Índice
Caso clínico y revisión bibliográfica
Dra. Jennifer Tandazo Vásquez (Médico residente Oncología Clínica – Hospital SOLCA Loja) / Dr. Lenin Palacios Paredes (Médico Tratante Oncología Clínica – Hospital SOLCA Loja) /
Caso Clínico
Paciente femenina de 44 años de edad, no fumadora, sin exposición al humo o factores de biomasa, no drogas. Consulta por presentar cuadro de disnea de medianos esfuerzos, tos nocturna no productiva, pérdida de peso, dolor esquelético generalizado y astenia.
Se realiza TAC Tórax en la cual se evidencia: masa pulmonar apical izquierda más derrame pleural, asociado a lesiones líticas en T12 y L4 (Fig. 1).
En el PET-TC se evidencia masa hipermetabólica en lóbulo superior izquierdo, linfangitis carcinomatosa, compromiso neoplásico pleural izquierdo, derrame pleural izquierdo y pericárdico, adenopatías supraclaviculares, mediastínicas, axilares y metástasis óseas diseminadas (Fig. 2).
En la gammagrafía ósea: focos hipercaptantes en extremo proximal de húmero izquierdo, D6, D12, L4, S2, coxis, sugestivas de metástasis óseas (Fig. 3).
Biopsia Core de Masa Pulmonar Izquierda: carcinoma adenoescamoso, biopsia pleural: carcinoma adenoescamoso, ALK: no detectado, mutaciones EGFR: EXON 18 (G719X), 19 (Delecciones y Mutaciones Complejas), 21 (L858R y L861Q) No detectadas, EXON 20: L858 L861Q: INSERCIONES. PDL1: positivo para expresión de PDL1 en un 60%.
Con estos datos se concluye en carcinoma adenoescamoso de pulmón estadio clínico IV (T3N3M1C) M1 óseo, Ganglionar y Pleural, con lo que en función de la evidencia actual se indica terapia sistémica con carboplatino, paclitaxel, bevacizumab, atezolizumab y ácido zoledrónico.
Evaluación tomográfica luego de 4 ciclos se determina respuesta parcial mayor, con remisión del derrame pleural y pericárdico, disminución del tamaño de la masa apical pulmonar izquierda, a nivel óseo estabilidad de lesiones (Fig. 4), en la valoración clínica paciente sin disnea, ECOG PS 1, sin dolor. En relación a la respuesta clínica y radiológica se indica terapia de mantenimiento con Atezolizumab, Bevacizumab y ácido zoledrónico, suspendiendo los agentes citostáticos, la paciente continua hasta la presente revisión con 6 ciclos, con evaluaciones tomográficas cada 3 ciclos, evidenciando respuesta sostenida, con enfermedad estable y sin deterioro clínico (Fig. 5 y 6).
Pruebas complementarias: imágenes
Fig.1 TAC TÓRAX BASAL
FIG 2- PET-TC INICIAL
FIG 3 GAMMAGRAFÍA ÓSEA
FIG. 4 TAC TÓRAX – 4º CICLO TRATAMIENTO
FIG 5 TAC TÓRAX – 3er CICLO DE MANTENIMIENTO
FIG 6. TAC TORAX 6º CICLO DE MANTENIMIENTO
Discusión
El cáncer de pulmón, o carcinoma broncogénico, define a tumores malignos que se originan en las vías respiratorias o en el parénquima pulmonar. Constituye uno de los tumores más frecuentes y el que mayor mortalidad ocasiona en el mundo desarrollado. Su pronóstico global es malo con una supervivencia total a los 5 años del 15%.
La incidencia mundial para el 2018 fue de aproximadamente 2.1 millones causando 1.7 millones de muertes. En el Ecuador tiene una tasa de incidencia 7.2 por 100000 habitantes con una mortalidad similar, ocupando el cuarto lugar en hombres y sexto en mujeres según el registro nacional de tumores del 2014, desatacando un incremento de la incidencia en mujeres, y disminución en varones, un bajo porcentaje del diagnóstico en etapas tempranas, siendo el adenocarcinoma el tipo histológico más frecuente, datos que van de acuerdo con las estadísticas mundiales. Dentro de los principales factores de riesgo tenemos el humo del tabaco, como el más importante, los fumadores tienen un riesgo entre 15 y 25 veces mayor que los no fumadores.
La exposición pasiva al humo del tabaco incrementa el riesgo entre un 20 y un 30%, este riesgo está relacionado con el número de cigarrillos, la duración del hábito, la edad de inicio, la profundidad de la inhalación del humo y la cantidad de alquitrán y nicotina de los cigarrillos. El humo del tabaco contiene multitud de agentes carcinogénicos o pro-carcinogénicos que son responsables de las mutaciones de los genes que regulan el crecimiento celular. Dejar de fumar produce una disminución gradual del riesgo, tras 15 años de abstinencia, el riesgo de desarrollarlo se aproxima al de la población no fumadora, aunque sin alcanzarlo.
La exposición laboral al alquitrán, hollín, arsénico, cromo y níquel y, sobre todo al asbesto. La exposición a radiaciones ionizantes, ya sean de transferencia energética lineal baja –rayos x y gamma- o alta –radón y neutrones. Una dieta baja en frutas y vegetales y la presencia de enfermedad obstructiva crónica y de neumoconiosis. Aproximadamente el 95% de todos los cánceres de pulmón se clasifican como cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC) y un 5% en cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC). Aunque el tratamiento inicial de la enfermedad localizada es el mismo, la caracterización molecular del tejido tumoral en pacientes con NSCLC sirve como guía para el tratamiento tanto en aquellos que presentan enfermedad metastásica como en aquellos que recaen después de la terapia primaria. Históricamente se trataba con quimioterapia basada en dobletes de platinos con o sin bevacizumab, con tasa de supervivencia baja, sin embargo con el advenimiento de terapias target personalizadas dicha supervivencia ha ido en aumento.
Los subconjuntos de NSCLC definidos por inmunohistoquímica actualmente para los que las terapias dirigidas específicas han sido terapia estándar incluyen aquellos con: mutaciones en el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), así como el protooncogén B-Raf (BRAF), aquellos con el equinodermo asociado a microtúbulos similares a proteínas 4 (EML4): oncogén de fusión de linfoma quinasa anaplásica (ALK) y fusiones de oncogén c-ROS 1 (ROS1). También se han identificado otras mutaciones conductoras y se están desarrollando tratamientos específicos. Para aquellos sin mutaciones conductoras, en quienes se observa un alto nivel de expresión del ligando 1 de muerte programada (PD-L1); la inmunoterapia está disponible como tratamiento de primera línea.
Para aquellos con menor expresión de PD-L1, hay combinaciones de quimioterapia e inmunoterapia disponibles. La resección quirúrgica ofrece la mejor oportunidad para la supervivencia y la cura a largo plazo en pacientes con NSCLC resecables. En estadio I o II deben tratarse con resección quirúrgica completa siempre que sea posible. La quimioterapia adyuvante postoperatoria mejora la supervivencia en pacientes con enfermedad patológica en estadio II y puede tener un papel para los pacientes con enfermedad en estadio IB.
En estadio I o II que no son candidatos para la resección quirúrgica o que rechazan la cirugía pueden ser candidatos para la terapia local no quirúrgica. La radiación puede aplicarse mediante técnicas estereotáxicas o métodos convencionales. La ablación por radiofrecuencia (RFA) y la crioablación son alternativas a la radiación. La terapia fotodinámica también puede ser útil como modalidad de tratamiento primario en pacientes cuidadosamente seleccionados con lesiones superficiales de las vías respiratorias.
En estadio clínico I o II, en los que la afectación tumoral de los ganglios linfáticos mediastínicos (estadio patológico IIIA) está documentada en la evaluación histológica de la muestra de resección quirúrgica, se ha demostrado que la quimioterapia adyuvante mejora la supervivencia. En estadio III patológicamente comprobada antes de la terapia definitiva, generalmente se prefiere un enfoque de modalidad combinada que use quimiorradioterapia concurrente, con o sin inmunoterapia. El papel de la cirugía después de la quimiorradioterapia es un área de investigación activa. La cirugía también puede mantener un papel para pacientes cuidadosamente seleccionados con lesiones T3 o T4 y ganglios linfáticos mediastínicos negativos.
Para los estadios IV las alternativas de tratamiento consisten en terapia sistémica o un enfoque paliativo basado en síntomas. En pacientes seleccionados adecuadamente, la quimioterapia, la terapia dirigida molecularmente y / o la inmunoterapia pueden prolongar la supervivencia sin sacrificar la calidad de vida. En el análisis del estudio IMpower 150, la adición de Atezolizumab a la combinación de Bevacizumab, Carboplatino y Paclitaxel mejoró la Supervivencia global en primera línea de tratamiento. Las medidas paliativas locales pueden ser útiles en pacientes con enfermedad pulmonar no controlada. La disnea debida a la complicada afectación de la vía aérea central puede aliviarse mediante la extirpación broncoscópica rígida o flexible del tumor mediante láser para la coagulación o la crioterapia.
La colocación de stent puede ser necesaria para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y permitir la radiación del haz externo. La braquiterapia se puede aplicar localmente mediante la colocación de un catéter dirigido por broncoscopia y puede ser útil para la enfermedad recurrente o persistente en las vías respiratorias. Este enfoque generalmente se aplica después de la radiación máxima del haz externo. Los pacientes con derrames pleurales sintomáticos recurrentes pueden beneficiarse de la colocación de un catéter pleural tunelizado para drenaje autocontrolado.
La terapia en la enfermedad avanzada debe guiarse por el perfil molecular siempre que sea posible. Los pacientes con mutaciones activadoras en EGFR con adenocarcinoma tienen mayor afectación a personas no fumadores y a mujeres de etnia asiática, generalmente responden mejor a los inhibidores de la tirosina quinasa anti EGFR (osimertinib, gefitinib, afatinib, erlotinib,) y tienen un pronóstico significativamente mejor que aquellos sin mutaciones EGFR. Los pacientes con presencia de ROS1 o EML4 -oncogén de fusión ALK son más frecuentes en no fumadores o exfumadores y ocurre a una edad más temprana. Estos pacientes son altamente sensibles a los inhibidores de ALK, en el estudio global ALEX, se recomienda el uso de Alectinib para terapia de primera línea para aquellos con NSCLC ALK positivo.
Otras opciones aceptables incluyen Ceritinib y fuera de la etiqueta Brigatinib, aunque, entre estos dos agentes, Brigatinib se prefiere basado en la eficacia sistémica e intracraneal, así como su tolerabilidad. En presencia de metástasis cerebrales asintomáticas y sintomáticas, se puede usar Alectinib u otros ALK TKI penetrables en el cerebro. La mayoría de los pacientes con metástasis cerebrales responderán a estos agentes, y la cirugía y / o radioterapia pueden diferirse, reduciendo así la morbilidad del paciente asociada con estos tratamientos locales. Sin embargo, en el caso de un efecto de masa grave o una hernia inminente, se recomienda con la cirugía como tratamiento inicial. Se han identificado otras mutaciones conductoras menos frecuentes, como BRAF, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2), receptor tirosina quinasa neurotrófica (NTRK), MET y RET.
Para los pacientes con NSCLC con mutaciones BRAF V600E que han progresado en la quimioterapia, la combinación de Dabrafenib más Trametinib está aprobada por la FDA. Al igual que en el melanoma, la terapia combinada puede ser más duradera que el tratamiento con un solo agente. Tras la progresión a los agentes dirigidos, se dispone de otras opciones como es la rotación de ITK, terapias sistémicas con citostáticos e inmunoterapia (ej, Atezolizumab, Pembrolizumab, Nivolumab) o la combinación de estos dos últimos, con resultados alentadores. La expresión del tumor PD-L1 predice la respuesta a ciertas inmunoterapias y puede guiar la elección del tratamiento tanto en la configuración de tratamiento de primera línea como en la de línea subsiguiente. PD-L1-bajo (<50 por ciento de expresión) o desconocido, la opción preferida es la inmunoterapia más quimioterapia, el pembrolizumab recibió la aprobación de la FDA para el tratamiento de primera línea del NSCLC no escamoso metastásico en combinación con pemetrexed y carboplatino.
Tratamiento basado en atezolizumab. Atezolizumab es un anticuerpo anti-PD-L1 diseñado para evitar la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) de las células T activadas que pueden expresar PD-L1. La combinación de quimioterapia doble basada en platino, bevacizumab y atezolizumab es una alternativa potencial al pembrolizumab y la quimioterapia en pacientes con CPCNP no escamoso ya que ha demostrado beneficio estadísticamente significativo en periodo libre de progresión y sobrevida global comparado con quimioterapia estándar en el tratamiento de cáncer de pulmón localmente avanzado o metastásico independientemente de la expresión del ligando de muerte programada 1 (PD-L1), por lo que este régimen cuenta con aprobación regulatoria por parte de la FDA, para pacientes sin una mutación del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) o traslocación del linfoma quinasa anaplásica (ALK).
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