Calidad de vida en pacientes de 18 a 65 años de edad operados de plastia inguinal

Resumen

Introducción: Las hernias inguinales representan el 75% de las hernias de la pared abdominal, con un riesgo de presentarse en la vida del 27% en hombres y del 3% en mujeres. La evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud, desde la perspectiva del paciente ha atraído el interés de los investigadores ya que por medio del estudio de calidad de vida postquirúrgico por parte del médico familiar nos da información acerca de los principales problemas y su abordaje apropiado como el manejo del dolor, la canalización a rehabilitación de manera oportuna e incluso a un segundo abordaje quirúrgico dependiendo de la magnitud del problema. 

Autores: Dr. Efrén René Nieves Ruiz, adscripción UMF 56, Dra. Sandra Martínez Yañez, adscripción UMF 53, Dra. Alicia Camacho Guerrero, adscripción UMF 53; Dr. Miguel Magdaleno García y Dr. Manuel López Varela, adscripción, Unidad Médica de Atención Ambulatoria 55, León Guanajuato, México.       

Objetivo general: Valorar la calidad de vida en pacientes de 18 a 65 años de edad operados de plastia inguinal adscritos a la unidad de Medicina Familiar No. 53. 

Material y métodos: diseño del estudio fue Transversal simple. Se trata de un muestreo no probabilístico, donde se incluirá a toda la población de pacientes post operados de hernioplastia inguinal adscritos a la UMF No. 53. Se aplicó cuestionario de salud  validado “SF12” ( alfa de Cron Bach 0,70), contiene 12 ítems con opciones de respuesta tipo Likert de 3 o 6 puntos, tiene 8 dimensiones  (función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental).el análisis estadístico fue con estadística descriptiva y se presentan los resultados en gráficas.

Resultados: Se estudiaron 65 pacientes postoperados de plastia inguinal de los cuales 22%(14) fueron mujeres y 78 % (51) hombres. Con rango de edad de 18 a 65 años y un promedio de 43 años. La escolaridad que con mayor frecuencia se obtuvo fue bachillerato con 43%(28).

La calidad de vida percibida por los pacientes en forma general fue de 86%.  El 76% de los pacientes consideran su salud en general de buena a excelente, no existió limitación para realizar actividades cotidianas en el 80%, no existió en el 72% a causa de su salud física y 98% a causa de problemas emocionales. 

Conclusión: Existió una calidad de vida buena en ocho de cada diez pacientes de 18 a 65 años de edad adscritos a la UMF 53 post operados de plastia inguinal en la UMAA 55. La calidad de vida es afectada en tres de cada diez pacientes a causa de su salud física y dos de cada diez pacientes para realizar sus actividades cotidianas.

Introducción

La hernia de pared abdominal se define como un defecto en la continuidad de la estructura fascial o músculo aponeurótico de la pared abdominal que permite la salida o protrusión de elementos que normalmente no pasan a través de ella. Su localización en orden de frecuencia de aparición es la siguiente: inguinal 58.5%), umbilical (24.3%), incisional (1.2%) en sitios de heridas quirúrgicas, femoral, epigástrica y otras menos comunes como la paramedia, lumbar y de piso pélvico (7%) ^1-3.

El orificio musculo pectíneo es importante porque relaciona dos regiones comunes desde el punto de vista anatómico y quirúrgico: la región inguinoabdominal y la región inguinocrural.

El origen de las hernias inguinales está en el orificio del musculo pectíneo, sus límites anatómicos: son el arco transverso, el músculo recto del abdomen, la rama iliopubiana y el músculo iliopsoas. Está tapizado en su superficie interna por la fascia transversalis y cruzado por el ligamento inguinal.

En términos de estadísticas mexicanas, el Sistema Nacional de Información de Salud (SNIS) reporta que las hernias de pared abdominal representan un problema de salud pública a nivel nacional e internacional y dentro de estas las hernias inguinales son las más frecuentes. La hernioplastia es una de las dos principales intervenciones quirúrgicas en los servicios de cirugía general y cirugía pediátrica y la segunda causa más común de consulta en cirugía general. El sistema nacional de información en salud reporta en los últimos 8 años alrededor de 282 105 mil egresos hospitalarios por cirugías de hernias de pared abdominal en la Secretaria de Salud y Organismo Públicos Descentralizados.

Las hernias de la pared abdominal son comunes, con una prevalencia del 1.7% para todas las edades y un 4% para los mayores de 45 años. Las hernias inguinales representan el 75% de las hernias de la pared abdominal. En cuanto a género, la hernia inguinal predomina en hombres con relación de 2-3:1 con un riesgo de presentarse del 27% en hombres y del 3% en mujeres. La plastia inguinal es una de las operaciones más comunes en cirugía general, con tasas que van del 10 por 100,000 de la población en Reino Unido a 28 por 100,000 en los Estados Unidos. Se han descrito diversas técnicas para su ejecución. Los estudios que evalúan la efectividad de los procedimientos quirúrgicos utilizan, como variable de resultado, la incidencia de recidivas, la cual se encuentra por debajo de 0.43% con materiales protésicos, en México es del 11-20% usando técnicas con tensión en las líneas de sutura y del 0.5% al 5% con técnicas de tensión abiertas y la segunda variable es la evaluación de la inguinodinia, que se describe hasta en 30% de los pacientes. En contraparte a la cirugía, existen estudios en los que se demuestra un bajo índice de complicaciones en pacientes con hernia inguinal mínimamente sintomática, que no son sometidos a tratamiento quirúrgico ^2,3.

Tipos y clasificación de hernias inguinales.

Existen dos subtipos de hernias inguinales que son directas e indirectas. Actualmente, no hay consenso entre los expertos acerca de cuál sistema de clasificación es el mejor; sin embargo, el sistema de clasificación de Nyhus (Tabla 1) es bien conocido y citado a menudo por los expertos ^3,5.

Ver: Anexos – Calidad de vida en pacientes de 18 a 65 años de edad operados de plastia inguinal, al final del artículo

Tratamiento

El tratamiento definitivo de la hernia inguinal es quirúrgico en casi todos los casos. Puesto que hay varias técnicas de reparación disponibles para el tratamiento de las hernias inguinales, el tratamiento apropiado debe ser individualizado según el perfil del paciente y tomar en cuenta aspectos como la presencia de enfermedades crónicas, el sobrepeso y la obesidad, así como las preferencias quirúrgicas del cirujano.

En términos generales, dentro de las técnicas principales de abordaje de las hernias se encuentran las técnicas de reparación con o sin malla.

Como en cada procedimiento quirúrgico existen complicaciones postoperatorias, en este caso las hernioplastias no son la excepción, a continuación, se enumeran las complicaciones más frecuentes:

Reproducción: o recurrencia es el más común de complicaciones a largo plazo que puede resultar después de la corrección de la hernia inguinal. Aproximadamente el 50% de las reproducciones de la hernia no ocurren hasta que hayan pasado 5 años desde la cirugía primaria y un 20% de las recidivas pueden no aparecer durante 15-25 años.

En algunos estudios, las tasas de recurrencia después de la reparación de una hernia recurrente pueden ser hasta un 30%. Como causa principal se describe la débil calidad del tejido o por cortos tiempos de recuperación postquirúrgica (incapacidad). Las comorbilidades como la obesidad, el uso de esteroides y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden influir en cicatrización de la herida y puede por lo tanto afectar la tasa de recurrencia.

Infección herida quirúrgica: Hay un bajo riesgo de complicaciones infecciosas después de la corrección de una hernia inguinal; sin embargo, su presentación no siempre se asocia con la reproducción de la misma, aunque la literatura reporta que en estos casos el riego de recidiva puede ser del 80%, comparado con los casos donde no se presenta esta complicación. El riesgo de infección se aumenta por factores tales como el uso de la malla, la ubicación de la inserción de la malla en la cavidad abdominal, la técnica utilizada por el cirujano durante la reparación primaria, el uso de drenajes y los procedimientos realizados de urgencia ^2,4,5.

Inguinodinia y dolor crónico: la inguinodinia es el dolor post-operatorio de la región inguinal y tiene una frecuencia entre el 5 a 15% de las hernioplastias. Un dolor en la región inguinal de más de 30 días se cataloga como inguinodinia o dolor tipo crónico y se puede presentar en el 20% de los pacientes y en aproximadamente 12% la intensidad del dolor es tan severo que deteriora las actividades de la vida diaria.  Existen dos tipos de dolor inguinal: el somático causante de la mayor parte de esta complicación, causado por la inflamación propia del traumatismo quirúrgico, la presencia de osteocondritis por tensión muscular excesiva o presencia de mallas enrolladas y endurecidas. El dolor neuropático aparece desde el post operatorio inmediato, es continuo de intensidad alta, puede ser incapacitante y generalmente es crónico y refractario al tratamiento medicamentoso. Para el dolor neuropático el único tratamiento efectivo es la neurectomía, la cual puede ser triple abarcando a los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y rama genital del genitofemoral ^3-5.

La patogénesis subyacente para el desarrollo de dolor crónico es poco conocida. En la mayoría de casos se relaciona con una lesión del nervio. Una respuesta inflamatoria por cuerpo extraño (la malla), también puede causar dolor crónico.

Sangrado: Si se produce lesión de los vasos epigástricos inferiores durante la disección o durante la fijación de la malla, esto puede dar lugar a hemorragias graves durante la cirugía. Esta es una complicación rara y sin embargo se controla con suturas o clips.

Daño testicular: Durante la disección del cordón espermático en la reparación de la hernia inguinal, aunque es raro, los vasos espermáticos pueden sufrir lesiones. Esto presenta especialmente cuando se utiliza malla de división para la reparación del defecto. Hay que señalar que esto ocurre con mayor frecuencia cuando se está realizando una reparación de hernia recurrente; no se considera una complicación frecuente.

Seroma: Esta complicación se asocia con el uso de malla para la corrección del defecto, por una reacción inflamatoria local; sin embargo, esto no significa que todos los procedimientos que requieran malla van a presentar esta complicación.

Hematoma: Esta complicación ocurre en el 1 al 5% de los pacientes que se someten a la reparación laparoscópica de la hernia y se asocia a lesiones de los vasos sanguíneos superficiales de la pared abdominal ^2,3,5,6,7.

Calidad de Vida

Durante la última década, los resultados post quirúrgicos se han reportado con un análisis desde la perspectiva de los aspectos propios de la técnica quirúrgica y otros aspectos centrados en la percepción del paciente, mas no se ha dado mucho auge al estudio de la calidad de vida de los pacientes después del evento quirúrgico. El concepto de Calidad de Vida Relacionada con la Salud fue desarrollado aproximadamente 40 años atrás, sin embargo, su aplicación práctica en la evaluación de los resultados de la cirugía por hernia inguinal es muy reciente. Podemos encontrar este concepto en estudios muy diversos. Algunos analizan los factores que influyen en el retorno del paciente a las actividades diarias después de una cirugía herniaria, otros investigan el rol de la inguinodinia en la satisfacción del paciente con su cirugía ⁸.

El término calidad se refiere a cualidades, criterios y hasta contenidos que permiten valorar o apreciar diferentes aspectos de una vida en concreto, y en lo referente a los aspectos clínicos y asistenciales, a la necesidad de valorar, validar y apreciar determinados procesos vitales inherentes al binomio salud-enfermedad. De ahí que la mejoría de la calidad de vida de los pacientes sea uno de los objetivos principales de la atención médica, y a su vez, del desarrollo técnico relacionado con su atención

Estilo de vida, es un término relativamente reciente, que se ha adoptado ampliamente en la literatura tanto popular, como socio-médica y economista, entre muchas disciplinas. Tiene un origen semioscuro, pero las primeras veces que se asentó en la historia humana fue descrita en el año 1867 en los escritos de Marx, y que fue ampliamente aplicado en los últimos años por diferentes salubristas (Bauer, 1980; Berlinguer, 1981; Blaxter, 1990; Davidsoneía, 1992; Gottlieb y Green, 1984; Pili y Stott, 1987; Syme, 1978), con una constitución en el culturalismo antropológico estadounidense (Coreil, 1985).

 El primer uso de la expresión «estilo de vida» apareció en el ensayo de Weber titulado Die Wirtschoftsethik der Weltreligionen, publicado en el volumen 41 del Archiv fuer Soziolforschun en 1915 ^{9, 10}.

La evolución de su significado ha pasado, desde atributos de ciertas clases sociales, como diferencias en prestigio o estatus hasta representar “honor social” (Weber, 1946); desde transformaciones en su uso por el ámbito socioeconómico y psicológico. Pero su significado tal y como lo conocemos está implícito a partir del  año 1972, cuando las vertientes socio médicas, como la epidemiología y la  antropología médica la han definido los factores de riesgo para la enfermedad y la  muerte accidental, asociándolo principalmente al uso de tabaco, alcoholismo,  drogadicción, dietética y nutrición, actividad física, manejo de estrés y otros  mecanismos cinemáticos; pero su definición actual está dada por su revisión y  adopción en el campo de educación para la salud, donde ha tenido su mayor  refinamiento.

La evolución de su significado ha pasado, desde atributos de ciertas clases sociales, como diferencias en prestigio o estatus hasta representar “honor social” (Weber, 1946); desde transformaciones en su uso por el ámbito socioeconómico y psicológico. Pero su significado tal y como lo conocemos está implícito a partir del  año 1972, cuando las vertientes socio médicas, como la epidemiología y la  antropología médica la han definido los factores de riesgo para la enfermedad y la  muerte accidental, asociándolo principalmente al uso de tabaco, alcoholismo,  drogadicción, dietética y nutrición, actividad física, manejo de estrés y otros  mecanismos cinemáticos; pero su definición actual está dada por su revisión y  adopción en el campo de educación para la salud, donde ha tenido su mayor  refinamiento ^9,11.

El concepto de calidad de vida en los últimos años ha adquirido una importancia e interés especiales dentro de la investigación y la práctica de los servicios sociales, educativos y sanitarios durante las tres últimas décadas. Todos los esfuerzos y desarrollos durante los últimos 30 años han permitido que este concepto haya evolucionado desde una noción sensibilizadora a convertirse en un agente de cambio social y organizacional. Por lo tanto, en la actualidad la búsqueda de la calidad es hoy un es un objetivo principal para la población en general, que trabajan para conseguir servicios y procesos de calidad valorados por los propios usuarios y que mejoren su calidad de vida. ^{2, 12}

Para la OMS, la calidad de vida la define como “la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que está influido de un modo complejo por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno” ¹².

Basados en este hecho, en general, la calidad de vida no puede medirse solamente por parámetros objetivos, al contrario, mucho del peso recae principalmente en la valoración subjetiva de cada individuo. Actualmente la evolución del enfoque médico ha sobrepasado los límites de los controles bioquímicos de los pacientes, ampliando su perspectiva a las sensaciones y cambios que tienen dentro y en el transcurso de su enfermedad ¹³.

Pero, ¿por qué evaluar la calidad de vida? Se ha observado que las medidas clínicas tradicionales actualmente tienen utilidad muy limitada, ya que solo se enfoca en los síntomas del paciente, sin embargo, el medir la calidad de vida de un paciente nos aporta un resultado global que incorpora la percepción de este, logrando realizar un tratamiento más especializado para nuestro paciente.

Instrumento de evaluación

Para medir la calidad de vida existen varios instrumentos validados, entre ellos contamos ampliamente con cuestionarios aplicados a pacientes. Generalmente estos se agrupan en 2 categorías, los cuestionarios específicos, los cuales se orientan a patologías concretas; un ejemplo de este tipo de instrumentos es la versión en español del DQOL.

 El segundo grupo o categoría son los genéricos, denominados así ya que pueden ser aplicados sin discriminación de patología subyacente, es decir, a la población en general, este es el caso del cuestionario de salud SF-36 y SF12 principalmente ^14,20.

El cuestionario de salud SF-36 fue desarrollado en la década de los noventa, en los Estados Unidos (Boston, Massachusetts), para su uso en Estudios de los Resultados Médicos (Medical Outcomes Study, MOS por sus siglas en inglés). Usa una escala genérica que indica un perfil de salud, aplicable para toda la población, incluso para evaluar a la población general y a subgrupos específicos. Se ha demostrado ampliamente su utilidad para comparar la agresión de diferentes enfermedades, los beneficios producidos por tratamientos en el manejo de diferentes enfermedades, y principalmente, valorar el estado de salud de pacientes individuales ^15,20.

Está construido con 36 temas, explorando 8 dimensiones del estado de salud, tales como la función física, social, limitaciones de rol, problemas físicos, emocionales, salud mental, vitalidad, dolor y percepción de salud en general ¹⁶.

Existe otro cuestionario, el cuestionario de Salud SF-12 es la adaptación realizada para España por Alonso y cols. del SF-12 Health Survey.  El SF-12 es una versión reducida del Cuestionario de Salud SF-36 diseñada para usos en los que éste sea demasiado largo. El SF-12 se contesta en una media de ≤2 min. y el SF-36 entre 5 y 10 min. 

El SF-12 contiene 12 ítems con opciones de respuesta tipo Likert de 3 o 6 puntos, además toma las 8 dimensiones originales del Sf-36 (función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental) para valorar la calidad de vida, de modo que la encuesta se hace en un mínimo de 2 minutos sin perder los puntos clave que abarca el SF-36.  El SF-12 ha demostrado ser una alternativa útil cuando el tamaño de muestra es elevado (500 individuos o más) debido a la pérdida de precisión con respecto al SF-36 ^{17, 18}.

Una particularidad del instrumento es que el cálculo de las puntuaciones está basado en normas de referencia. Tanto dimensiones como componentes sumarios se calculan de manera que el estimador muestral de la media y desviación estándar (DE) sea de 50 (10) en la población general de referencia. Para ello existen dos posibilidades: utilizar el método estándar (con medias y DE americanas) o utilizar las estimaciones de las medias y desviación estándar de otra población de referencia.

Calidad de vida y Medicina Familiar

Los pacientes post operados deben mantener una vigilancia y control con respecto a su evolución por parte del médico familiar, ya que al ser el medico de primer contacto y de cabecera, es quien en determinado momento es el responsable de evaluar la calidad de vida de los pacientes y evaluar si estos necesitan ser derivados una vez más al servicio de cirugía, rehabilitación o valorar alternativas de tratamiento para mejorar la calidad de vida y su funcionalidad en el ámbito familiar, laboral y social.

 La evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud, desde la perspectiva del paciente, resulta innovadora; la información se obtiene a través de entrevistas o cuestionarios (en vez de instrumentación u observaciones clínicas), lo que ha atraído el interés de los investigadores.

Actualmente la calidad de vida es un parámetro importante en la evaluación general del paciente para evaluar su reinserción a la sociedad de manera económica, laboral, cultural y familia, es por eso que la calidad de vida se ha vuelto un parámetro importante a evaluar para detectar los factores que influyen en una mala evolución y así hacer la corrección inmediata ya sea por vía quirúrgica, rehabilitación o tratamiento médico integral para el bienestar del paciente ^19,20.

Material y métodos

Estudio transversal simple. No se realizó cálculo y tamaño de muestra ya que se incluyó  a toda la población de pacientes post operados de hernioplastia inguinal adscritos a la UMF No. 53 en el periodo del año 2018. Se aplicarán encuestas basadas en el SF12, dicho instrumento es la adaptación realizada por Alonso y cols. del SF-12 Health Survey.  El SF-12 es una versión reducida del Cuestionario de Salud SF-36. Este cuestionario que evalúa la calidad de vida relacionada con la salud está compuesto por doce ítems, cuya finalidad es otorgar un instrumento de fácil aplicación para evaluar el grado de bienestar y capacidad funcional. Las opciones de respuesta forman escalas de tipo Likert (donde el número de opciones varía de tres a seis puntos, dependiendo del ítem), que evalúan intensidad y/o frecuencia del estado de salud de las personas.

El puntaje va entre 0 y 100, donde el mayor puntaje implica una mejor calidad de vida relacionada con la salud. Las investigaciones que utilizan los doce ítems del SF, han verificado que este instrumento es una medida válida y confiable, encontrándose estimaciones de consistencia interna (alfa de Cron Bach) superiores a 0,70 y correlaciones significativas entre las versiones de la escala.

Se procedió a identificar a los pacientes que cumplieron con los criterios de selección, se les invitó a participar en el estudio, explicándoles el objetivo del mismo, aquellos que aceptaron  participar previa firma de  consentimiento informado, se citaron a los pacientes en la UMF 53 en horario diferente al académico, en caso de la imposibilidad por parte del paciente a acudir a la clínica y  se realizó una llamada telefónica para contactarlos y poder realizar la encuesta. La información obtenida se capturó diariamente en una base de datos en Excel  y se  realizó estadística descriptiva y los resultados se presentan en gráficas.

Resultados

Se estudiaron 65 pacientes postoperados de plastia inguinal de los cuales 22%(14) fueron mujeres y 78 % (51) hombres. Con rango de edad de 18 a 65 años y un promedio de 43 años. La escolaridad que con mayor frecuencia se obtuvo fue bachillerato con 43%(28).

La calidad de vida percibida  como buena por los pacientes en forma general fue de 86%.  El 76% de los pacientes consideran su salud en general de buena a excelente, no existió limitación para realizar actividades cotidianas en el 80%; no se presentó en el 72% causa de su salud física y en el  98% no existió  causa de problemas emocionales. 

Gráfico 1. Muestra el porcentaje de las calificaciones sobre  la percepción de su salud en general.

Gráfico 2. Muestra el porcentaje de la limitación de actividades cotidianas por problemas emocionales.

Gráfico 3. Muestra el porcentaje de la limitación de actividades cotidianas por problemas físicos

Gráfico 4. Muestra el porcentaje sobre los problemas tanto físicos y emocionales en sus actividades cotidianas.

Anexos – Calidad de vida en pacientes de 18 a 65 años de edad operados de plastia inguinal, al final del artículo

Anexos – Calidad de vida en pacientes de 18 a 65 años de edad operados de plastia inguinal

Conclusión

Existió una calidad de vida buena en ocho de cada diez pacientes de 18 a 65 años de edad adscritos a la UMF 53 post operados de plastia inguinal en la UMAA 55. La calidad de vida es afectada en tres de cada diez pacientes a causa de su salud física y dos de cada diez pacientes para realizar sus actividades cotidianas.

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