Capacitación en diabetes y apego a guías de práctica clínica

RESUMEN

Antecedentes: Una de las estrategias para afrontar la diabetes mellitus tipo 2 es la estandarización de la atención médica a través del desarrollo y la utilización de guías de práctica clínica. Desde hace 10 años, el IMSS inició esta tarea con el desarrollo, difusión y capacitación de las guías de práctica clínica. La capacitación se ha ofertado en modalidad presencial y a distancia; sin embargo, aún falta por valorar su impacto en la atención.

Nombre de los autores:

• Leyva Jiménez Rafael ^a
• Salazar Tovar Laura Alexandra ^b
• Camacho Guerrero Alicia ^c

Filiación de los autores:

1. Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar 53. León, Guanajuato, México.
2. Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar 53. León, Guanajuato, México.
3. Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar 53. León, Guanajuato, México.

Objetivo: Evaluar la asociación entre el antecedente de capacitación y el apego a las guías de práctica clínica de diabetes mellitus tipo 2 de los médicos de la unidad de medicina familiar 53.

Material y Métodos: Estudio transversal retrospectivo en el que se revisaron los registros 2015-2017 de capacitación en diabetes mellitus de los médicos familiares y los expedientes de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Se incluyeron los 40 médicos adscritos de la unidad. Se evaluaron 360 expedientes. El muestreo fue probabilístico aleatorio simple.

Resultados: Del total de médicos evaluados, se obtuvo un promedio de apego de 65.9% ± 13 (IC 95%: 61.7%-70.0%). Al realizar comparación entre el grupo no capacitado y capacitado se obtuvo un mayor porcentaje de apego en los médicos no capacitados, aunque sin significancia estadística (p = 0.9; T de Student).

Conclusiones: Noexiste asociación entre la capacitación previa del médico y el porcentaje de apego a las guías de Diabetes Mellitus 2 en la UMF 53. Son necesarios más estudios para identificar las causas de no apego.

Palabras clave: capacitación, diabetes mellitus, apego a guías de práctica clínica.

ABSTRACT

Title: Training in diabetes and adherence to clinical practice guidelines.

Background: One of the strategies to face type 2 diabetes mellitus is the standardization of medical care through the development and use of clinical practice guidelines. For 10 years, IMSS has carried out this task with the development, dissemination and training of clinical practice guidelines. The training has been offered in classroom and distance flexibility, nevertheless, the impact on attention remains to be assessed.

Objective: To assess the association between training history and adherence to clinical practice guidelines for the care of type 2 diabetes mellitus of physicians in the Family Medicine Unit (FMU) No.53.

Material and Methods: Retrospective cross-sectional study in which the 2015-2017 records of diabetes mellitus training of family physicians and the records of patients with type 2 diabetes mellitus were reviewed. The 40 physicians assigned to the unit were included. 360 files were evaluated. The sampling was simple random probabilistic.

Results: Of the total number of physicians evaluated, an average adherence of 65.9% ± 13 was obtained (95% CI: 61.7% -70.0%). When comparing the untrained and trained group, a higher percentage of attachment was obtained in untrained physicians, although without statistical significance (p = 0.9; T test).

Conclusion: There is no association between the doctor’s previous training and the percentage of adherence to the Diabetes Mellitus 2 guidelines at UMF 53. Further studies are needed to identify the causes of non-attachment.

Key words: training, diabetes mellitus, adherence to the clinical practice guidelines.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en sangre, debido a la deficiencia parcial en la producción o acción de la insulina.Su prevalencia global está aumentando rápidamente como resultado del envejecimiento de la población, la urbanización y los cambios asociados al estilo de vida. ¹

La diabetes mellitus tipo 2 permanece como una causa importante de mortalidad prematura en todo el mundo. En el año 2012, la Federación Internacional de Diabetes (IFD, por sus siglas en inglés) estimó que aproximadamente 4.8 millones de personas mueren a causa de la misma. Esta patología origina graves daños y complicaciones microvasculares (retinopatía, cardiopatía, nefropatía, neuropatía, etc.) y macrovasculares (infarto agudo de miocardio, accidente vascular cerebral y enfermedad vascular periférica), incrementando el riesgo de enfermedades potencialmente mortales como las cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal y posiblemente, trastorno del estado de ánimo y demencia.

Las guías de atención para pacientes con diabetes mellitus establecen los lineamientos del proceso de evaluación y cuidados de calidad en las diversas áreas que el paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe de recibir. Permite también conocer si el equipo médico está llevando a la práctica dichas guías en beneficio del paciente. ²

El Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), es la entidad responsable de la emisión de Guías de Práctica Clínica (GPC). Son elaboradas con base en una metodología aprobada internacionalmente, por personal calificado en la atención médica específica, con temas de morbilidad y prioridad sectorial. Por la función que se les atribuye, son una herramienta de consulta para el personal de salud, que les permite tomar decisiones acertadas para el diagnóstico y tratamiento, así como para otorgar servicios de atención médica con calidad técnica y segura para el paciente. ^{3, 4}

Para la implementación de las Guías de Práctica Clínica (GPC) se proponen las modalidades de educación presencial y a distancia. En la modalidad presencial se utiliza el contenido de las GPC para asesorar a los usuarios a través de sesiones generales, departamentales, revisión de casos clínicos, talleres temáticos, asesoría técnica in situ y capacitación en servicio. La modalidad a distancia es un recurso de libre acceso construido y administrado por la Coordinación de Educación en Salud para los profesionales de la salud del IMSS quienes solamente tienen que inscribirse a los cursos que se promueven en el transcurso del año, con la facilidad de poderlos realizar en sus lugares de trabajo o en su hogar. ^5,6

Después de la implementación de las Guías de Práctica Clínica (GPC) se debe evaluar la aplicación de las GPC en la atención de los pacientes. Para este análisis se debe llevar un estudio exploratorio en la unidad, utilizando el expediente clínico como fuente de información. ⁵

El objetivo de este estudio es evaluar la asociación entre el antecedente de capacitación y el apego a las guías de práctica clínica para la atención de la diabetes mellitus tipo 2 de los médicos adscritos a la unidad de medicina familiar No.53, año 2017.

Material y métodos

Se incluyó a todos los médicos familiares de la UMF 53 con población adscrita (N = 40) y se estimó el tamaño de muestra para revisión de expedientes probabilístico aleatorio simple. El resultado fue de 9 por médico. Para el muestreo de los expedientes se elaboró una relación enumerada por consultorio médico y turno, de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que asistieron a la consulta en el periodo de enero a diciembre del 2017. Posteriormente por números aleatorios se eligieron 9 expedientes por consultorio y por turno. Los números aleatorios se obtuvieron con el programa Epidat versión 3.1. Se incluyeron expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 con 4 o más consultas subsecuentes en el período de enero-diciembre del 2017.

Para determinar el antecedente de capacitación de los médicos, se utilizó una cédula de recolección de datos para registrar nombre, consultorio, turno, matrícula, antecedente de capacitación en diabetes mellitus tipo 2 y modalidad de capacitación (presencial o a distancia).

Para determinar el apego a la guía de práctica clínica para la atención de la diabetes mellitus tipo 22 se consideró el porcentaje de cumplimiento a las recomendaciones que se especifican en la cédula para evaluación del apego a la guía de práctica clínica “Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención”. Con base a un estudio descriptivo realizado anteriormente en la UMF 53, se tomó como porcentaje de apego a la Guía de Práctica Clínica (GPC) para la atención de la diabetes mellitus tipo 2 un valor de 80%.

Los resultados cuantitativos se resumieron con media y desviación estándar. Para resumir las variables cualitativas se utilizaron frecuencias y porcentajes. Para comparar el promedio del porcentaje de apego entre el grupo de médicos con capacitación y médicos sin capacitación se realizó la prueba T de Student para muestras independientes aceptando un valor de significancia del 0.05. La comparación del porcentaje de cumplimiento a cada una de las recomendaciones entre el grupo de médicos capacitados y no capacitados se realizó con Chí cuadrada aceptando un valor de significancia de 0.05. Se utilizó como herramienta el paquete estadístico SPSS versión 23.

RESULTADOS

Se encuestó a 40 médicos adscritos a la UMF 53, obteniendo un total de 30 médicos con alguna capacitación en los tres años estudiados y 10 médicos no capacitados durante los últimos 3 años.

En cuanto a la modalidad de capacitación, se encontró un total de 10 médicos (25%) que tuvieron capacitación solo en modo presencial, 12 médicos (30%) con solo capacitación a distancia y 8 médicos (20%) con ambas modalidades.

Al realizar la evaluación del apego a la guía de práctica clínica se identificó que el 90% de los médicos no cumplieron con la definición de apego. Considerando el porcentaje de apego, en general, se obtuvo un promedio del 65.9% ± 13 (IC 95%: 61.7%-70.0%). Al realizar la comparación por grupos, el promedio del porcentaje de apego fue mayor en los médicos sin antecedente de capacitación, pero sin diferencia estadísticamente significativa (Valor de p = 0.9; T de Student), ver gráfica 1.

Gráfica 1. Porcentaje de apego según antecedente de capacitación

Ver: Anexos – Capacitación en diabetes y apego a guías de práctica clínica, al final del artículo

En el caso de las recomendaciones que se refieren al tratamiento farmacológico, se observó un mayor porcentaje de cumplimiento por parte de los médicos capacitados en la recomendación de evaluación de la función renal (Gráfica 2).

Gráfica 2. Porcentaje de cumplimiento de tratamiento farmacológico de médicos capacitados y no capacitados

Ver: Anexos – Capacitación en diabetes y apego a guías de práctica clínica, al final del artículo

1=Inicia tratamiento farmacológico con metformina. * p=0.411; Chí cuadrada.

2= Documenta asociación de sulfonilurea o insulina. ** p=0.963; Chí cuadrada.

3= Realiza evaluación de la función renal. *** p=0.017; Chí cuadrada.

4= Sugiere sulfonilurea en caso de intolerancia o contraindicación a la metformina. **** p=0.413; Chí cuadrada.

5= Suspende el uso de metformina en casos de ERC estadio 4 y 5. # p=0.729; Chí cuadrada.

6= Recomienda la automonitoreo. ## p=0.565; Chí cuadrada.

En la categoría de complicaciones crónicas los médicos con antecedente de capacitación registraron mayor porcentaje de cumplimiento en la no recomendación del uso de carbamazepina como tratamiento de primera línea en pacientes con neuropatía diabética (Gráfica 3).

Gráfica 3. Porcentaje de cumplimiento de complicaciones crónicas de médicos capacitados y no capacitados

Ver: Anexos – Capacitación en diabetes y apego a guías de práctica clínica, al final del artículo

1=Registra evaluación de fondo de ojo o envío a oftalmología una vez al año. * p=0.426; Chí cuadrada.

2= Evidencia de escrutinio de microalbuminuria anual. ** p=0.000; Chí cuadrada.

3= Inicia IECA o ARA II como nefroprotector. *** p=0.385; Chí cuadrada.

4= En caso de nefropatía estadio 4 y 5 recomienda el uso de insulina.

5= Refiere a nefrología al paciente con ERC etapa 3.

6= Registra evaluación de polineuropatía una vez al año. **** p=0.008; Chí cuadrada.

7= Prescribe antidepresivo tricíclico como primera línea de tratamiento. #p=0.073; Chí cuadrada.

8= No recomienda carbamazepina como tratamiento de primera línea. # #p=0.002; Chí cuadrada.

9= Existe evidencia documental de exploración de pies. # # # p=0.465; Chí cuadrada.

10= Recomienda seguimiento de acuerdo con el riesgo de pie diabético.

DISCUSIÓN

La Diabetes Mellitus tipo 2 es considerada un problema de salud pública, sus complicaciones son silenciosas, para lo cual se han desarrollado estrategias para la optimización de la atención médica, dentro de las cuales se encuentra la capacitación continua de los médicos que atienden estos pacientes.

El porcentaje de médicos que realizaron capacitación presencial y a distancia se encuentra entre los rangos mencionados por otros autores; Galli y colaboradores aplicaron una encuesta por internet en Argentina, México y otros países de América del Sur, las modalidades más frecuentemente mencionadas fue asistencia a cursos presenciales (36.8%) seguidas de la lectura de publicaciones científicas en internet (28.8%). ⁷

En este estudio se encontró que no existe asociación entre el antecedente de capacitación de los médicos y el apego a las recomendaciones emitidas por la guía de práctica clínica para la atención de la Diabetes Mellitus tipo 2. Lo cual coincide con los resultados presentados por Vitale y colaboradores. ⁸ Ellos evaluaron 771 expedientes electrónicos de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en Canadá, se dividieron en dos grupos, el grupo base, que recibió la atención usual y el otro grupo fue atendido por equipos de educación capacitados en base a las guías de práctica clínica, se realizaron ajustes a tratamiento en base a las guías y se compararon indicadores pre y post intervención. Se obtuvo que 6 meses después solo el cumplimiento del indicador de revisión de pies tuvo diferencia estadísticamente significativa. Los indicadores de medición de colesterol LDL, estimación de la tasa de filtrado glomerular, examen oftalmológico o aplicación de vacuna contra influenza no mostraron diferencias estadísticamente significativas.

Con respecto a los resultados generales sobre el apego a las guías de práctica clínica se identificó que la mayoría de los médicos se encuentran con un apego por debajo del 80%, resultados que coinciden con lo reportado por Casas y colaboradores ⁹, quien realizó un estudio transversal donde se midió el nivel de aptitud clínica apegado a las guías de práctica clínica de enfermedades más comunes en la consulta externa del IMSS, dentro de las cuales se incluye Diabetes Mellitus tipo 2. El nivel de aptitud clínica apegada a Guías de Práctica Clínica (GPC) se encontró entre los rangos de bajo y muy bajo en un 91.6%.

Aunque el objetivo de este estudio no fue identificar las causas de bajo apego, es probable que se identifiquen las que se mencionan en la literatura, tales como falta de tiempo durante la consulta y desconocimiento del personal de salud acerca de las guías. ¹⁰

CONCLUSIONES

• No existe asociación entre el antecedente de capacitación de los médicos y el apego a las recomendaciones emitidas por la guía de práctica clínica para la atención de la Diabetes Mellitus tipo 2.
• Son necesarios más estudios para identificar las causas de no apego de los médicos.
• Una vez identificadas las causas, elaborar un plan de acción enfocado en disminuirlas y así lograr un mayor porcentaje de apego, que se traducirá en mejoras en la atención, control y prevención de complicaciones en el paciente diabético.

Anexos – Capacitación en diabetes y apego a guías de práctica clínica

BIBLIOGRAFÍA

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6. Dávila-Torres J, González-Izquierdo JJ, Saldívar Cervera JA, Viniegra-Osorio A, Torres-Arreola MP. Medicina basada en la evidencia. Guías de práctica clínica. 1ª ed. México Distrito Federal: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2014.
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9. Casas D, Rodríguez A, Tapia E, Camacho E, Rodríguez R. Aptitud clínica en médicos familiares apegada a guías de práctica clínica. Rev Med Inv 2014;2(2):100-106
10. Poblano-Verástegui O, Vieyra-Romero W, Galván-García A, Fernández-Elorriaga M, Rodríguez-Martínez A, Saturno-Hernández P. Calidad y cumplimiento de guías de práctica clínica de enfermedades no transmisibles en el primer nivel. Salud Publica Mex 2017;59:165-175