Balón de contrapulsación desde una perspectiva enfermera

Counterpulsation balloon from nursing perspective

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 11–Noviembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº11: 191

Autor principal (primer firmante): Inés Lallana García

Fecha recepción: 25 de Octubre, 2021

Fecha aceptación: 20 de Noviembre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(11) 191

Autora:

  • Inés Lallana García. Enfermera HUMS

Resumen

El balón de contrapulsación asiste al corazón de manera indirecta descendiendo la poscarga y aumentando la presión aórtica diastólica. El balón de contrapulsación intraaórtico (BIACP) se desinfla durante la sístole que coincide con el intervalo QRS-T. De esta manera el inflado del balón durante la sístole cardiaca se previene. El BIACP se infla durante la diástole, que coincide con el intervalo T-P. El equipo multidisciplinar debería observar de cerca las constantes vitales del paciente para asegurar un adecuado cumplimiento del régimen terapéutico. La provisión de cuidados debe realizarse en UCI bajo monitorización cardiaca continua. Precisa de personal cualificado y ampliamente experimentado

Palabras Clave: Corazón, soporte circulatorio, cuidados intensivos

Abstract

The IABP assists the heart indirectly by decreasing the afterload and augments diastolic aortic pressure. The IAB is deflated during systole which coincides with QRS –T interval. In this manner balloon inflation during cardiac systole is prevented. The IAB is inflated during diastole, which coincides with T-P Interval. The interprofessional team should closely monitor vital signs to ensure adequate terapeutic compilance. The provision of care is in the ICU setting under continuous cardiac monitoring. It requires a qualified team widely experienced.

Key Words: Heart, circulatory support, intensive care

Sistema de asistencia ventricular izquierda transitoria de posición intraaórtica, que incorpora un balón que se monta sobre un catéter flexible que se inserta percutáneamente a través de la arteria femoral y se deja en la luz de la aorta torácica descendente 1

Los pacientes con signos y síntomas de hipoperfusión secundaria a fallo cardiaco tienen una alta mortalidad. Varios dispositivos mecánicos se han desarrollado para mitigar los resultados negativos como el shock cardiogénico hasta poder tratar la causa subyacente.

Existen cuatro tipos de dispositivos de soporte mecánico: balón de contrapulsación intraaórtico, dispositivos de asistencia ventricular, membranas de oxigenación intracorpórea y dispositivos de asistencia ventricular no percutáneos.

El balón de contrapulsación es la forma más simple y costo efectiva. Por otro lado, el beneficio hemodinámico es moderado si se compara con otras alternativas más avanzadas. Tiene un perfil de seguridad, simplicidad de uso y es beneficioso en el impacto cardiovascular y psicológico 2

Función del Balón

Siguiendo el principio de contrapulsación, el balón de contrapulsación intraaórtico (BIACP) se desinfla durante la sístole que coincide con el intervalo QRS-T. De esta manera el inflado del balón durante la sístole cardiaca se previene. El BIACP se infla durante la diástole, que coincide con el intervalo T-P.3

Efectos anatómicos, psicológicos y hemodinámicos del Balón de contrapulsación

El balón de contrapulsación asiste al corazón de manera indirecta descendiendo la poscarga y aumentando la presión aórtica diastólica con el subsiguiente incremento en el flujo de sangre diastólica resultante en una mejor perfusión hacia los órganos periféricos y mejoría del flujo en las arterias coronarias.

Se infla en la diástole de manera sincronizada con el cierre de la válvula aórtica y la aparición de la muesca dicrótica resultando en el desplazamiento de sangre desde la aorta torácica hacia la circulación periférica seguida de un desinflado rápido antes del comienzo de la fase de sístole.

Esto resulta en una presión diastólica mejorada y una presión aortica reducida reduciendo a su vez la poscarga, lo que resulta en el descenso del estrés del ventrículo izquierdo reduciendo la demanda de oxígeno miocárdico. Estos cambios hemodinámicos mejoran la producción cardiaca incrementando el volumen de latido, particularmente en pacientes con la función del ventrículo izquierdo reducida.

Indicaciones:

  • Exacerbación del fracaso cardiaco congestivo agudo con hipotensión.
  • Como profilaxis o tratamiento adjunto en la intervención percutánea coronaria de alto riesgo.
  • Infarto de miocardio con función VI disminuida que lleva a la hipotensión.
  • Infarto de miocardio con complicaciones mecánicas.
  • Baja producción cardiaca tras cirugía de injerto de bypass de la arteria coronaria.
  • Como puente hacia el tratamiento definitivo en pacientes con angina intratable o isquemia miocárdica, fallo cardiaco refractario o arritmias ventriculares intratables.

Contraindicaciones

  • Sepsis incontrolada.
  • Diátesis hemorrágica incontrolada.
  • Regurgitación aortica moderada a severa.
  • Aneurisma aórtico o disección aortica.
  • Enfermedad periférica arterial severa a menos que se trate previamente con Stent 2

Descripción del dispositivo

La consola

Provee de un volumen específico de gas a través de sistema neumático en el balón durante un intervalo de tiempo predeterminado seguido de la retirada del gas. La consola contiene:

  1. Un cilindro con una fuente de gas (generalmente Helio)
  2. Unidad con válvula, que permite la llegada del gas.
  3. Un sistema con monitor para adquirir el electrocardiograma (ECG) y la presión arterial (PA).
  4. Unidad de control que procesa el electrocardiograma (ECG) y desarrolla la señal gatillo; se utiliza para programar el inflado y desinflado del balón activando la válvula y permitiendo tanto su apertura para proveer el gas, como su cierre para suprimir el flujo de gas.

El gas conductor

Tanto el Helio como el CO2 se han empleado como gases conductores, sin embargo, el uso de Helio tiene ventajas teóricas. Estas ventajas son la velocidad de entrada y salida del gas, así como el mantenimiento de un volumen superior en el balón por un periodo de tiempo superior; debido a la viscosidad del Helio comparada con la del CO2

Catéter del balón, tamaño, volumen y oclusividad aórtica

El tamaño de la aorta se relaciona con el tamaño del paciente, su edad y su peso. El balón ideal para cualquier paciente debe tener la longitud de la arteria subclavia izquierda hasta el fin de la arteria celiaca, el diámetro de inflado de unos 90-95% de la aorta descendente y el volumen debe ser igual al volumen de sangre en la aorta en cualquier momento dado.

Mientras que en muchas situaciones clínicas el volumen de 40 ml es apropiado, se debería decir que un BIACP demasiado grande incrementa la morbilidad vascular mientras que uno demasiado pequeño, reduce el beneficio cardiaco. También se ha empleado un balón de 50 cc en pacientes más altos. El aumento diastólico se maximiza cuando el volumen de expulsión es igual al volumen del balón. Si el volumen de expulsión es muy bajo (25-30 ml) o muy alto (95-100 ml) el aumento diastólico descenderá 3

Posición del balón respecto a la aorta

Cuanto más cerca está el balón de la válvula aortica, superior será la elevación de la presión diastólica. Es obvio que los factores locales anatómicos limitan la posición del balón respecto al arco aórtico es por ello que la posición óptima del balón será aquella en la que la punta se sitúe distal respecto al final de la arteria subclavia izquierda.

El final del balón proximal debería situarse sobre los vasos renales. Una posición incorrecta del balón resulta en un aumento diastólico reducido o morbilidad vascular debido al daño directo de la íntima o deformación de la placa y embolización u oclusión directa final del lumen arterial 3

Inserción del balón de contrapulsación intraaórtico (BIACP)

Personal

La provisión de cuidados debe realizarse en UCI bajo monitorización cardiaca continua y una línea de manejo y cuidado. Los proveedores de cuidados deben conocer el manejo de la inserción e identificar signos previos de malfuncionamiento o complicaciones relacionadas con el dispositivo. Se requiere un equipo multidisciplinar para conseguir el mejor y más integrado cuidado.

Preparación

Previo a la inserción se precisa de un consentimiento informado con una explicación clara de los riesgos y beneficios de la inserción del balón de contrapulsación.

No debe flexionar la pierna si el acceso es a través de arteria femoral y no puede andar tras la inserción del dispositivo.

Antes del procedimiento el paciente requiere una evaluación completa de sangrado, infección y presencia de enfermedad arterial periférica.

El paciente se coloca en supino y se requiere técnica estéril para insertar el dispositivo. Técnica:

Tras la implementación de técnicas estériles para preparar la zona de cateterización femoral y la aplicación de anestesia local, la aguja de angiografía se inserta en la arteria femoral común debajo del ligamento inguinal con un ángulo de 45º o menos. El dispositivo fluoroscopio se puede usar para asegurar la localización de la aguja ya que la punción sobre el ligamento inguinal se asocia con hemorragia retroperitoneal y la punción arterial a la altura de la bifurcación se asocia con isquemia aguda del miembro.

Tras asegurar la adecuada posición de la aguja se pasa la guía y se retira la aguja manteniendo la guía. Se practica una pequeña incisión con la ayuda de una hoja de bisturí en el lugar de inserción de la guía para facilitar la inserción del introductor.

Con la ayuda de un dilatador se coloca el introductor y a través de este se coloca un tubo J y avanza hacia la aorta torácica.

Para preparar el balón se requiere comprobar el correcto inflado con una jeringuilla y el catéter central funciona con solución salina estéril para asegurar la permeabilidad.

La colocación con el extremo en la zona distal de la arteria subclavia izquierda y si porción proximal termina sobre el origen de las arterias renales, considerado zona segura. Se puede confirmar la posición con rayos X y fluoroscopia.

Una vez controlado se retira la guía y se pone en marcha el dispositivo conectándolo a un transductor para medir la presión intraaórtica.

El catéter del balón se conecta a la alargadera que se conecta a su vez a la consola. Enfermería:

Los pacientes portadores del balón requieren enfermeras con conocimientos en cuidados intensivos para que monitoricen la hemodinámica del paciente.

Por tanto y para asegurar un adecuado aumento con el balón de contrapulsación. Las constantes deberían ser observadas frecuentemente a lo largo del día en caso de cambio adverso en la hemodinámica del paciente, esto se debe notificar al intensivista inmediatamente 2

Vigilar

  • Estado hemodinámico.
  • Diuresis.
  • Coloración e inmovilidad del miembro afectado.
  • Infección.
  • Zona de inserción por turno y se realizara cura aséptica diaria.
  • Rotura del balón.
  • Hemorragia.
  • Nivel de conciencia.
  • Los pulsos pedios, tibial posterior y radial.
  • El correcto funcionamiento de la consola.
  • El nivel del tanque de helio 1

Estos pacientes requieren reposo en cama con el mínimo movimiento posible de la extremidad inferior para evitar el desplazamiento del balón intraaórtico desde la posición recomendada. Doblar la rodilla o el movimiento del paciente puede llevar a la migración del balón proximal al origen de la subclavia resultando en complicaciones incluyendo compromiso del suministro de sangre de la extremidad superior izquierda e infarto. La migración del balón bajo el origen de la arteria renal puede resultar en lesión renal.

El riesgo de bacteriemia y sepsis se debe prevenir rápidamente si el paciente desarrolla fiebre leucocitosis u otros signos de infección y, si está clínicamente garantizado, se debería comenzar una terapia antibiótica empírica.

Otra complicación significativa es la trombosis o el fenómeno tromboembólico. Para reducir el riesgo de trombosis los pacientes suelen requerir estar anticoagulados a menos que exista una contraindicación previa.

Estos pacientes deberían ser monitorizados de cerca ante el riesgo de sangrado mediante el control periódico de su hemoglobina y hematocrito.

Se debería realizar una placa torácica diaria para confirmar la correcta posición del balón de contrapulsación. Debe ubicarse 2 cm encima de la Carina.

Además del control de Hg y hematocrito sería conveniente controlar el recuento plaquetario y la creatinina sérica 2

Retirada del balón de contrapulsación intraaórtico (BIACP)

  • Preparar el material
  • Preparar al paciente
  • Ejecución de la técnica. Se trata de una técnica estéril. Se deben cortar los puntos que fija el catéter a la piel del paciente. Se deberá utilizar un dispositivo para hemostasia. Desconectar el balón de la consola y retirar el catéter de forma estéril. Posteriormente se aplicará un vendaje compresivo que se mantendrá durante 24 horas. A partir de este momento el paciente deberla mantenerse en decúbito supino sin flexionar el miembro afectado durante aproximadamente 24 horas. El material punzante empleado deberá ser cuidadosamente desechado.

Vigilar

  • Isquemia.
  • Hemorragia.
  • Hematoma.
  • Nivel de conciencia.
  • Estado hemodinámico.
  • Inmovilidad del miembro 4

Monitorización

El equipo multidisciplinar debería observar de cerca las constantes vitales del paciente para asegurar un adecuado aumento de la presión. En pacientes con hipotensión/inestabilidad hemodinámica, se debe considerar una solución inmediata. Esto incluye la evaluación del correcto tiempo de inflado del balón y también de desinflado. Para evaluar la posición del balón intraaórtico por fluoroscopia y estudios de imagen además de los tubos acodaduras y funcionamiento del gas que suministra el aparato. Si no se detecta ningún problema, las posibilidades alternativas pueden considerar la deshidratación, sepsis o colapso hemodinámico debido a depresión miocárdica severa.

Si el paciente desarrolla fiebre se debe sospechar sepsis no limitada, trombosis o fenómeno tromboembólico relacionado con el catéter o el balón, ulceras por presión, neumonía/atelectasias o reacción a alguna droga.

Monitorización de las complicaciones hemorrágicas:

Se requiere de exámenes neurológicos frecuentes para monitorizar las complicaciones cerebrovasculares y el delirio.

La fuga de Helio debido a la ruptura del balón o malfuncionamiento puede llevar al ataque embolico agudo. En caso de sospecha de fuga el paciente debe colocarse en Trendelemburg y se debe apagar el balón finalizando así el suministro de gas.

La monitorización frecuente de los pulsos arteriales periféricos es imperativa para identificar prontamente las complicaciones vasculares secundarias y su adecuado manejo 2

Criterios Hemodinámicos de soporte circulatorio

A pesar de la precarga adecuada, soporte farmacológico y balón de contrapulsación:

  • Índice cardiaco < 1,8 l/min
  • Presión arterial sistólica <90 mmHg
  • Presión auricular izquierda o derecha >20 mmHg
  • Gasto urinario <20 ml/h
  • RVP >2100
  • Acidosis metabólica

Criterios de exclusión relativa

  • Enfermedad periférica severa.
  • Infección
  • Enfermedad Hepática.
  • Cáncer con metástasis.
  • Coagulopatía severa 3

Complicaciones

Afectan durante una inserción dificultosa o una malposición del catéter, una duración del tratamiento del balón de contrapulsación intraaórtico (BIACP) prolongado o debido a la comorbilidad del paciente como enfermedad vascular periférica, pequeño tamaño y diabetes.

Las complicaciones más observadas se asocian al proceso de inserción más que el de retirada.

Entre los pacientes con BIACP la trombocitopenia es generalmente leve, no parece estar relacionada con el uso de heparina concomitante y no se asocia a un riesgo incrementado de sangrado mayor.

La rotura del balón es inusual, pero puede causar una embolia grasa y un potencial atrapamiento del balón en el árbol arterial. La sangre reacciona rápidamente con el Helio causando la formación de un coágulo, que junto con el ambiente ateroesclerótico tortuoso resulta en un atrapamiento del balón desinflado.

Las complicaciones por trombosis o infección se relacionan con la duración de la terapia del BIACP mientras que los problemas isquémicos del miembro son más una consecuencia del estado ateroesclerótico de la arteria femoral común o por el ratio entre el diámetro del catéter y del lumen arterial, o de la dificultad para manejar la arteria muy afectada con pérdida de placas o fragilidad, requiriendo una manipulación quirúrgica excesiva 3

Conclusión

Es necesario conocer ampliamente el funcionamiento del balón de contrapulsación intraaórtico (BIACP) al igual que se precisa de personal cualificado y ampliamente experimentado, en el manejo de este tipo de pacientes.

Una vigilancia exhaustiva es clave a la hora de evitar potenciales complicaciones, así como para detectar cambios en el estado del paciente de la manera más temprana posible.

A día de hoy no es el método de soporte cardiovascular más utilizado dado que la tecnología avanza a un ritmo rápido y este hecho también afecta al ámbito sanitario.

Es un dispositivo muy útil dado que desciende la mortalidad por shock cardiogénico tras Infarto Agudo de Miocardio por lo que supone una forma de apoyo, vital para determinados pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos.

El papel de la Enfermería es clave para la inserción, mantenimiento, cuidados y retirada del BIACP.

También es importante hacer partícipe al paciente de los pormenores del dispositivo que porta y que también conozca que se encuentra en una situación crítica para que pueda alertar ante el mínimo cambio detectado.

Al empleo y manejo del Balón se suman los cuidados requeridos por todo paciente encamado, sin dejar de lado la higiene y un adecuado aporte nutricional, de los que se encargará en su mayoría, el equipo de Enfermería.

Bibliografía

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  2. Khan TM, Siddiqui AH. Intra-Aortic Balloon Pump. 2021 May 3. In: StatPearls [Internet].
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