El auxiliar administrativo y la documentación clínica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 1–Enero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº1: 261

Autor principal (primer firmante): Inmaculada Gabaldón Sánchez

Fecha recepción: 30 de diciembre, 2022          

Fecha aceptación: 26 de enero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(1) 261

Autores: Inmaculada Gabaldón Sánchez, Virginia moreno agüero, Inmaculada Ruiz Varea, Lidia Román Gil.

Introducción

En sentido etimológico,” documento” procede de la palabra latina documentum, que a su vez, viene de ”docere” que significa enseñar o transmitir algo. Entendemos por documento en el sentido tradicional, el escrito con que se prueba, acredita o se hace constar una cosa. La definición elemental y básica de documento sería, según la Norma ISO5127/1-1983,

“información registrada que puede considerarse como una unidad en un proceso de documentación”. La información clínica es todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una

persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla, siendo la documentación clínica el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. Por otro lado, la historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro

Palabras clave: documentación clínica, paciente, identificación, privacidad.

Objetivos

Analizar la función del auxiliar administrativo con respecto a la documentación clínica Objetivos específicos. – Describir los distintos componentes de una historia clínica. – Analizar las funciones principales de la historia clínica.

Metodología

Para la elaboración de este póster se ha llevado a cabo una recopilación de contenidos en las distintas revistas científicas relacionadas con el tema en cuestión, así como la recopilación de información en las distintas páginas webs encontradas en internet.

Resultados

Al frente de los servicios de admisión y documentación clínica suele haber un coordinador. La misión del coordinador es engranar la multiplicidad de profesionales que engloban el servicio: profesionales médicos, personal de Enfermería, 5290 personal de función administrativa (entre los que encontramos a los auxiliares administrativos) y personal subalterno.

Este personal constituye el elemento clave para el funcionamiento del servicio. Por ello, una de las razones fundamentales de la existencia de los servicios de admisión y documentación clínica es el sistema de información clínico-asistencial, dentro de la gestión de pacientes, pues no cabe ninguna duda que el concentrar toda la información en un solo punto, permite la creación,

mantenimiento y difusión de una base de datos asistencial, de indudable utilidad para la gestión clínica. El fin principal de un hospital es la gestión de pacientes. La atención a los pacientes o usuarios del centro sanitario, se enmarca como la gestión asistencial en torno a los mismos, en servir de apoyo a los distintos servicios clínicos en su gestión y a la dirección del hospital para la toma de decisiones.

Podríamos definir el Servicio de admisión y documentación clínica (donde encontramos auxiliares administrativos) como los ojos a través de los cuales, los equipos directivos ven la gestión asistencial. Por otro lado, la historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.

Contenido de Historia Clínica

Por ello, el contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

• La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
• La autorización de ingreso.
• El informe de urgencia.
• La anamnesis y la exploración física.
• La evolución.
• Las órdenes médicas.
• La hoja de interconsulta.
• Los informes de exploraciones complementarias.
• El consentimiento informado.
• El informe de anestesia.
• El informe de quirófano o de registro del parto.
• El informe de anatomía patológica.
• La evolución y planificación de cuidados de Enfermería.
• La aplicación terapéutica de Enfermería.
• El gráfico de constantes.
• El informe clínico de alta.

Cada paciente debe tener una historia clínica única por hospital, que contendrá toda la información generada en los sucesivos contactos con el mismo, bien sea en régimen de hospitalización, de urgencias o de consultas externas. La función primordial que cumple la historia clínica es recoger toda la actividad asistencial que genera cada paciente, por lo que deberá procurarse una óptima gestión de la misma, buscando su mayor utilidad.

Las funciones de la historia clínica son las siguientes

• Asistencial: este conjunto de documentos contiene la información asistencial recogida y procedente de los distintos procesos patológicos del paciente, y permite que esta información sea utilizada para dar una mejor asistencia al mismo.
• Docencia: cada historia clínica es un valioso instrumento de consulta por cuanto contiene las pautas de tratamiento de los distintos casos clínicos.
• Investigación clínica: cuando existe la posibilidad de localizar y consultar un número significativo de historias clínicas de pacientes que han padecido una misma patología, o que han sido objeto de un mismo tratamiento sobre los que se realiza una investigación.
• Investigación epidemiológica: cuando la investigación anterior se realiza sobre determinados denominadores poblacionales establecidos.
• Control de calidad asistencial: del mismo modo que en los dos casos anteriores, permite también evaluar los objetivos científicos y medir la calidad en la asistencia.
• Planificación y gestión de recursos asistenciales: permite la evaluación de la utilización de los recursos sanitarios, así como el estudio de las necesidades futuras y la planificación de las inversiones necesarias.

Discusión – Conclusión

La historia clínica es el documento médico-legal en donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizadas con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia.

De aquí extraemos la importancia médico-legal de la historia clínica, puesto que incluye el derecho del paciente, el deber y derecho del médico, se trata de un elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional y el elemento fundamental en la elaboración de los informes periciales sobre responsabilidad profesional médica. Es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente.

Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios, dónde

podemos encontrar auxiliares administrativos, sólo pueden acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones.

Bibliografía

1. https://revistamedica.com/auxiliar- administrativo-admision-documentacion-clinica/
2. https://congresosicepa.com/funcion- administrativo-admision-documentacion-clinica/
3. https://auxiliarEnfermeríasgc.blogspot. com/2012/03/documentacion-administrativa-y- clinica.html