Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 5–Mayo 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº5: 95
Autor principal (primer firmante): Marta Córdoba Marín
Fecha recepción: 9 de mayo, 2022
Fecha aceptación: 21 de mayo, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(5) 95
Autores:
- Marta Córdoba Marín – Enfermera
- Sonia Plasencia Martínez – Enfermera
- Aída Arregui Rodrigo – Enfermera
- Carlos López Félez – Médico
- Elena Pérez Oto – Enfermera
- Álvaro Alonso Rubio – TCAE
Resumen
Los sistemas de infusión elastoméricos o infusores vienen usándose en la clínica desde hace más de treinta años. El desarrollo de dichos sistemas ha supuesto un importante avance en la administración, tanto ambulatoria como hospitalaria, de fármacos en determinadas situaciones clínicas. El mantenimiento de concentraciones plasmáticas estables del fármaco permite un mayor control de la enfermedad y de sus síntomas, y supone una mejora en la calidad de vida de los pacientes al observarse una buena integración en su vida.
En este trabajo se procede a revisar los tipos de dispositivos elastoméricos existentes, sus características y su manejo.
Palabras clave: Infusor, vía subcutánea, bomba elastomérica, cuidados paliativos.
Introducción
La administración de fármacos por vía subcutánea constituye la mejor alternativa a la vía oral en los pacientes en situación terminal, especialmente cuando se encuentran en su domicilio. Aunque la vía oral es de elección para la administración de fármacos por su sencillez, comodidad, eficacia y seguridad; hay circunstancias en las que no es posible utilizarla (vómitos, disfagia, malabsorción, debilidad extrema…), siendo necesario buscar otras alternativas. Aproximadamente un 70% de los pacientes en situación terminal precisaran otra vía para la administración de fármacos y en estos casos, la vía subcutánea se considera eficaz en el 80% de los casos. Favorece el control de los síntomas, a la vez que mejora la calidad de vida del paciente al tener una mayor autonomía.
Existen 2 modalidades de administración de fármacos por vía subcutánea: en forma de bolos a través de la palomilla o en infusión continua, que consiste en la administración de fármacos a través de un sistema de perfusión conectado a una palomilla subcutánea.
Estos sistemas de perfusión son conocidos como infusores, dispositivos especialmente diseñados para administrar la medicación de forma constante y continua. Su uso permite la mezcla de fármacos y su aplicación simultánea por vía subcutánea. Existen en el mercado varios tipos, muchos de ellos permiten al propio paciente la administración de fármacos en bolos en caso de ser necesario por aparición de dolor irruptivo.
Tipos de dispositivos
Hay diversos tipos:
Bombas de jeringa
El mecanismo de liberación de la medicación consiste en un dispositivo electromecánico que empuja el émbolo de una jeringa. Disponen de pulsador para la autoadministración.
- Son más usadas en el ámbito hospitalario
- Pequeña, con poco peso y opera con batería.
- Fácil uso con sencillo aprendizaje.
- Utiliza cualquier tipo de jeringa hasta un volumen máximo de 60 ml.
- Permite infusiones de hasta 60 horas entre 0-60 mm/día.
- Tiene alarma.
- Permite administrar bolos
- Material no desechable por lo que resulta económica al no necesitar fungibles especiales.
- Los cambios de dosis no son un problema; sólo hay que cambiar la jeringa y ajustar el nivel de infusión.
Bombas peristálticas o electrónicas
Son bombas programables que tienen un motor con un microprocesador que mueve un sistema con movimientos peristálticos de ruedas que extrae o expulsa la medicación del depósito.
- Uso principalmente hospitalario.
- Requieren más entrenamiento que los demás dispositivos, pero son más fiables que el resto.
- Tiene una clave de seguridad que impide que el paciente modifique los datos que se han introducido.
- Da información exacta sobre el volumen infundido y el volumen residual.
- Permite PCA a intervalos y dosis programados.
- Registra bolos que el enfermo se ha suministrado y los que ha intentado suministrarse, pero no estaban programado
Dispositivos mecánicos
Infusor mecánico de forma redonda que utiliza como fuente de energía un mecanismo de resorte que ejerce una presión sobre la bolsa de medicación alojada dentro de la bomba.
- Fabricado en plástico y acero inoxidable.
- Se abre desenroscando la tapa para encontrar en su interior las bolsas o sets de medicación.
- Es el más pequeño disponible en el mercado
- Permite reutilización (sólo hay que cambiar la bolsa interna de medicación)
Bombas elastómeras
Consisten en un recipiente plástico rígido y trasparente en cuyo interior se encuentra un globo o depósito elastomérico en el que se introduce la medicación a infundir.
- Son los más usados en atención domiciliaria
- Elementos básicos los sistemas de infusión elastoméricos. Podemos diferenciar las siguientes partes:
- Válvula unidireccional de llenado del infusor. Es una conexión tipo luer-lock a través de la cual se introduce mediante una jeringa la solución que se pretende infundir.
- Reservorio elástico. Es el lugar en el que se almacena el medicamento a infundir. Normalmente está fabricado en poliisopropeno o silicona y es capaz de crear una presión positiva continua suficiente como para impulsar la solución que contiene con una velocidad uniforme, hacia el tubo que conecta con el catéter del paciente (en uso IV vencería la presión sanguínea).
- Tubo de PVC para conexión con el catéter del paciente. Es la parte que une el reservorio con el catéter del paciente por medio de un conector luer-lock. A través de este tubo no acodable circula la medicación con presión positiva desde el reservorio.
- Restrictor de flujo. Es un capilar, normalmente de cristal, que se encuentra soldado al conector luer-lock en el extremo de la salida del infusor, que esta calibrado en longitud y diámetro para mantener el caudal nominal.
- Carcasa externa transparente de acetato de celulosa o polietileno. Protege el reservorio y permite visualizar partículas o precipitados y controlar su vaciado según se va produciendo la infusión
- A parte de estos elementos básicos podemos encontrar otros como:
- Filtros. Evitan el paso de determinadas partículas. Normalmente son de 5 micras
- Tapones y tapaderas. Protegen el punto de inyección de la manipulación
- Indicadores. Líneas de progresión de la infusión que informan sobre el ritmo de administración y la evolución de la infusión
- Pinza. Permite pinzar el tubo conexión
- Los distintos tipos de bombas elastómeras varían en función de la capacidad del globo y de la velocidad de infusión de la solución contenida
Carga de infusores
A la hora de cargar un infusor se deben tener en cuenta las siguientes variables:
- La velocidad de flujo de salida medido en ml/h.
- El tiempo de autonomía: un día, 5 días o 7 días, habitualmente.
- El volumen total de llenado medido en ml, que está en relación con los dos parámetros anteriores. Con estas variables de referencia se calcula el volumen acumulado de los fármacos a administrar en función de sus presentaciones, completando la capacidad total del dispositivo con suero fisiológico, glucosado o agua para inyección.
El material necesario para la colocación de un infusor es el siguiente:
- Infusor elegido con su funda.
- Jeringa de 60 ml con cono luer-lock y filtro.
- Medicación a infundir.
- Palomilla nº 23 o 25 G.
- Llave de tres pasos o tapón obturador.
- Apósito transparente.
- Povidona Yodada o clorhexidina.
- Gasas
- Guantes
- Papel de aluminio, para envolver el infusor, ya que a menudo hay medicación fotosensible
- Disolventes que se pueden utilizar: Solución Salina 0,9%, Suero Glucosado 5% o Glucosalino, agua estéril para inyectables. No usar soluciones hipertónicas.
Procedimiento
- Cargar la medicación en una jeringa de 60 cc, completando con suero fisiológico hasta una cantidad determinada según el tipo de bomba y el tiempo programado de duración de la misma.
- Conectar la jeringa de 60 cc al infusor. Al presionar firmemente el émbolo de ésta, se hinchará el reservorio de la bomba de infusión.
- La introducción de la solución debe realizarse sin brusquedad y a una velocidad constante.
- Comprobar que se produce una expansión simétrica del balón.
- En ningún caso debe sobrepasar el volumen máximo
- Utilizar filtro para llenado del infusor.
- Comprobar funcionamiento del infusor.
- Purgar la palomilla con suero fisiológico.
- Desinfectar el sitio de punción e introducir la palomilla en el tejido celular subcutáneo.
- Fijar la palomilla con apósito transparente.
- Conectar la alargadera de la palomilla al infusor y proteger de la luz.
- Vigilar zona de punción y funcionamiento del dispositivo diariamente.
- Si se necesita medicación extra de rescate, usar la llave de tres pasos o colocar otra nueva vía.
- Es aconsejable desechar cualquier preparación que presente precipitación o enturbiamiento.
- En caso de mala tolerancia en el lugar de punción, con la aparición de induración o inflamación, añadir en la infusión hidrocortisona 50-100 mg o dexametasona 0,5-1 mg.
Mezclas de fármacos
Como hemos visto, la mezcla de medicamentos es habitual en el uso de infusores.
Las posibilidades de precipitación aumentan proporcionalmente al número de medicamentos que se mezclen y a sus dosis. En la práctica diaria se recomienda evitar mezclas con más de tres fármacos. La toxicidad dérmica suele aumentar con el número de fármacos asociados
La compatibilidad fisicoquímica entre sustancias no supone que la mezcla sea estable a corto o largo plazo. Aunque no se conoce exhaustivamente la compatibilidad entre fármacos, algunos estudios realizados pueden orientar sobre la estabilidad de algunas de las sustancias más habituales administradas mediante infusores.
Mezclas incompatibles
Midazolam + Dexametasona.
Haloperidol + Dexametasona.
Cualquier combinación de esta mezcla con otros fármacos adicionales, seguirá siendo incompatible.
Mezclas de tres fármacos compatibles (los más utilizados)
- Morfina + midazolam + hioscina.
- Morfina+ midazolam + escopolamina.
- Morfina+ midazolam + ketamina.
- Morfina + midazolam + metoclopramida.
- Morfina + midazolam + haloperidol.
- Morfina+ midazolam + levomepromazina.
- Morfina+ escopolamina +haloperidol.
- Morfina + escopolamina + levomepromazina.
- Morfina+ ketamina+ haloperidol.
- Morfina+ haloperidol + octeotride.
- Morfina + hioscina + dexametasona.
- Morfina+ escopolamina + dexametasona.
- Mezclas de cuatro fármacos compatibles:
- Morfina + Midazolam + Haloperidol + Hioscina.
- Morfina + Midazolam + Haloperidol + Metoclopramida.
- Morfina + Midazolam + Hioscina + Metoclopramida.
- Morfina + Haloperidol + Hioscina + Metoclopramida.
- Morfina + Hioscina + Dexametasona + Metoclopramida.
- Morfina + Haloperidol + Hioscina + Metoclopramida.
- Tramadol + Midazolam + Haloperidol + Hioscina.
- Tramadol + Midazolam + Haloperidol + Metoclopramida.
- Tramadol + Midazolam + Hioscina + Metoclopramida.
- Tramadol + Haloperidol + Hioscina + Metoclopramida.
- Tramadol + Buscapina + Dexametasona + Metoclopramida.
- Tramadol + Haloperidol + Hioscina + Metoclopramida.
- Mezclas de cinco fármacos compatibles:
- Morfina + Midazolam + Haloperidol + Hioscina + Metoclopramida.
- Tramadol + Midazolam + Haloperidol + Hioscina + Metoclopramida.
Conclusiones
En el paciente en situación terminal, cuando la vía oral es impracticable por cualquier circunstancia, la vía de elección es la subcutánea, por su comodidad, escasos efectos secundarios, bajo coste y su eficacia.
Los dispositivos para la administración continua de fármacos han supuesto un gran avance en el tratamiento de los pacientes que, por su enfermedad o por el tratamiento especial que ésta precisa, necesitan valores constantes de fármaco en sangre.
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