Técnicas de Blanqueamiento más habituales en Odontología
1) Blanqueamiento dental en Clínica.
Se trata de un tratamiento llevado a cabo en el gabinete dental por parte del Odontoestomatólogo o del Técnico en Higiene Bucodental bajo control y supervisión por parte del primero. Para esta primera sesión se recomienda emplear un preparado de Peróxido de Hidrógeno a altas concentraciones (35%). En la actualidad es frecuente asociar a la aplicación del producto de blanqueamiento el empleo de lámparas de luz como coadyuvante y acelerante del proceso. Decir que este empleo de luz crea controversia en función de los autores consultados, siendo de utilidad para algunos mientras que para otros no supone apenas ninguna ventaja, es más, incrementa el riesgo de sensibilidad y calentamiento de la pulpa con riesgo de necrosis pulpar. Como protocolo general un blanqueamiento dental incluirá los siguientes pasos:
a) Profilaxis previa al blanqueamiento.
Como hemos indicado en este trabajo el objetivo de estos tratamientos es que los productos de blanqueamiento actúen a nivel del esmalte y logren debido a su bajo peso molecular penetrar en la dentina para ejercer su actividad también sobre ella. Por lo tanto previamente a su aplicación se deberá proceder a una profilaxis minuciosa para eliminar todo resto de comida, sarro y productos adheridos a la superficie del diente. Para ello utilizaremos preferentemente medios mecánicos de limpieza tales como detartraje mediante ultrasonidos y pulido con copa de goma y piedra pómez u otra pasta de profilaxis adecuada para tal acción.
b) Toma del color dental inicial del paciente.
Para ellos se utilizará una guía Vita, Cromascorp u otra homologada de las disponibles en el mercado. Se recomienda tomar una fotografía inicial de buena calidad para la comparativa posterior al tratamiento.
c) Protección y aislamiento adecuado de los tejidos blandos.
Utilizaremos separadores de labios, abrebocas y retractores de lengua específicos. En el mercado actual hay varias versiones disponibles para este fin, sencillas o combinando todos los sistemas de protección en un solo aparato. También nos podemos ayudar de rollitos de algodón, vaselina u otros productos que el profesional considere a la hora de mejorar la protección. El objetivo es evitar el contacto de labios, lengua y mucosas con el producto blanqueante para reducir al máximo el riesgo de lesiones para el paciente por la exposición al mismo. Para la protección de la encía y dado que se encuentra en continuidad directa con la superficie del diente a tratar se emplean de manera preferente barreras gingivales compuestas de una resina acrílica fotopolimerizable. Esta resina se aplica de manera cuidadosa para evitar la filtración del agente blanqueante extendiéndose a nivel de la papila interdentaria, el límite amelogingival y hasta unos 2-3 mm de la encía adherida.
d) Gravado ácido del esmalte.
Este apartado no es compartido por todos los autores consultados. En caso de realizarse se utiliza ácido ortofosfórico al 35% durante un periodo corto de 5 segundos tras el cual se lava abundantemente con agua y se seca el esmalte con aire. Para Goldstein se trataría de un paso importante encaminado a favorecer la posterior penetración del producto de blanqueamiento en la estructura dental aumentando así la eficacia del tratamiento. Para otros como Haywood es un paso totalmente innecesario que no ofrece ninguna ventaja significativa.
e) Aplicación del gel blanqueante.
Se realiza sobre la cara vestibular de los dientes de forma cuidadosa para cubrir una extensión total. Muchos preparados comerciales actuales disponen de jeringas precargadas que facilitan su utilización, si bien se recomienda igual utilizar un pincel lograr una extensión y capa homogénea sobre la superficie dental. Recordaremos que este paso en clínica se emplean preparados a altas concentraciones (30-35%), por lo tanto debe realizarse con extremo cuidado dado el carácter cáustico del producto evitando posibles derrames y salpicaduras que puedan dar lugar a quemaduras en la piel y tejidos blandos orales y protegiendo mediante gafas adecuadas tanto al paciente como al operador.
En lo relativo a la duración del tratamiento la práctica más realizada y extendida y la cual recomiendan autores como Goldstein y Garber es un periodo de 30 minutos. Sin embargo las últimas tendencias en investigación proponer reducir el periodo a 15 minutos pero con un intervalo de 3 sesiones seguidas de esta duración.
f) Uso de luz o calor como elemento acelerante.
Durante los inicios del blanqueamiento dental los primeros clínicos empleaban la aplicación de calor por medio de espátulas calientes o lámparas de calor. Este método si bien conseguía resultados ya que aceleraba el proceso de degradación del peróxido y la aparición de los principios activos, suponía para el paciente la aparición de molestias como dolor importante, riesgo de quemaduras, pulpitis y necrosis pulpar. Con el paso del tiempo esta práctica dejó paso al uso de lámparas de luz como agente acelerante del proceso. Las lámparas de luz utilizan el principio de la fotolisis. Cuando se aplica una luz sobre un gel blanqueante una parte se absorbe por el compuesto dando como resultado un ligero aumento de la temperatura. El mecanismo de acción por tanto es similar al primer caso y es el aumento de la temperatura el que produce también una aceleración de la reacción química. La ventaja parece radicar en que este aumento es más limitado y el riesgo de producir lesiones es mucho menor que el empleo de calor directo como en el caso de los primeros tratamientos. Algunos preparados comerciales de blanqueamiento incluyen colorantes de color rojo anaranjado como el caroteno que favorece la absorción de la luz de color azul logrando así una mayor absorción y aumento de la temperatura local.
Dentro del tipo de luz que podemos emplear disponemos de:
– Lámparas halógenas. Necesita la utilización de filtros para reducir la radiación infrarroja. Produce importantes aumentos de la temperatura y es la que implica más riesgo de necrosis pulpar.
– Láser. En la actualidad en desuso debido a su elevado coste y al riesgo añadido de necrosis por generación de calor.
– Lámpara de plasma. Produce luz de elevada potencia pero con escasos infrarrojos con lo cual la elevación de temperatura es limitada reduciendo el riesgo de necrosis.
– Led. Produce luz azul de 20-80 nm. No requiere filtros para su uso. Produce pequeñas elevaciones de la temperatura por lo que es la que menor riesgo implica en uso en el blanqueamiento.
g) Eliminación del gel blanqueador.
Se aspira el gel con el aspirador del sillón y a continuación se irriga abundantemente con agua para eliminar todos los restos a la vez que se continua aspirando los residuos resultantes.
h) Aplicación de Flúor.
Se recomienda por parte de los autores la aplicación de un gel de Flúor a altas concentración durante un periodo de dos minutos para recuperar la dureza del esmalte y reducir la posible sensibilidad post-blanqueamiento.
i) Fotografía de control post-tratamiento y color final. Se anotarán los resultados en la historia clínica del paciente.
2) Blanqueamiento dental en domicilio.
Se trata de aquel procedimiento que es llevado a cabo por el paciente en el domicilio siempre según las indicaciones y bajo la supervisión y controles periódicos por parte del profesional. Este tratamiento como en el caso del anterior requiere de una valoración y diagnóstico previo de cada caso individual por parte del Odontólogo, el cual indicará al paciente si su caso es tributario o no de beneficiarse de esta técnica odontológica. Para este procedimiento y como norma general se emplean los mismos productos que en el caso del tratamiento aplicado en clínica, con la salvedad de que los preparados son de una menor concentración de principio activo para ser aplicados de una manera más segura y con menor riesgo para el paciente. Las concentraciones más empleadas oscilan entre un 10-16% de Peróxido de Carbamida y un 3-7,5% de Peróxido de Hidrógeno. El producto se aplica mediante cubetas diseñadas a tal efecto y que el paciente coloca durante el tiempo y los días recomendados por su dentista. Previamente y al igual que el caso anterior serán necesarios una serie de pasos previos destinados a realizar el tratamiento de manera correcta con el fin de obtener el mejor resultado posible para el paciente. A continuación describiremos como sería el proceso de un blanqueamiento dental realizado en el domicilio bajo supervisión profesional.
a) Profilaxis dental minuciosa previa.
Al igual que en el caso anterior descrito y realizada de la misma manera para eliminar sarro, placa y restos de alimentos. El objetivo es que el gel de Peróxido de Carbamida o Hidrógeno actué directamente sobre el esmalte y la dentina y no se degrade al reaccionar con la placa y el sarro perdiendo eficacia el producto.
b) Registro de color y fotografía.
Utilizando para ello las guías de color Vita o similares homologadas.
c) Toma de impresiones con cubeta para modelos.
El objetivo aquí es obtener un modelo en yeso de la boca del paciente para la posterior fabricación de una cubeta especial de blanqueamiento individualizada. Para ello y una vez tomada la impresión y adecuado el modelo de yeso resultante en la recortadora se emplearan láminas especiales de termoconformado de espesor fino (0,5-1mm) para uso en máquina de vacío o Termoconformadora. Algunos autores recomiendan aplicar algún espaciador sobre los dientes del modelo en yeso para crear un espacio destinado al gel de blanqueamiento, sin embargo otros estudios consideran que no es un paso importante y que los resultados finales son similares en los que emplean este paso intermedio y los que no. Una vez obtenida la cubeta individual se prepara y se modifica dejando su margen a una distancia de 0,5mm del margen gingival del paciente. El objetivo de este límite es que si se producen pequeños rebases del producto al aplicar la cubeta sobre los dientes del paciente este gel afecte a la encía lo menos posible para evitar irritaciones y molestias. Los bordes deben también de pulirse adecuadamente para evitar roces y traumatismos en la zona.
d) Entrega de las cubetas individuales y prueba de las mismas.
Ajustes finales si son necesarios para lograr una adaptación precisa y adecuada para el paciente haciendo especial relevancia en la adaptación adecuada y límites correctos de las mismas. Enseñaremos al paciente como debe de cargar la cubeta en cuanto a volumen adecuado (1 gota de gel en cada espacio dentario suele ser suficiente) y empleo seguro del material. Aunque previamente le hemos realizado una profilaxis profesional en clínica recordaremos al paciente que previamente a aplicar el blanqueamiento debe de cepillarse minuciosamente los dientes. El gel se puede aplicar en varios dientes a la vez o individualmente según la indicación y objetivos buscados en el tratamiento. En cuanto a la duración de la aplicación la recomendación general es que suele ser necesario un periodo mínimo de 2 horas de tratamiento al día.
La actividad de los productos de blanqueamiento dental es máxima al inicio de la aplicación y va perdiendo eficacia según se va degradando el producto con el tiempo. En cuanto al Peróxido de Hidrógeno se ha estimado por estudios de Christensen en 2001 que tras la primera hora de tratamiento ya se ha degradado el 80% del producto y que tras la segunda hora ya no queda prácticamente producto activo o su actividad es prácticamente residual. Por su parte el Peróxido de Carbamida según estudios de Matis e Col en 1999 determinaron que su velocidad de degradación era inferior respecto al Peróxido de Hidrógeno y que la actividad se mantenía hasta 10 horas tras la aplicación del gel.
Sin embargo tras las dos primeras horas la pérdida de eficacia ya superaba el umbral del 50%. En conclusión si el tratamiento se realiza con Peróxido de Hidrógeno se recomiendan tiempos de aplicación más cortos, mientras que en el caso de usar Peróxido de Carbamida se recomienda su aplicación durante la noche. El horario del día se adecuará a las necesidades del paciente sin detectar diferencias de su aplicación según sea por el día o por la noche. En cuanto a la duración del tratamiento se adecuará a cada caso en particular según la gravedad del caso a tratar y la posible aparición de efectos adversos tales como sensibilidad dental marcada, irritaciones importantes u otros, pudiendo establecerse una duración media de unas dos a cuatro semanas.
Durante este tiempo recordar que se pautaran una serie de revisiones donde se evaluaran los resultados obtenidos a la vez que se reforzará en el paciente el control de aquellos hábitos tales como el tabaco, vino, café, té etc que debe evitar para que la duración de los efectos del blanqueamiento sean más perdurables en el tiempo.
Conclusiones:
1) El blanqueamiento dental es un procedimiento odontológico estético destinado a la mejoría en la percepción del color de los dientes por parte del paciente.
2) Debemos de informar al paciente que, si bien se va a lograr une mejoría con el tratamiento, esta nunca se puede determinar ni cuantificar previamente ya que está sometida a variables individuales de cada caso particular en función de la causalidad de la alteración del color, hábitos personales y otras características individuales.
3) Este tratamiento es fundamentalmente estético y siempre debe de ir precedido de otros tratamientos destinados a tratar enfermedades y problemas de salud como caries dental, periodontitis, abscesos, pulpitis y otras patologías médicas que el paciente pueda padecer.
4) Aunque se trate de un procedimiento relativamente seguro tanto en clínica como en el domicilio es posible la aparición de efectos adversos que el paciente debe de conocer, siendo la sensibilidad dental el más frecuente en aparición.
5) Siempre debe de ser realizado por Odontólogos, Estomatólogos o Técnicos de Higiene Bucodental bajo la supervisión de los anteriores. El tratamiento adecuado en cada caso requiere de unos diagnósticos previos de las causas de la alteración del color y de una planificación individual del tratamiento para cada paciente. En aquellos casos en que nuestro paciente no sea tributario de beneficiarse de un blanqueamiento dental le informaremos de opciones disponibles para conseguir su objetivo como pueden ser carillas estéticas de porcelana o composite, coronas completas etc.
6) Los tratamientos protésicos y de Odontología restauradora como composites que presente el paciente no se blanquearán como el resto de dientes naturales, pudiendo ser necesario su sustitución posterior para mantener la armonía de la sonrisa.
7) El método de tratamiento más aceptado es aquel que combina un tratamiento inicial en clínica con un mantenimiento posterior en domicilio mediante cubetas. El blanqueamiento inicial en clínica consigue efectos más rápidos en una sola sesión sirviendo para lograr una aceptación y satisfacción inicial del paciente y un refuerzo posterior para el tratamiento domiciliario.
8) El empleo de luz como agente acelerante no consigue mejores efectos a largo plazo. El verdadero agente activo es el peróxido de Hidrógeno. El uso de láser y lámparas halógenas como acelerantes incrementa el riesgo de pulpitis sin suponer mejoría clínica adicional que no se consiga prolongando el tiempo de actuación del peróxido.
9) La sensibilidad dental y las posibles irritaciones que puedan producirse desaparecen rápidamente al finalizar el tratamiento. En casos severos pueden ser indicación de suspensión del procedimiento. Para casos de sensibilidad previa se recomienda el blanqueamiento mediante cubetas con peróxido de Carbamida a concentraciones bajas de principio activo.
Bibliografía:
1) Bachmann L, SenaT, Stolf F, Zezell M. Dental Discoloration after thermal treatmen. Arch Oral Biol 2004; 49: 233-8
2) Proctor GB, PramaniK R, Carpenter GH, Rees GD. Salivary proteins interact with dietary constituents to modulate tooth staining. J Dent Res 2005; 84:73-8
3) Brook AH, Smith RN. The clinical measurement of tooth colour and stain. International Dental Journal (2007) 57, 324-330
4) Turkuu M, Sergican F, Pehliven Y, Aktener BO. Effects of 10% carbamide peroxide on the enamel surface morphology: a scanning electron microscopy study. J Esthet Dent. 2002 ; 14 : 238-44.
5) Matis BA, Cochran MA, Wang G, Eckert GJ, A Clinical Evaluation of Two In-office Bleaching Regimens Whith and Whitout Tray Bleaching, Operativi Dentistry, 2009, 34-2, 142-149.
6) Basting RT, Rodriguez junior AL, Serra MC. The effect of 10% carbamide peroxide bleaching material on microhardness of sound and demineralized enamel and dentin in situ. Oper Dent. 2001; 26: 531-9.
7) Lopes GC, Bonissoni L, Baratieri LN, Vieira LC, Monteiro JR. Effect of bleaching agents on the hardness and morphology of enamel. J Esthet Restor Dent. 2002; 14: 24-30.
8) Marson FC, Sensi LG, Vieira LC. Clinical evaluation off in-office dental bleaching treatments with and without the use of light activation sources. E.PMID 18336728
9) Mahony C, Felter SP, Mc Millan DA. An exposure-based risk assestment approach to confirm the safety of hidrogen peroxide for use in home tooth bleaching, 2006. PMID 16289279.
10) Tredwin CJ, Scully C. Hidrogen peroxide tooth whitening: review of safety in relation possible carcinogenesis. Naics, 2006. PMID 16488181.
11) Mancora A, Cornejo M, Méndez R, Escalante S, Tinoco V, LunaC. Efectos del blanqueamiento con peróxido de Hidrógeno al 38% sobre la microestructura del esmalte dental. 2011; 12(36): 687-690.
12) Yina B, Jonathan G, Rosnney L, María M, Orianna P. Efectividad de los blanqueamientos dentales. Artículo de revisión. Revista Venezolana de Investigación Odontológica. 2013; 1 (2): 136-152.
13) Posso SL, Ramírez DX, Rosas JA, Ghiza EH. Comparación del blanqueamiento dental con peróxido de hidrógeno en consultorio, utilizando o no activación con lámpara de luz halógena. 2010; 29( 62): 19-25.
14) Melo N, Gallego GJ, Restrepo LF, Peláez A. Blanqueamiento vital y métodos para valoración de su eficacia y estabilidad. 2006; 19(2): 53-60.
15) Eric D, Katherine V, Leyla D, Lidia Y. Resolviendo mitos sobre indicaciones al paciente durante el blanqueamiento dental. Revista Estomatología Heredianna. 2015, 25(3): 232-7.
16) Buchalla W, Attin T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser. Dent Mater. 2007; 23(5): 586-596.
17) Roech L, Peñaflor E, Navarro R, Did A, Estrada BE. Tipor y técnicas de blanqueamiento dental. Oral. 2007; 8(25):392-395.
18) Sulieman M. An overview of bleaching thecniques: I, history, chemistry safety and legal aspects. Dent update. 2004; 31(10):608-616.
19) Coutihno DS, Silveira L, Nicolou RA, Zanin F, Brugnera A. Comparison of temperature increase in vitro human tooth pulp by different light sources in the dental whitening process. Lasers Med Sci. 2009; 24(2): 179-185.
20) Zambrano Y, Ferrini M, Setién V, Pabón A. Efectos de las lámparas de halógeno y de diodos emisores de luz en el blanqueamiento dental externo. Rev Od Los Andes. 2007; 2(2): 22-29.
21) Matis BA, Cochran MA, Eckert G. Review of the effectiveness of various tooth whitening systems. Open Dent. 2009; 34(2): 230-235.
