Bloqueo auriculoventricular de tercer grado por uso de digoxina en adulto mayor. A propósito de un caso

Bloqueo auriculoventricular de tercer grado se lo puede diagnosticar desde la vida intrauterina o al momento del nacimiento, sin embargo, se caracteriza por ser asintomático en la gran mayoría de los  casos y que puede pasar desapercibido por mucho años y presentarse como una entidad aislada.

Autores: *Med Marlón Antonio Torres  Arias ** MD. Cristian Alfonso Galarza Sánchez *** Med.  Christian Xavier Carrillo Sarango**** Med. Darwin Fernando Vásquez  Jiménez ***** Med. Andrea Elizabeth Sari Morillo ****** Med. Jaime  Alfredo Rodriguez Soto

* Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.

** Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Especialista en Medicina Interna. Maestria en  diabetes en la Universidad San Francisco de Quito, Docente de la Carrera de Medicina de la Facultad de la Salud Humana de la Universidad Nacional de Loja. Loja, Ecuador.

*** Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.

***** Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.

***** Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.  

****** Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA-ECUADOR.  HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA LOJA-ECUADOR

Resumen

El presente estudio destaca un bloqueo auriculoventricular de tercer grado que frecuentemente está relacionado   con un mal pronóstico por alta susceptibilidad a la taquicardia ventricular, se incluyeron parámetros de laboratorio que incluyeron  CK-MB, Troponina Ultrasensible, una vez logrado el diagnóstico definitivo mediante un electrocardiograma, el tratamiento se basó en un marcapasos transvenoso de modo permanente y la suspensión de medicamento antiarrítmico. Es de una gran trascendencia el diagnóstico diferencial correcto ya que nos orienta al tratamiento oportuno, sin dejar a un lado las múltiples patológicas obstructivas, endocrinas, y otras que estén asociadas a esta alteración cardiaca.

Palabras clave: bloqueo auriculoventricular.

INTRODUCCIÓN

En el bloqueo auriculoventricular de tercer grado completo,  se produce una interrupción total de la conducción AV, esto va conducir a una desconexión eléctrica entre las aurículas y los ventrículos. Por lo que ningún estímulo es trasmitido a través del sistema de conducción AV, por lo que las aurículas y los ventrículos se despolarizan independientemente el uno del otro. Las arritmias son un motivo de consulta relativamente frecuente en los servicios de urgencia hospitalarios y en ocasiones son responsables de importantes alteraciones hemodinámicas, que incluso pueden causar la muerte.

La “arritmia” es cualquier ritmo cardíaco diferente al ritmo sinusal normal, independientemente de su regularidad. La bradiarritmia engloba a aquellos ritmos lentos con frecuencia cardíaca inferior a 50-60 latidos por minuto, aunque en personas que realizan actividad física de forma habitual puede darse un ritmo lento fisiológico. Muchas de estas muertes inciden en corazones con anormalidades como en el caso de los bloqueos auriculoventriculares (AV) de tercer grado o completo, la actividad auricular y ventricular está disociada debido a que no se conduce ningún impulso supraventricular hacia el ventrículo, generando síntomas en la mayor parte de los casos.

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PRESENTACIÓN DEL CASO

Familiar de paciente masculino de 94 años de edad con antecedentes patológicos de hipertensión arterial 2 años de evolución, tratada con losartán 25 mg una vez día, hipotiroidismo de 1 año de evolución sin tratamiento, insuficiencia renal de 6 meses de evolución sin tratamiento y arritmias sin especificar de 2 años de evolución tratada con digoxina 0,25 mg oral cada día , refiere que hace aproximadamente 2 días y sin causa aparente presenta disnea de moderados esfuerzos progresiva, astenia generalizada y vértigo subjetivo. Cuadro que se acompaña de dolor abdominal localizado en epigastrio de intensidad moderada 4/10, de carácter opresivo, sin irradiación, motivo por el cual acude a esta casa de salud.

El paciente no refiere alergias, antecedentes quirúrgicos y traumático refiere oclusión de lacrimales. Cirugía de catarata bilateral hace 8 años, entre los antecedentes patológicos familiares refiere hipertensión arterial con tratamiento sin especificar (hermanos).

En cuanto a los hábitos patológicos el paciente no refiere

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

TA: 130/70 MMHG

FC: 53 X  MIN.

FR: 16  X MIN,

T°: 37,3° C

Sat O2: 88%

Peso: 45 Kg

Paciente con facies psicoexpresiva: Triste y cansada, somatoexpresiva: Pálida y relieves óseos marcados, hidratado, conjuntivas Hiperémica, pupilas dismórficas y arreactivas. Tórax: Corazón: R1 y R2 irregulares, arrítmicos e hipofónicos, de leve intensidad.  bradicardia, Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares. Abdomen: Asimétrico, Hernia umbilical de 1 cm aprox.  de diámetro, Ruidos hidroaéreos conservados y normales. Extremidades: Tono y fuerza ligeramente disminuidos.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Tabla 1. Datos de laboratorio de Gasometría, Química y biometría hemática

Gasometría
PO2:78, 3 mmHg
PCO2:30, 5 mmHg
PH GAS:7,27
Saturación de oxígeno92,5
HCT33,50
BE-11,9
BEecf:-13, 30
Chco3st:15,2 mmol/L
P50:26,7 mmHg
CtCO2:19, 5 vol
Sodio en suero:146,0 meq/L*
Potasio en suero:4,40 meq/L
Química
Glucosa basal:87,30 mg/dL
Urea:53,3 mg/dL *
BUN:24,91
Creatinina:1,5 mg/dL
Biometría Hemática
Glóbulos blancos6,1 K/uL
Linfocitos1,5 K/uL
Linfocitos %24, 3* (bajo)
Monocitos0,4 K/uL
Monocitos%5,9
Neutrófilos4,2 K/uL
Neutrófilos%68, 2*
Glóbulos rojos3,5 M/uL*
Hemoglobina10 g/uL*
Hematocrito32, 1 %*
MCHC31, 2 g/dL*
RDW-SD55,7 FL*
RDW-CV55,7 FL*
Volumen medio plaquetario17,1 %*

ESTUDIOS DE IMAGEN

1-            Informe electrocardiográfico

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·                     Ritmo de marcapasos

·                     Presencia de espiga

·                     Frecuencia cardíaca: 75 lpm

·                     Eje negativo: 45 grados

·                     Ondas T picudas

·                     Cubeta digitálica en derivaciones altas V5  y V6

·                     Hipertrofia ventricular izquierda

·                     Hipercalcemia

·                     Intoxicación digitálica

Riesgo cardiológico: Alto

DIAGNÓSTICO:

–               Bloqueo Auriculoventricular de 3er grado

–               Intoxicación digitálica por antiarrítmico digoxina  algo que no llamo la atención en este electrocardiograma.

TRATAMIENTO:

•                     Marcapasos transvenoso de modo permanente

•                     Suspensión de medicamento antiarrítmico (Digoxina)

DISCUSIÓN:

El bloqueo auriculoventricular (AV) completo o de tercer grado es la interrupción completa de la conducción auriculoventricular (AV), en el cual ningún estímulo que se genere en las aurículas pasa a hacia los ventrículos, además esto determina que cada uno trabaje a su propio ritmo, siendo el escape ventricular más lento que el de las aurículas; la localización de su origen puede variar, ya sea en el nódulo auriculoventricular (AV), en la Haz de His o en sus ramificaciones, tomando en cuenta que mientras más alto es el sitio en el que surge el bloqueo la frecuencia cardíaca se caracteriza por ser mayor y por su parte el QRS más estrecho. En este tipo de bloqueos es muy recomendable la utilización de marcapasos definitivos, pero si por caso contrario el bloqueo se produjo por la utilización de fármacos lo primordial es la suspensión del fármaco y la utilización de un marcapasos temporal. (Vogler, Günter, & Lars, 2015)

Las causas de este bloqueo pueden ser adquiridas o congénitas, pero de forma general entre las más comunes y en aproximadamente un 50% de los casos se debe a fibrosis idiopática y esclerosis del sistema de conducción, cardiopatía isquémica, enfermedad de Lev (por la degeneración progresiva idiopática del sistema de conducción cardíaco). Sin duda existen otras causas como cardiopatías congénitas, enfermedades valvulares como estenosis aórtica o endocarditis bacteriana, post cirugía cardíaca, bloqueo auriculoventricular (AV) completo congénito, aumento del tono vagal y por el uso de medicamentos como betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, digoxina,  en nuestro caso podríamos indicar que la edad del paciente y la dosis que tomaba podría ser la principal causa de su bloqueo, por lo que en personas de la tercera edad la digoxina tiene que ser manejado en la menor dosis posible y con controles periódicos de medición de digoxina en sangre.  (Mitchell, 2016) (MyEKG, 2015).

El bloqueo de tercer grado se desarrolla a partir de una comunicación nula entre las aurículas y ventrículos, conjuntamente con una inexistente relación de las ondas P y complejos QRS; por lo tanto, para mantener la función del corazón intervienen los ritmos de escape, los cuales se diferencian por su sitio de aparición (proximal y distal), siendo así que en los del nivel proximal (a nivel del nodo AV) el complejo QRS es estrecho y rápido, mayor a 40 lpm, la FC suele estar normal y presenta síntomas como fatiga e intolerancia a esfuerzos; o a nivel distal (por debajo del nodo auriculoventricular (AV)) con el complejo QRS aún más ancho, la FC es lenta, mientras que sus síntomas son más urgentes como insuficiencia cardíaca o síncope. El riesgo de la FC disminuida incluye desde síncope hasta la muerte súbita del paciente. (Mitchell, 2016)

En dónde se evidencian ciertos signos y síntomas que nos pueden orientar a pensar en un bloqueo auriculoventricular. Síntomas como dolor de pecho, mareo o aturdimiento, presencia de síncope o presíncope, cansancio y en ocasiones acompañado de palpitaciones cardíacas, taquiarritmias, un bajo gasto cardiaco y síntomas de insuficiencia cardiaca como disnea o fatiga.

Además de caracterizarse en el electrocardiograma por presentar:

–                      Unas ondas P y complejos QRS sin guardar relación entre sí, siendo mucho más marcada y mayor la frecuencia de la onda P.

–                      La onda P se encuentra localizada cercana o inscrita en el complejo QRS.

–                      Complejos QRS que respecto a su morfología y frecuencia dependen del ritmo del origen del escape. De manera que si proviene del nódulo Auriculoventricular, la frecuencia cardiaca será mayor y también los complejos QRS se mostrarán estrechos.

Siendo así con todos estos antecedentes e información del paciente, sabemos además que tiene como base haber sido diagnosticado  hace dos años de hipertensión arterial y arritmia, la misma que no ha sido especificada y que hasta el momento había estado tratándose con digoxina, en una dosis de 0,25 mg por vía oral una vez al día, de manera que junto con estos antecedentes, los síntomas y sabiendo que el bloqueo auriculoventricular  puede tener varias causas entre las cuales pueden estar la ingesta de medicamentos como por ejemplo lo son los beta-bloqueantes, bloqueantes de calcio o digoxina, la cual el paciente si cumple.

Sabiendo que tal y como Fajuri (2009) afirma “los bloqueos auriculoventriculares pueden ir acompañados de la llamada crisis de Stokes-Adams, que no es más que episodios de pérdida de conciencia súbita, palidez y relajación de esfínteres”. p.3. Lo que nos facilita a orientarnos hacia dicho diagnóstico y descartar otras enfermedades que podríamos relacionar  como por ejemplo taponamiento cardiaco por la presencia de mareos, desmayos que en el paciente se podría relacionar con el vértigo que presenta, los problemas al respirar pero que se descarta por no presentar palpitaciones, ansiedad, dolor torácico irradiado, piel pálida o grisácea, taquipnea. Así como también tromboembolia pulmonar presenta la disnea más no el dolor torácico agudo, hemoptisis, ansiedad y agitación por lo que la podemos descartar.  O, por el contrario, enfermedades que se relacionan con la pérdida del equilibrio y el vértigo, como en la enfermedad de Menière la cual se basa más al vértigo sentido por el paciente y se descarta por trastornos que presentan a nivel auditivo, y así estas enfermedades auditivas como la neuritis vestibular o laberintitis que tal vez pueden presentar disnea que se evidencia en el paciente, o bien ningún otro síntoma asociado.

Y además nos orientamos también hacia una intoxicación por digitálicos que es muy comúnmente provocada por la digoxina, medicamento con un muy estrecho rango terapéutico el cual genera cambios en el electrocardiograma (EKG) en dosis terapéuticas, en especial en el segmento ST y la onda T, sumándose a tener un mayor riesgo de presentarse intoxicación en pacientes de avanzada edad, junto con la interacción con otros fármacos que pueden afectar a su cinética. Dicha intoxicación se puede evidenciar en el electrocardiograma (EKG) por la presencia de la cubeta digitálica, con sus características propias.

Confirmando el bloqueo auriculoventricular únicamente por medios no invasivos como el electrocardiograma, prueba por la cual se obtiene la información necesaria para caracterizar el tipo de bloqueo así como el nivel y localización del mismo. (Consejo de Salubridad General, 2009)  

Y siendo el tratamiento ideal para corregir este bloqueo de tercer grado o completo la colocación de un marcapasos de manera temporal, aunque cuando la causa del bloqueo es debida a fármacos antiarrítmicos como es el caso se acompaña de la suspensión del medicamento  y cambiar de antiarrítmico como podría se lo que indican los estudios con los nuevos anticoagulantes orales tipo dabigatrán, lo malo son los costos de los mismos.

Conclusiones:

·                     En este paciente el uso de un antiarrítmico de rutina (digoxina) estaba directamente inmerso en el cuadro clínico presente, por lo tanto, es importante tomar en cuenta todos los antecedentes personales del enfermo, se debe analizar cada uno de ellos y relacionar con el estado actual de la persona en cuestión. Estos pueden ser usados como una guía para determinar una posible causa del padecimiento y en base a esto, poder construir una pauta para lograr llegar a un diagnóstico acertado.

·                     Los exámenes complementarios adquieren una importancia vital en el proceso para llegar a un diagnóstico final y en este caso, el electrocardiograma constituyó un método indispensable para dilucidar el caso, por lo tanto, es de suma importancia que este sea realizado e interpretado correctamente.

Conflicto de intereses:

Los autores manifiestan que no existe un conflicto de intereses.

Bibliografía

Mitchell, L. B. (2016). Bloqueo auriculoventricular. Manual MSD. Obtenido de https://www.msdmanuals.com/ es-ec/professional/trastornos-cardiovasculares/arritmias- y-trastornos-de-la-conducci%C3%B3n-card%C3%ADaca/ bloqueo-auriculoventricular

MyEKG. (2015). Bloqueo Auriculoventricular de Tercer Grado (Completo). La Web del electrocardiograma. Obtenido de http://www.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/ bloqueo-av-completo.html

Vogler, J., Günter, B., & Lars, E. (2015). Bradiarritmias y bloqueos de la conducción. Revista Española de Cardiología, 65(7). doi:10.1016/j.recesp.2012.01.025

Gobierno Federal. (2009).Bloqueo Auriculoventricular. Indicaciones para implante de marcapasos permanente. Guía de referencia rápida. IMSS-352-09. Obtenido de

http://www.cenetec. salud.gob.mx/descargas/ gpc/CatalogoMaestro/352_ GPC_BLOQUEO_AV/Bav_ rr_cenetec.pdf

Fajuri. A. (2009). Manual de arritmias. Medicina uc. pp: 1-9. Obtenido de https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2018/06/ Arritmias_6.pdfCastellano. C., Pérez de Juan. M. y Attie. F. (2004). Electrocardiografía Clínica.  2º edición. Madrid: Elsevier España S.A