Incluido en la revista Ocronos. Vol. VIII. N.º 12–Diciembre 2025. Pág. Inicial: Vol. VIII; N.º 12: 827
Autor principal (primer firmante): Penélope García Laviana
Fecha recepción: 23/11/2025
Fecha aceptación: 20/12/2025
Ref.: Ocronos. 2025;8(12): 827
Autora:
Penélope García Laviana. Trabajadora social
Resumen
Se hará un repaso de los derechos y obligaciones de las personas usuarias en materia de información y documentación clínica en el ámbito sanitario, tanto en centros públicos como privados. La Ley que regula estos aspectos fue impulsada para fortalecer la relación médico- paciente (entre otros profesionales de la salud) y para proteger los derechos nombrados a continuación, reconociendo la libertad de tomar decisiones informadas sobre su salud y estableciendo el consentimiento informado como pieza central.
Introducción
La información y documentación clínica es una clave en la relación profesional – paciente.
La autonomía del paciente es el principio ético y legal que reconoce el derecho de este a tomar decisiones libres e informadas sobre su propia salud y tratamiento, después de recibir información por parte de los profesionales sanitarios. Este principio se basa en el derecho del paciente a decidir, consentir, no ser informado y revocar su consentimiento, y está regulado en España por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
Palabras clave:
Autonomía, consentimiento informado, derechos, obligaciones, documentación clínica, Instrucciones previas, salud.
Discusión
Entre los derechos esenciales del paciente está el derecho a la información asistencial: veraz, comprensible y adaptada a las sus necesidades y también está el derecho a no saber la información.
- Derecho a la autonomía para decidir, será obligatorio el consentimiento informado; libre, voluntario y consciente, antes de cualquier actuación sanitaria
- Derecho a consentimiento informado, que como norma general es verbal, pero exige forma escrita en:
- Intervenciones quirúrgicas.
- Procedimientos invasivos.
- Actuaciones con riesgos notorios o previsibles.
- Derecho a la intimidad y confidencialidad. Está prohibido el acceso no autorizado a datos sanitarios
- Derecho a la historia clínica y acceso a la misma. El usuario puede obtener copia y puede corregir datos inexactos.
Entre las obligaciones del paciente está:
- Cumplir prescripciones sanitarias
- Tratar con respeto al personal.
- Usar correctamente las instalaciones.
- Firmar el alta voluntaria si rechaza tratamiento.
La Ley 42/2002, establece la historia clínica como un elemento esencial para garantizar una atención sanitaria adecuada y proteger los derechos del paciente. En ella se reúne toda la información necesaria para conocer el estado de salud, los antecedentes, diagnósticos, exploraciones, tratamientos, y evolución. Esto permite que cualquier profesional implicado disponga de datos completos y fiables para una atención segura y continua. Los centros sanitarios deben mantener la historia clínica correctamente organizada e integrada, y que recoja la información relevante del proceso asistencial.
Debe contener:
- Datos de identificación.
- Anamnesis y exploración.
- Evolución.
- Pruebas y resultados.
- Informes de alta.
- Consentimientos informados.
Conclusiones
El paciente pasa a ser el protagonista de las decisiones sobre su salud, garantizando que ningún procedimiento se realice sin su consentimiento informado. Se refuerza la obligación de información clínica y se regula de forma clara, armonizando así la relación profesional- paciente, fomentando un modelo más humanizado, participativo y respetuoso con la dignidad humana. Marca un cambio de paradigma en la atención sanitaria en España, dejando atrás el modelo paternalista. Por otra parte, se asegura la transparencia, el respeto, la calidad asistencial y la seguridad jurídica.
Bibliografía
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
- Ministerio de Sanidad. Guía de apoyo a la aplicación de la Ley 41/2002.