante ambas técnicas (se registraron durante 5 min). Los resultados obtenidos (medianas) por capnografía volumétrica se resumen en la Tabla 7. Este estudio evaluó la capacidad de los marcadores manejados en cada técnica para discriminar a las personas con asma de las personas con fibrosis quística y controles sanos.

Tabla 7. Resultados reportados por Almeida-Junior, A., et al. (35).

Ver: Anexos – Capnografía en urgencias. Uso en la PCR – Parada Cardiorrespiratoria, en la comprobación de la colocación en la intubación, al final del artículo

SII: pendiente de fase II, SIII: pendiente de fase III, KPIv: Índice capnográfico [(SIII/SII) x 100], TV: representa el volumen de aire exhalado, Normalización de SII y SIII por TV (SII/TV y SIII/TV) se realizó para compensar las variaciones en el tamaño de los individuos

  • Los autores reportan que para cada enfermedad pulmonar serán más útiles diferentes marcadores de deterioro. Mostró que el SIII, SIII/TV y KPIv obtenidos de la capnografía y el FEV1 y FEV1/FVC de la espirometría fueron buenos marcadores para discriminar HCG de AAG y CFG.
  • SIII, SIII/TV y KPlv fueron mayores en los grupos con enfermedades respiratorias en relación al grupo control. Se obtiene un valor mayor en el grupo GFG.
  • La pendiente de la fase III (SIII), (SIII/TV) y el índice capnográfico fueron diferentes en los tres grupos.
  • KPlv es el parámetro para distinguir enfermedades pulmonares. Su valor refleja notables diferencias en los tres grupos, revela una mayor alteración en el grupo de pacientes con Fibrosis quística. Este resultado sugiere que las alteraciones de las vías respiratorias en la Fibrosis quística afectan la periferia pulmonar de manera más extensa que en pacientes con asma

Los autores utilizan la curva ROC para discriminar enfermedades pulmonares entre los diferentes grupos. La curva ROC identifico a los individuos con asma o fibrosis del grupo control tanto por capnografía volumétrica (mejor para identificar la FQ en relación con el control) como mediante espirometría (mejor para identificar el asma en relación con el control). La capnografía da mejores resultados que la espirometría para discriminar entre la CFG y la AAG, en vista que los marcadores de la capnografía presentaron un AUC mayor 0,700.

Otro trabajo que evalúa la detección de disfunciones pulmonares, mediante la técnica de espirometría y capnografía volumétrica es el reportado por Ferreira, M., et al. (38). Es el primer estudio que reporta las repercusiones nocivas derivadas de la obesidad en el deterioro de la función pulmonar de niños y adolescentes obesos (sin asma) comparados con un grupo de individuos eutróficos sanos. Es sabido que el depósito de tejido adiposo en la caja torácica conlleva a la reducción de su capacidad de expansión, lo que desencadena cambios en las propiedades elásticas del pulmón lo y por ende una reducción de la capacidad funcional residual, el volumen corriente (VC) y el volumen de reserva espiratoria (VRE). Además, hay una reducción de la capacidad vital forzada (FVC) y en consecuencia, la capacidad pulmonar total. En la Tabla 8 encontrada los resultados reportados en el estudio (38).

Otro estudio de interés visto en la literatura es un artículo de medicina intensiva que reporta las recomendaciones y modificaciones de los protocolos sobre la reanimación cardiopulmonar en pacientes con sospecha de infección pulmonar confirmada por SARS-CoV-2 (COVID- 19), con el fin de que aquellos pacientes que sufran una parada cardiorrespiratoria reciban la mejor atención sin comprometer la seguridad de los reanimadores. Recordemos que la transmisión de infecciones respiratorias se puede vehiculizar a través de gotas respiratorias o núcleos goticulares. De la misma manera, tras la confirmación de la PCR, recomiendan activar de manera precoz el equipo de soporte vital avanzado, priorizar la oxigenación y el aislamiento de la vía aérea con un tubo endotraqueal con neumotaponamiento, tan pronto como sea posible. Ellos recomiendan el uso de la capnografía siempre que sea posible para monitorizar pacientes que padecen esta variante de enfermedad pulmonar (39).

Tabla 8. Resultados reportados por Ferreira, M. et al. (38)

Ver: Anexos – Capnografía en urgencias. Uso en la PCR – Parada Cardiorrespiratoria, en la comprobación de la colocación en la intubación, al final del artículo

Conclusión

La capnografía volumétrica detectó un aumento de los volúmenes pulmonares durante la respiración espontánea hallazgo que no fue detectado por espirometría. Sin embargo, el capnógrafo no puede detectar cambios en los flujos respiratorios, por ello, el uso complementario de ambas puede mejorar el conocimiento sobre las condiciones pulmonares. El aumento del volumen pulmonar puede representar una respuesta al aumento de la demanda cardiorrespiratoria de individuos obesos. Posiblemente los individuos obesos tienen vías capilares de menor calibre comprometidas en la mecánica respiratoria, por lo tanto, el aumento de volumen en una unidad de menor calibre da como resultado una reducción de los flujos respiratorios. Capnografía en pacientes con traumatismo

Los pacientes con traumatismos pueden beneficiarse de la capnografía (34). La monitorización de la medición de dióxido de carbono puede ayudar a evitar la hiperventilación involuntaria de pacientes con lesión cerebral traumática y sospecha de aumento de la presión intracraneal (PIC).

El uso de la monitorización continua de la medición de dióxido de carbono en pacientes con traumatismo ha demostrado que una adecuada ventilación guiada por capnografía se correlaciona con el pronóstico del TCE (traumatismo craneoencefálico), esto puede ayudar a determinar el pronóstico de los politraumatizados (40)

La hipoventilación sostenida (definida como niveles de PaCO2 menor a 30 mmHg) también es perjudicial y se asocia con un peor resultado neurológico en pacientes con TCE. La hipoventilación sostenida (definida como niveles de PaCO2 mayor a 50 mmHg) produce un aumento del flujo sanguíneo cerebral y un aumento de la PIC lo que puede dañar a los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE). Los niveles de PaCO2 pueden ser monitoreados por capnografía (40).

Capnografía en pacientes con problemas metabólicos

La capnografía permite detectar de forma temprana acidosis metabólicas, valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia, cuadros de deshidratación y cetoacidosis diabéticas (2). Se sabe, cuando un paciente ha recibido inyecciones de bicarbonato o nutrición parenteral aumenta la producción de CO2 y disminuye cuando hay hipotermia, este tipo de correlaciones pueden ser evaluadas haciendo uso de la capnografía.

Se explora la utilidad de la capnografía para la detección de alteraciones metabólicas en pacientes en respiración espontánea. Existe un artículo donde realizan una búsqueda bibliográfica identificando estudios que evaluaban la relación entre valores de la capnografía y variables implicadas en el equilibrio ácido-base sanguíneo. Los estudios que mencionan este review, están fuera de la fecha de inclusión, sin embargo, es un buen artículo donde evidencia la correlación entre los valores capnográficos y bio-marcadores sanguíneos sugiriendo la utilidad de este parámetro para la detección de pacientes en riesgos de padecer una alteración metabólica. La capnografía es un método alternativo que puede ayudar a evaluar el estado metabólico de los pacientes (1). Las publicaciones revisadas sugieren la utilidad de la capnografía para este fin dada la adecuada correlación entre los valores de CO2 al final de la espiración y otras variables implicadas en el binomio ácido – base sanguínea.

Los artículos evidencian una correlación elevada entre los valores capnográficos obtenidos (CO2 exhalado) y los valores sanguíneos de la PCO2 y/o el HCO3. Señalan que los valores de CO2 exhalado por encima de 24,5 – 36 mmHg, descarta la acidosis. Y valores menores de 24,5 – 31 mmHg, indicaría la probabilidad de estados acidóticos (1).

A valores capnográficos bajos, sobre todo menores a 24,5 mmHg en pacientes con otras patologías, pueden orientar de manera precoz, otras pruebas específicas y evitar la demora en la asistencia. Se recomienda evaluar los valores precisos a la hora de emplear este parámetro para la toma de decisiones clínicas.

Eyler, Y., et al. (41), reportan resultados del monitoreo continuo por capnografía nasal de un paciente masculino de 23 años con cetoacidosis diabética. El paciente con diabetes mellitus ingresó en el servicio de urgencias con quejas de náusea, vómitos y fiebre.

Aquí se estudió la correlación entre los valores metabólicos (PH, bicarbonato sérico HCO3) y el CO2 exhalado durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética, encontrando una correlación media entre el CO2 y el HCO3 (r = 0,96; p  0,001) y el pH (r = 0,93; p 0,001) (41).

Se usa para evaluar la efectividad del tratamiento con diuréticos en niños con enfermedades crónicas, o del tratamiento surfactante en neonatos, los artículos en relación a este tema no entran en las fechas de inclusión durante la búsqueda.

Capnografía como herramienta de traslado

En la actualidad existen capnógrafos portátiles que permiten el traslado cuando el paciente así lo requiere. Hace más de una década que se está equipando los servicios de emergencia médica con capnógrafos portátiles, siguiendo las tres últimas ediciones publicadas de las recomendaciones internaciones sobre RCP. Tanto es así que los capnógrafos ya suelen estar incluidos en los monitores desfibriladores (1)

Otras aplicaciones clínicas de la Capnografía

La capnografía es de gran utilidad, rápidamente permite evaluar las siguientes patologías: en los casos de hipertermia maligna, hipoventilación, fiebre, infecciones, sepsis, tirotoxicosis, convulsiones, situaciones de bajo gasto cardiaco o hiperventilación.

Conclusiones

El capnógrafo es un instrumento que permite monitorizar al paciente permitiendo la valoración continua del estado de salud en tiempo real. Es de gran utilidad para la monitorización del paciente intubado y en estado crítico, permite conocer los patrones de respiración y prever con tiempo si existe un deterioro en su normal funcionamiento. Hoy en día, este instrumento es requerido en el manejo de pacientes en un servicio de urgencias y en quirófano, incluye los siguientes casos clínicos: pacientes que han sufrido un ataque cardiorrespiratorio, donde el manejo del paro cardiaco está basado en el reconocimiento inmediato y activación del sistema de Resucitación cardiopulmonar para recuperar el retorno a la circulación espontanea, pacientes con enfermedades pulmonares (asma, broncoespasmos, ROC), pacientes con problemas metabólicos, entre otras patologías. El sistema de salud, requiere que el capnógrafo forme parte del equipo de monitoreo necesario no solo en procedimientos RCP, sino que también sea partícipe en procedimientos de intubación (diseñado para minimizar el tiempo necesario en el aseguramiento de la vía área y el riesgo de broncoaspiración), procedimientos que requieran drogas y anestesia. Además, los parámetros evaluados durante la monitorización por capnografía (VCalv, VC, VEM/C, VCO2, RF, SpO2, SIp2 y SIp3, ERV, SIp2/VC y SIp3/VC, índice capnográfico, CVF, FEV1/CVF, FEF 25 – 75%, FEF 75% (75% de la CVF) nos da información de posibles patologías que involucren enfermedades metabólicas o pulmonares en los pacientes.

Anexos – Capnografía en urgencias. Uso en la PCR – Parada Cardiorrespiratoria, en la comprobación de la colocación en la intubación.pdf

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