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Autora: Gema María Rivilla Juárez
Resumen
La Historia clínica es el documento, escrito o digitalizado, donde se recoge el estado de salud/ enfermedad del paciente y la asistencia sanitaria que éste ha recibido. Hacer una historia clínica es un deber del médico y un derecho del paciente y, como principio deontológico, se redacta y conserva para la mayor calidad asistencial y seguridad del paciente.
Las historias clínicas son archivadas en un área específico para ello y es ahí donde se van guardando y archivando todas las historias que se generan diariamente como resultado de la atención asistencial del profesional médico hacia el paciente.
El Auxiliar Administrativo de la salud será el encargado de archivar, codificar y rescatar las historias clínicas de los pacientes.
Palabras Clave: historia clínica, archivo, administrativo, confidencialidad.
INTRODUCCIÓN
La historia clínica es el documento que refleja la relación médico-paciente. Los datos obtenidos por el médico en la anamnesis del paciente y sus familiares y allegados son fundamentales, así como las exploraciones y pruebas complementarias realizadas.
En la historia clínica se reflejan los datos de normalidad o negativos que sean relevantes, así como los que justifiquen pruebas complementarias de riesgos significativos. Todo esto, contribuye el juicio clínico, el diagnóstico y las medidas terapéuticas propuestas.
La historia clínica manuscrita debe estar con letra legible, claridad, precisión del lenguaje, y nomenclatura científico-médica que evite errores. Cada profesional debe dejar reflejada su identidad cada vez que realice una aportación, así como la fecha y hora en que las hace.
Los datos de la historia clínica merecen plena confidencialidad y están protegidos por el secreto profesional. Si la historia clínica es digitalizada, la clave personal con la que el profesional accede al sistema informático y a las anotaciones que realice permanecen registradas, quedando así el profesional identificado electrónicamente.
La confidencialidad de los datos clínicos impone instruir en este deber deontológico a quienes trabajan y manejan las historias clínicas. El auxiliar administrativo de la salud, como parte del personal que maneja las historias clínicas bien para su archivo o recuperación, debe mantener en todo momento la ley de protección de datos y la confidencialidad sobre la información sanitaria que contiene estos documentos.
OBJETIVOS
Establecer los métodos más adecuados y pertinentes para el archivo, manejo, conservación y depuración de las Historias Clínicas de cualquier establecimiento de salud por parte del Auxiliar Administrativo de servicios de salud.
METODOLOGÍA
Los datos científicos para llevar a cabo este artículo se han obtenido tras una búsqueda bibliográfica de forma sistemática de artículos relacionados en diferentes bases de datos como Cochrane, Medline, Cuiden y el buscador Google Académico, introduciendo los términos de búsqueda combinados con los filtros y palabras claves.
Los descriptores utilizados han sido relacionados con el tema a tratar, siendo: historia clínica, archivo, administrativo y confidencialidad. Finalmente se han incluido artículos 9 artículos publicados en diferentes idiomas.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
La Ley General de Sanidad reconoce el derecho del paciente a que quede constancia por escrito de todo su proceso, en una historia clínica, así como a recibir un Informe de Alta al finalizar su estancia hospitalaria.
La historia clínica constituye una fuente de datos insustituible, es un instrumento legal y su contenido médico posee un alto valor clínico-asistencial. De ella se puede extraer datos de distinta índole: asistenciales, administrativos, medicamentos, tratamientos, controles, etc. y puede ser utilizada en un proceso médico-legal como también para el proceso de auditoría de la calidad de registros.
Existen varias clases de historia clínica que se agrupan según diversos criterios. Según la situación en la que se recoge la información del historial se encuentran tres grandes tipos de historia:
- De emergencia (parte de urgencias): Se realiza durante una emergencia médica. Este tipo de historia tiene algunas particularidades; por ejemplo, para agilizar la atención se obvian algunos datos que no son necesarios por el momento. Por otro lado, la situación del paciente en Emergencias hace que a veces sea imposible extraer determinada información.
- De consulta: El modelo más habitual es el historial que se realiza en la consulta médica. De hospitalización: Historial que se realiza durante la estancia hospitalaria del paciente.
- Otras: también se pueden considerar otros tipos de historia como la de la visita domiciliaria o la atención en ambulancia.
También se puede hablar de historia clínica según la especialidad médica: medicina, pediatría, cirugía, traumatología, ginecología, etc.
Y también según el formato:
- Historia clínica tradicional: almacenada en papel.
- Historia clínica electrónica: guardada en soporte informático.
Aparte de esto, las historias clínicas también se pueden clasificar por tipos de archivo como:
- Archivo activo: conformado por las historias clínicas de pacientes que están recibiendo o han recibido atención en los últimos 5 años.
- Archivo pasivo: conformado por las historias clínicas de pacientes con más de 5 años de no haber concurrido al establecimiento de salud.
- Archivo especial: conformado por las historias clínicas que por su contenido son de implicancia médico-legal, bien por el diagnóstico, por las circunstancias que motivaron la demanda o por las circunstancias de los usuarios y que requieren de un manejo especial.
La historia clínica de cada paciente se identifica por un número único que permite su recuperación rápida en caso de un siguiente proceso asistencial, cause ingreso o no.
La historia clínica debe estar en un Archivo Central y no debe ser sacado del Centro Hospitalario o de la consulta.
Los principales objetivos de conservación de las historias clínicas es poder disponer de la información para posteriores consultas o procesos asistenciales y es necesario conservarla para facilitar así la asistencia sanitaria.
Tanto los centros sanitarios públicos como privados, tienen la obligación de conservarla garantizando su mantenimiento y seguridad.
La conservación de las historias no sólo significa que se guarde, sino también que se preserve la información que se ha generado.
Existen otros motivos de conservación como son:
- A efectos judiciales.
- Cuando existen razones epidemiológicas, de investigación, de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.
- Como fondo histórico documental.
- Mejora continua de calidad.
Los centros sanitarios están obligados a conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, no necesariamente en el soporte original, para una correcta asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y con un período mínimo de cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.
El archivo de historias clínicas está condicionado por una serie de factores a la hora de archivarlas, el ambiente donde sean archivados estos documentos debe contar con las condiciones mínimas requeridas según las normas en materia de salud que garanticen una adecuada organización y fácil recuperación de la documentación, así como los responsables del área están obligados a establecer los mecanismos necesarios para una adecuada custodia de la documentación que tienen a su cargo. La Comisión Central Deontológico establece un periodo de conservación de la historia clínica de veinte años tras el fallecimiento del paciente. Esto supone la necesidad de espacios y personal para su manejo. Una solución intermedia respecto al espacio es seleccionar los documentos de la historia clínica a conservar como son: datos de identificación del paciente, informes de alta, procedimientos quirúrgicos y anestésicos, exploraciones complementarias relevantes, consentimientos informados, voluntades anticipadas e informes de necropsia.
A nivel autonómico, las diferentes comunidades establecen diferentes periodos que oscilan desde cinco a veinte años, e incluso existen comunidades que no establecen plazo de conservación.
La custodia de las historias clínicas está bajo la responsabilidad de la dirección del centro, y la gestión de las mismas se lleva a cabo a través de la Unidad de Admisión y Documentación Clínica, unidad en la que desempeña sus funciones al Auxiliar Administrativo de servicios de la salud.
Cada establecimiento de salud contará con un método de archivo de acuerdo al volumen de historias clínicas que maneja en su archivo.
Con la llegada de la era tecnológica, la historia clínica digitalizada ha traído numerosas ventajas para el sistema como:
- Facilita el archivo y conservación de la documentación.
- Gracias a la informatización, la historia clínica pasa a ser un registro que forma parte de un sistema integrado de información.
- Rapidez de acceso.
- Queda constancia del momento y persona de acceso a la misma.
- Permite recabar la parte concreta de la historia que se precisa consultar.
- Posibilidad de utilización por más de un servicio de forma simultánea
- No ocupa espacio físico.
- Evita que se pierda parte de la historia clínica como ha ocurrido cuando estaba en formato papel.
En este mundo globalizado en el que vivimos, la información fluye de forma masiva y está al alcance de todos, y es por eso que es primordial que datos que puedan pertenecer a la intimidad de las personas sean tratados de manera confidencial y segura de tal forma que no vayan a parar a manos no autorizadas.
En las Historias Clínicas se encuentran datos confidenciales de los pacientes relativos a su estado de salud, pruebas médicas, información personal y otros aspectos que solamente conciernen al interesado y su centro médico. Es por ello que se hace necesario que el manejo de esta información esté en manos del personal adecuado, como lo es el Auxiliar Administrativo de servicios sanitarios, el cual inserte esta información en bases de datos seguras en el caso de historias digitalizadas, ó las archive de forma adecuada en los casos en que las historias clínicas sean en formato de papel.
En los últimos tiempos han proliferado los servicios privados de salud y es por eso que se hace necesaria una eficiente y segura gestión de las bases de datos sanitarias que cumplan con todos los requisitos de la nueva Ley de Protección de Datos y la Ley General de Salud y no permitan filtraciones indeseadas.
Con autorización del paciente, la historia clínica se podrá utilizar con fines docentes, de investigación, de inspección y de organización sanitaria, cumpliendo en cada caso los requisitos previstos y preferentemente bajo la responsabilidad de un médico; manteniendo siempre el anonimato de los pacientes.
El paciente y las personas que él designe en su representación pueden acceder a la historia clínica y obtener copia de la íntegra de la misma (salvo de las anotaciones subjetivas), sin obstáculos y en un periodo de tiempo prudencial. Tras el fallecimiento se mantiene la protección; si un familiar solicita información, por ser relevante para su salud, sólo se facilitarán los datos estrictamente necesarios.
En pacientes incapacitados o personas discapacitadas, se restringe el acceso a su tutor o responsables legales. En los menores, los padres tienen derecho a acceder a la historia clínica y el deber de proteger los datos de la misma.
Los mayores de 16 a 18 años, pueden solicitar el derecho, incluso ante sus padres al secreto y será el médico quién deba respetarlo a no ser que se trate de una situación de riesgo grave que deba ser conocida por los padres para que puedan tomar decisiones al respecto.
El paciente o sus representantes pueden solicitar la cancelación o desaparición de datos de salud de su historia clínica, esto significaría asumir que la falta de datos relevantes puede generar errores en la asistencia.
CONCLUSIÓN
Por todo lo explicado anteriormente, es fundamental la correcta formación del auxiliar administrativo de servicios de salud sobre las historias clínicas, sus tipos, su manejo y su clasificación, para que toda la documentación sea archivada de forma legal y segura.
Es el auxiliar administrativo quien deberá organizar y gestionar la documentación sanitaria, bien almacenándola si es de formato papel ó introduciéndola en la bases de datos sanitarias existentes si el formato es digitalizado. También, será su responsabilidad la separación de los datos clínicos y no clínicos y su gestión. Además, deberá explotar y gestionar la base de datos informatizada asegurándose el cumplimiento de la legalidad vigente.
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