Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 10–Octubre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 10: 194
Autor principal (primer firmante): Diego Tobajas Puértolas
Fecha recepción: 19/09/2023
Fecha aceptación: 16/10/2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(10): 194
Autores
Diego Tobajas Puértolas, Graduado en Fisioterapia
Gabriel Artal Yera, Graduado en Fisioterapia
Jorge Ruiz García, Graduado en Fisioterapia
Carlos Mediano Martínez, Graduado en Fisioterapia
Emilia Mercedes Alfonso de la Riva, Diplomada en Fisioterapia
Patricia Lorente Pueyo, Graduada en Fisioterapia y Enfermería
Categoría profesional: fisioterapia
Resumen
Introducción: La lesión de tobillo es la segunda afectación articular más frecuente entre deportistas. Esto genera un gran número de afectados en todo el mundo, pero la gran mayoría no llevan una rehabilitación adecuada. La población más propensa a sufrir problemas de tobillo es gente que ha sufrido patologías previas en la misma región, los niños y las mujeres.
Descripción detallada del caso: paciente deportista de alto nivel que viene a consulta por un bloqueo intraarticular de la articulación tibioperonea-astragalina y el tratamiento provisional es una manipulación-tracción en posición de reposo y posteriormente realizar un trabajo de fortalecimiento de la región del tobillo. Resultados: Al segundo intento de manipulación se consiguen resultados positivos en los movimientos rotatorios, mejorando el rango de movimiento, la calidad y la sensación terminal.
Discusión: la manipulación en este caso a resultado positiva en los signos clave que presenta el paciente. Hay estudios que están a favor del uso de la manipulación ante situaciones traumáticas en el tobillo por su gran efecto, combinado con otras terapias. Pero por el contrario hay estudios que no están a favor de su uso por su alto impacto en las estructuras ligamentosas del tobillo.
Palabras clave
Traumatismo, tobillo, tratamiento, manipulación, atleta y terapia manual
Trauma, ankle, treatment, manipulation, athlete and manual therapy
Introducción
Las lesiones musculoesqueléticas son muy frecuentes entre deportistas de alto nivel o entre la población con un nivel de actividad más alto con respecto a la media. Después de la rodilla, el tobillo es la articulación con más lesiones durante la actividad deportiva, es más, el esguince lateral de tobillo es el tipo de lesión más frecuente en tobillo. (1) Se estima que alrededor de 20000 atletas estadounidenses sufren de tobillo a diario. (2) Estudios epidemiológicos revelan que las lesiones de tobillo constituyen 1/3 de todas las lesiones de tobillo, en deportes de contacto este porcentaje aumenta hasta el 40%. Generalmente en los deportes de alto nivel se está luchando contra la gran incidencia de lesiones de tobillo. (3)
El esguince lateral de tobillo es provocado por una supinación excesiva provocado por un contacto previo o en caída. En esta lesión la articulación tibioperonea-astragalina, se encuentra en inversión, rotación interna y flexión plantar máxima, provocando una excesiva tensión de las estructuras ligamentosas. (4) El ligamento peroneo-astragalino anterior abarca casi 7 de cada 10 rupturas de ligamentos en lesiones de tobillo. (5)
Los atletas que participan en pistas interiores, los niños y las mujeres son la población dentro del deporte más susceptible de presentar afectación en el tobillo. (6) Pero el mayor factor de riesgo que hay en esta población es haber padecido una afectación previa en el tobillo, habiendo una probabilidad del 70% de recaída. (4)
Las lesiones de tobillo repetitivas pueden llegar a formar osteoartritis y degeneración articular en la articulación tibioperonea-astragalina y si no se trata a tiempo puede llegar a ser una afectación crónica.(7) Según los estudios, 7 de cada 10 pacientes con esguince lateral de tobillo tienen síntomas inespecíficos en la región del tobillo, entre 6 meses y 1 año y medio después de haber sufrido la lesión.(8) Estos síntomas son: dolor, sudoración, debilidad y sienten como que no les responde correctamente cuando realizan la actividad.(9) Se estima que la mitad de los sujetos que sufren lesión en el tobillo no van a profesionales de la salud a tratarlo.(4) Los datos indican la alta prevalencia, cronicidad, repetitividad y persistencia de los síntomas que generan la afectación en el tobillo.(5)
En la actualidad varios métodos de fisioterapia se están aplicando para combatir la inestabilidad de tobillo, como: vendajes funcionales, kinesiotaping, ejercicios de fortalecimiento, propiocepción y la terapia manual. (10) Uno de los signos más comunes que se ven en esta afectación es la hipomovilidad de tobillo, en especial la flexión dorsal. Una de las mejores formas de tratar este problema es con la manipulación de la articulación tibioperonea-astragalina, mejora el rendimiento funcional del tobillo en atletas con esta afectación, es más, la manipulación puede ser un complemento perfecto en la rehabilitación de estos pacientes. (11)
Descripción detallada del caso u observación clínica
Historia clínica
El día 5 de mayo de 2021, viene a consulta un paciente por problemas en el tobillo derecho. El paciente es un joven de 21 años, se dedica a las artes marciales en especial al taekwondo y es deportista de alto nivel, por lo que su exigencia física es muy alta.
Nos comenta en consulta que el día 3 de mayo de 2021 sufrió un golpe durante el entrenamiento con un compañero y la región afectada fue el tobillo derecho. Desde entonces siente una gran limitación al andar, correr y saltar, pero el motivo principal por el que acude a nuestra consulta es porque no puede entrenar en plenas condiciones, porque hay ciertos movimientos que no los puede hacer por dolor o porque siente que el tobillo no lo mueve correctamente.
Nos comenta que la sensación que tiene es que el tobillo lo tiene bloqueado cuando va a hacer ciertos movimientos. Esos síntomas se localizan a la altura del astrágalo en su parte anterior y ligeramente va en dirección posterior. Esa sensación de molestia no le ha cambiado desde el primer día que lo sintió y no ha encontrado una forma de alivio o para mitigar esas molestias. Según palabras textuales del paciente nos dice que está muy preocupado porque tiene una competición a finales del mes de mayo y no sabe si se recuperará para competir, porque en la situación que está ahora le es imposible.
El paciente no ha sufrido una situación parecida previamente, pero dice que durante su carrera deportiva ha sufrido multitud de traumatismos debido a la disciplina a la que se dedica. No ha ido previamente al médico y ha acudido directamente a nosotros.
Inspección estática
En la inspección estática vemos como apoya el peso ligeramente más en el lado izquierdo, no hay inflamación ni hematoma visibles a simple vista.
Inspección dinámica
En la inspección dinámica podemos decir que cuando llega a consulta apreciamos como sufre de una pequeña cojera en el tobillo mientras anda. Le pedimos que haga una transferencia de sedestación a bipedestación y en el momento de elevarse nota que le cuesta porque dice que siente como si tuviera bloqueado el tobillo. Luego la transferencia de sedestación a decúbito supino no le reporta ningún síntoma. Al coger cargas del suelo vuelve a sentir esa sensación de bloqueo que había tenido previamente. Posteriormente le pedimos que haga una sentadilla hasta 90º y el peso se va al lado izquierdo conforme va bajando el cuerpo. Lo siguiente que le pedimos es que se ponga de rodillas y la transferencia es ligeramente más lenta y con pausas.
Finalmente le pedimos que se ponga a andar en puntillas, este ejercicio le cuesta mucho hacerlo y finalmente nos dice que no puede porque no se encuentra cómodo.
Test de función
A continuación, realizamos los test de función en primer lugar, los movimientos rotatorios activos y pasivos. Pedimos que realice flexión plantar, flexión dorsal, inversión y eversión. En todos los movimientos presenta una ligera hipomovilidad en el tobillo al hacerlo activo más sobrepresión, la calidad del movimiento es buena hasta el final de rango de movimiento donde notamos esa sensación de restricción o bloqueo y la sensación terminal es firme+ en los movimientos de forma pasiva. Por lo tanto, pensamos en una disfunción no contráctil o de tipo articular.
Posteriormente, realizamos la valoración de juego articular de la articulación del tobillo o tibioperonea-astragalina con: tracción, compresión, deslizamiento ventral y dorsal Grado I-II. En todas las técnicas sentimos hipomovilidad intraarticular y sensación terminal firme+, y en la compresión el paciente reporta una sensación no muy agradable. Le preguntamos la escala NPRS, de 0 a 10, y nos comenta que califica su dolor con un 3.
Los movimientos resistidos y los movimientos pasivos del tejido blando no los realizamos de momento porque las pruebas previas, indican la posibilidad de que la disfunción sea articular y no muscular.
Palpación
Después de realizar los test de función, procedemos a la palpación de la zona afecta. El paciente refiere dolor con la compresión, a la altura de la articulación tibioperonea-astragalina. Y notamos un aumento de la temperatura por la zona del tobillo y un ligero aumento del volumen por la zona anterior de la articulación, sin presentar enrojecimiento o hematoma de la zona.
Diagnóstico provisional y tratamiento
Tras un examen específico detallado y según nuestro criterio, el diagnóstico provisional es un bloqueo intraarticular de la articulación tibioperonea-astragalina y el tratamiento provisional es una manipulación-tracción en posición de reposo y posteriormente realizar un trabajo de fortalecimiento de la región del tobillo.
Para saber si hay algún cambio tras la técnica tenemos que tener de referencia un signo o síntoma clave, en nuestro caso tomaremos como referencia la cantidad, calidad y sensación terminal de los movimientos rotatorios del tobillo.
La secuencia para realizar la técnica de manipulación es: primero realizar el test premanipulativo, tracción Grado III en posición de reposo y preguntar si hay síntomas. En el caso de haber síntomas no realizamos esta técnica, pero en nuestro caso el paciente no refería síntomas de ningún tipo.
En segundo lugar, volver hasta la posición de reposo sin perder el contacto de mis manos con el tobillo de mi paciente. En tercer lugar, volvemos a traccionar hasta la primera parada y en ese momento realizamos un movimiento rápido y corto de tracción, manipulado así la articulación. Por último, valoramos el signo o síntoma clave que hemos decidido tomar como referencia. Sin no hay cambios la primera vez se puede volver a repetir el procedimiento.
Resultados
La primera vez que realizamos la técnica no se consiguió ningún resultado visible, así que se volvió a realizar la técnica manipulativa de la articulación tibioperonea-astragalina y esta vez en el los movimientos rotatorios de tobillo, se pudo observar un cambio instantáneo en el rango de movimiento, la calidad del movimiento y la sensación terminal.
El paciente tiene mayor rango de movimiento llegando a valores normales de flexión plantar, flexión dorsal, inversión y eversión y la sensación terminal es menos firme que antes. Tras el buen resultado de la técnica, se le enseñó al paciente tres ejercicios para fortalecer la zona afecta y así evitar al máximo volver a padecer una lesión similar, todos los ejercicios son acordes al nivel de actividad física que realiza el deportista. Desde entonces el paciente ha vuelto a entrenar a un alto nivel de forma progresiva sintiéndose poco a poco más seguro de su tobillo y lo nota más estable día tras día.
Discusión y conclusiones
El presente caso ha demostrado la eficacia de la manipulación-tracción en posición de reposo ante un bloqueo intraarticular. Siempre y cuando se haya hecho una valoración específica de la región para ir descartando posibilidades hasta llegar a la opción que según el criterio del profesional es el idóneo.
Un estudio del 2013 demostró que la terapia manual, en concreto la técnica de manipulación, y el ejercicio terapéutico tiene resultados más significativos sobre pacientes con una lesión de tobillo, que el trabajo en casa por parte del paciente. La diferencia entre los dos tratamientos es tanto a corto plazo como a largo plazo e incluso a largo plazo, tiene mejor aceptación por parte de los pacientes al tratamiento de terapia manual más ejercicio terapéutico. (12)
Sin embargo, un estudio del 2007 no encontró diferencias significativas entre ambos grupos al final del tratamiento, pero en este caso no incluyó la técnica de manipulación en el grupo experimental. Así que se puede decir que la manipulación es un factor primordial en la eficacia del tratamiento. (13)
Otro estudio del 2007 está también a favor del efecto que tiene la manipulación sobre la articulación tibioperonea-astragalina, evidenciando el hecho de que una manipulación real en esta articulación cambia por completo la gestión de la carga del peso sobre el lado afecto en comparación con una manipulación placebo, no se realiza el proceso de manipulación, que no tiene efecto alguno. (14)
Pero hay un estudio del 2011 que resalta el cuidado que hay que tener al realizar la manipulación ya que puede afectar a las estructuras ligamentosas del tobillo, aumentando su longitud y por ende producir un daño estructural. (11)
Referencias bibliográficas
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