A propósito de un caso: Bocio Endotorácico en adulto mayor

Rosa Elvira Minchala Urgilés ¹ – ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0934-9116.

Andrés Alexis Ramírez Coronel ² – ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6996-0443

1. Lic. en enfermería, Magister en investigación de la salud, Magister en gerencia en salud para el desarrollo local. Especialista en Gerencia y planificación estratégica de la salud, Docente e investigadora de la Carrera de Enfermería de la Universidad Católica de Cuenca sede Azogues
2. Psicólogo, Magister En Neuropsicología rama de investigación, Docente e investigador de la Universidad Católica de Cuenca sede Azogues.

RESUMEN

El bocio es la tumefacción de la glándula tiroides que origina una prominencia o un aumento de tamaño de la parte anterior e inferior del cuello. Puede producir opresión en la garganta y dificultades para tragar y respirar. Según sus características morfológicas puede clasificarse en: difuso, uninodular o multinodular. El objetivo es analizar el caso de bocio endotorácico en un paciente adulto mayor, sus complicaciones y cuidados en el postquirúrgico para su reinserción social.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 75 años, que presenta disnea grado 2, tos con expectoración blanquecina, astenia, dolor y opresión torácica, hipoxemia, sibilancias nocturnas, con oxígeno a domicilio y bromuro de ipatropio. Cuello asimétrico, aumento de tamaño de glándula tiroides a expensas de ambos lóbulos con bordes bien definidos. Antecedentes patológicos de insuficiencia respiratoria, bronconeumonía, neumotórax más derrame pleural izquierdo, disfagia, en los resultados de Rx y TAC, presenta bocio intratorácico que comprime los grandes vasos, esófago, tráquea con múltiples ganglios cervicales y mediastinales aumentados de tamaño. Se planifica cirugía y se realiza tiroidectomía total de bocio gigante (550 gramos) con gran componente endotorácico, por cervicotomía más esternotomía. Presenta complicaciones en los períodos trans y postoperatorio.

CONCLUSIÓN

Se trata de un caso de bocio endotorácico multinodular benigno, de gran tamaño, con 6 años de evolución, reingresos frecuentes por complicaciones respiratorias, tratado quirúrgicamente por cervicotomía más esternotomía y posterior traqueostomía. Es dado de alta con oxígeno a domicilio y dificultad a la reinserción social.

DESCRIPTORES DeCS: bocio endotorácico multinodular, tratamiento quirúrgico, esternotomía, cervicotomía, adulto mayor.

ABSTRACT

Goiter is the swelling of the thyroid gland that causes a prominence or an increase in the size of the anterior and lower neck. It can cause tightness in the throat and difficulty swallowing and breathing. According to its morphological characteristics it can be classified as: diffuse, uninodular or multinodular. The objective is to analyze the case of endothoracic goiter in an elderly patient, its complications and post-surgical care for social reintegrati

CLINICAL CASE: A 75-year-old male patient with grade 2 dyspnea, cough with whitish expectoration, asthenia, pain and chest tightness, hypoxemia, nocturnal wheezing, with home oxygen and ipatropium bromide. Asymmetric neck, enlarged thyroid gland at the expense of both lobes with well defined edges. Pathological history of respiratory failure, bronchopneumonia, pneumothorax plus left pleural effusion, dysphagia, in the results of Rx and CT, presents intrathoracic goiter that compresses the great vessels, esophagus, trachea with multiple cervical and mediastinal nodes enlarged. Surgery is planned and total thyroidectomy of giant goiter (550 grams) with large endothoracic component is performed, by cervicotomy plus sternotomy. It presents complications in the trans and postop

CONCLUSION: This is a case of benign multinodular endothoracic goitre, large, with 6 years of evolution, frequent readmissions for respiratory complications, surgically treated by cervicotomy plus sternotomy and subsequent tracheostomy. He is discharged with oxygen at home and difficulty in social reintegration.

DESCRIPTORS DECS: multinodular endothoracic goiter, surgical treatment, sternotomy, cervicotomy, elderly.

INTRODUCCIÓN

La glándula tiroides tiene forma de mariposa y normalmente se localiza en la parte de adelante del cuello, en la porción anterior y lateral de la tráquea, su trabajo es formar las hormonas tiroideas, volcarlas al torrente sanguíneo y entregarla a todos los tejidos del cuerpo (1). Además, se encarga del metabolismo del yodo y la producción de hormonas tiroideas. El crecimiento anormal de esta glándula en forma difusa o localizada se llama bocio, se produce cuando la glándula tiroides es incapaz de sintetizar suficiente cantidad de la hormona tiroidea para satisfacer las necesidades corporales, entonces se compensa con el crecimiento de la glándula (1,2,3).

El bocio es la afección más frecuente de la glándula, tanto en su forma difusa, como uni o multinodular. Toda la patología tiroidea puede cursar con bocio y la forma de presentación más frecuente de las neoplasias de tiroides, tanto benignas como malignas, es como un nódulo tiroideo, generalmente único (4). De 500 a 665 millones de personas alrededor del mundo padecen bocio y la deficiencia de yodo sigue siendo la causa más frecuente de bocio en muchas partes del mundo (1,2).

La tiroides ectópica mediastínica es bastante rara y ocurre en menos del 1% de todas las tiroides ectópicas. La localización frecuente es el mediastino anterosuperior. Los hallazgos en la tomografía computarizada de la tiroides ectópica pueden ser diversos y dependen de varios factores, como su contenido de yodo, el grado de degeneración de los tejidos y la presencia de quistes coloides (5).

La cirugía de tiroides se considera hoy en día uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes. Durante casi 4.000 años, la patología y la cirugía de la glándula tiroides han sido un campo de observación, investigación e intervenciones. Gran parte del progreso de la cirugía de tiroides se produjo a partir de principios de la década de 1850 hasta principios de 1900; Theodor Billroth y Theodor Kocher, pioneros en cirugía de tiroides durante la primera parte del siglo XX, contribuyen con avances significativos en los métodos de imagen modernos, aspiración preoperatoria con aguja fina [FNAC]), así como la Estandarización de las técnicas quirúrgicas (6).

El estudio preoperatorio debe incluir técnicas de imagen torácicas para planificar la intervención más adecuada. La cirugía debe ser la tiroidectomía total y en más del 95% de los casos el bocio se puede extraer por vía cervical. Es necesario un abordaje cervical amplio y la identificación del nervio recurrente cerca de la unión cricotiroidea lo cual facilita la liberación de la tiroides de todas sus fijaciones cervicales antes de traccionar suavemente hacia arriba del componente torácico para su extracción (7).

Existen diferentes tipos de bocio, entre los cuales destacamos el bocio endotorácico, cuando más de un 50% de la glándula está en el mediastino anterior o posterior, o en el tórax, o sea por debajo del nivel del estrecho torácico superior. Su incidencia está en relación con el bocio multinodular. El diagnóstico se realiza con cierta facilidad, en su mayoría con pruebas de imagen, y el tratamiento es variado, pero de elección se recomienda la cirugía (2,8). El crecimiento de la glándula puede producir síntomas de compresión en los órganos adyacentes y a veces puede ir acompañada de una transformación maligna. Para eliminar la patología con la menor cantidad de complicaciones postoperatorias, la selección del abordaje quirúrgico apropiado es esencial. Debido al efecto compresivo y al riesgo de malignidad, los bocios intratorácicos requieren una intervención quirúrgica inmediata. Comúnmente, la incisión cervical se usa para extraer el bocio extendido al mediastino. La extensión del bocio debajo del nivel superior del arco aórtico aumenta la probabilidad de que se requiera un abordaje extra cervical (9).

El bocio intratorácico (subesternal), se observa en hasta el 45% de todos los pacientes operados por bocio. Puede ser primario (tejido tiroideo ectópico separado de una masa tiroidea cervical), que es muy raro (1%), o (más comúnmente) secundario, donde una porción del bocio se extiende hacia atrás dentro del mediastino. La clasificación implica la caracterización funcional con TSH sérica y la caracterización morfológica con imágenes diagnósticas y citología para descartar malignidad, que no es más común que en bocios cervicales. La función pulmonar a menudo también se ve afectada en individuos asintomáticos (10).

Los bocios intratorácico primarios (P-ITG) carecen de una conexión con la tiroides cervical y su suministro de sangre proviene de vasos intratorácicos; pueden coexistir con una glándula tiroides normal o bocio. Cuando coexisten, uno o ambos pueden verse afectados independientemente por procesos neoplásicos, infecciosos o infiltrativos. Se ubican principalmente en el mediastino anterosuperior. La ubicación en el mediastino posterior o medio se observa en el 15% de los casos, lo que dificulta el diagnóstico. Aunque los P-ITG son raros, son importantes porque pueden alcanzar grandes dimensiones con graves consecuencias. La compresión de la tráquea es el hallazgo clínico más común, pero también se observa la compresión de otros órganos mediastínicos (11,12).

El objetivo del estudio es analizar un caso de bocio endotorácico en un paciente adulto mayor, sus complicaciones y brindar cuidados en el postquirúrgico para su reinserción social.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 75 años, que presenta disnea grado 2, tos con expectoración blanquecina, astenia, dolor y opresión torácica, hipoxemia, sibilancias nocturnas, disfonía en las mañanas y ronquido, con oxígeno a domicilio y bromuro de ipatropio. Cuello asimétrico, aumento de tamaño de glándula tiroides a expensas de ambos lóbulos con bordes bien definidos. Tórax con elasticidad y expansibilidad disminuidos, campos pulmonares poco ventilados, con murmullo vesicular, a la TAC presencia de derrame pleural izquierdo recidivante. Abdomen blando y depresible a la palpación, timpánico a la percusión, ruidos hidroaéreos presentes, con abundante panículo adiposo. Extremidades de tono y fuerza muscular disminuida, marcha inestable, deambulación con ayuda.

Motivo de consulta: disnea de grandes a medianos esfuerzos hasta imposibilitar la marcha más allá de 5 metros, acompañada de hipoxemia (SO2 80%).

Antecedentes patológicos: bocio intratorácico, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, insuficiencia respiratoria crónica, hiperplasia prostática grado IV, hipotiroidismo, obesidad grado II, bronconeumonía por 2 ocasiones, fumador crónico.

Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía hace 40 años.

EVOLUCIÓN

Paciente con antecedentes de insuficiencia respiratoria, bronconeumonía, derrame pleural, se realiza toracocentesis a repeticiones y bocio endotorácico que comprime los grandes vasos, esófago, tráquea con múltiples ganglios cervicales y mediastinales aumentados de tamaño. Paciente es hospitalizado durante un mes por bronconeumonía más derrame pleural, dos meses después reingresa por presentar insuficiencia respiratoria y opresión en el tórax, en la tomografía de observa tumor grande en mediastino anterior, derrame pleural izquierdo más neumotórax. Se planifica cirugía y se realiza tiroidectomía total de bocio gigante con gran componente endotorácico, por cervicotomía más esternotomía, tiempo quirúrgico de 5 horas. La biopsia no revela datos de malignidad.

Exámenes de laboratorio: glicemia 130 mg, INR 0.98%, TP. 11.7, TTP. 36.5, leucocitos

3.87, hemoglobina 9.1, hematocrito 29.2, linfocitos 25.3%, neutrófilos 61.6%, hemoglobina glicosilada 5.9, sodio 138, potasio 5.13, urea 22, creatinina 0.76, proteínas totales 5.5, albúmina 2.8, calcio total 7.41ml/dl, procalcitonina 0.18mg/ml.

Tratamiento quirúrgico: bajo anestesia general balanceada se procede a realizar intubación mediante fibrobroncoscopía y bajo normas de asepsia y antisepsia se coloca catéter venoso central. En el sitio quirúrgico, asepsia y antisepsia, colocación de campos, cervicotomía amplia que compromete piel, tejido celular subcutáneo y músculos pre tiroides, más esternotomía, identificación, corte y ligadura de vasos tiroideos superiores, medios e inferiores, liberación y extracción del componente endotorácico del bocio de 500gr. Colocación de drenaje cervical y retroesternal, cierre de planos.

Complicaciones: en el transoperatorio, lesión del nervio laríngeo recurrente derecho, hemorragia 2000 cc, se controla con sutura, hemostasia y transfusión sanguínea. En el postquirúrgico inmediato el paciente pasa a terapia intensiva, 15 días después presenta neumonía nosocomial, derrame pleural y neumotórax, donde se coloca tubo de drenaje pleural, 20 días después en el servicio de cirugía presenta hipotensión, dehiscencia de herida, se realiza esternotomía más cierre, colocación de VAC drenaje cervical y retroesternal con Jackson Prat y traqueostomía, luego de 1 mes de hospitalización es dado de alta en mejores condiciones.

En el postoperatorio tardío, presenta dificultad en la marcha, hipoxemia, cansancio, cianosis, paciente con oxígeno a domicilio, nebulizaciones, SO2 89% FiO2 28%, presencia de traqueostomía.

Cuidados: educación al paciente y familiares sobre el plan de tratamiento dietético, antibioticoterapia, fisioterapia respiratoria con triflow, cuidados y manejo de traqueostomía, terapia del lenguaje, con seguimiento mediante visitas domiciliarias y control semanal por consulta externa. Dos meses después evolución favorable del paciente.

DISCUSIÓN

Los bocios intratorácicos que requieren esternotomía para su extracción son los bocios recidivados, los que presentan cáncer avanzado, algunos de los que alcanzan la carina y los bocios posteriores izquierdos que se extienden hacia la cavidad pleural derecha. La tiroidectomía total es una alternativa quirúrgica aceptable para bocios multinodulares benignos o difusos. La cirugía para el bocio retroesternal se asocia con más complicaciones que el bocio cervical. El bocio retroesternal puede ser un riesgo de cáncer de tiroides (7,13,14).

La cirugía es el manejo recomendado para el bocio intratorácico y cerca de un 90 % de ellos pueden resecarse mediante cervicotomía. El bocio en el mediastino posterior ha sido manejado satisfactoriamente empleando diversos abordajes cervicotorácicos como la toracotomía y la esternotomía, es una presentación rara y comprende el 1% de todas las masas mediastínicas (15,16,17).

Sandoval Zurita S. (2) presenta un paciente de 65 años, que acude por presentar disnea y circulación colateral en tórax anterior. El abordaje quirúrgico se realizó a través de una incisión cervical y el hallazgo operatorio fue «Bocio Endotorácico» con una glándula tiroides de 650 g. Sadrizadeh A. (9); realiza un estudio con pacientes de entre 61 y 70 años, de los cuales el 95,1% presentaron la masa y el 73,2% acompañados de disnea. En uno de estos casos, se debió a un efecto compresivo potencialmente mortal en la tráquea, que requirió que el paciente fuera intubado inmediatamente en la sala de emergencias y se sometiera a una cirugía de emergencia. Pou Ucha JL. (17), presenta el caso de una paciente de 84 años con hipertiroidismo por tiroides ectópico intratorácico que fue tratado quirúrgicamente.

Uzcátegui L. (18) analiza una paciente de sexo femenino de 56 años con síntomas de disnea, tos, estridor y distensión de las venas del cuello de seis meses de aparición. Bocio multinodular de seis años de evolución, al examen clínico palpable de 8 a10 cm con nódulo grande en istmo, la Rx de tórax mostró una imagen densa en mediastino superior derecho que desplazaba la tráquea a la izquierda, Realizándose abordaje por la técnica cervicomediastinotomía exploradora con hallazgo de bocio endotorácico. González Sosa

G. et.al. (19) analizan un paciente de 71 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial. Hace 5 años presenta aumento de volumen de la región inferior y lateral del cuello que se acompaña de decaimientos, palpitaciones y disfagia ocasional, se encontró un bocio endotorácico eutiroideo y se realizó tratamiento quirúrgico.

Conflicto de interés

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Referencias bibliográficas

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