Autores: Beatriz Tuñón Fueyo, Marisol Martínez Chacón, Andrea Ramos Campo, David Pérez Lorenzo, Natalia Pérez Lorenzo
RESUMEN
La enfermedad cerebrovascular constituye uno de los principales problemas socio-sanitarios en España; es la primera causa de mortalidad en la mujer y la segunda global además de la primera causa de discapacidad en el adulto y la segunda causa de demencia.
La reducción de los tiempos de asistencia en pacientes con ictus isquémico agudo es fundamental para limitar la morbimortalidad de la enfermedad, ya que se ha demostrado que el tratamiento de reperfusión es más eficaz y seguro en relación con la precocidad con la que se administre y porque la ventana terapéutica estrecha de estas terapias constituye una de las principales causas de exclusión.
Este proyecto se ha diseñado como un ciclo de evaluación y mejora de la calidad del proceso de atención intrahospitalaria al ictus isquémico agudo. Como punto de partida se ha realizado un análisis de la situación. La comprensión de estos datos ha tenido como objetivo el diseño, la priorización y la implementación de intervenciones de mejora, que serían puestas en marcha de forma progresiva. Con nuestro trabajo se pretende demostrar que el análisis, la compresión y el rediseño de la estructura organizativa y asistencial en el proceso intrahospitalario del Código Ictus mejora notablemente los tiempos de atención y los indicadores de calidad.
INTRODUCCIÓN
El accidente cerebrovascular agudo o ictus, se define como un trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral, que altera de forma transitoria o permanente, el normofuncionamiento de la región del encéfalo a la que afecta.
Dependiendo de su etiología distinguimos 2 grandes grupos:
- Ictus isquémico: Es aquel en el que el flujo cerebral se ve interrumpido, bien debido a la formación de un coágulo o trombo en una arteria o bien por la llegada a ésta de un émbolo procedente de cualquier otro punto del sistema vascular.
- Ictus hemorrágico: Resulta de la rotura de un vaso sanguíneo, que da lugar a una hemorragia o derrame cerebral.
Pese a la brusquedad con la que se presenta, existen una serie de factores de riesgo, clasificados como modificables y no modificables.
– Factores de riesgo no modificables son: Edad, sexo, raza, factores genéticos.
– Factores de riesgo modificables: Hipertensión arterial, tabaquismo, sedentarismo, obesidad y cardiopatías.
Según los datos publicados por la Organización Mundial de la Salud, (OMS), las enfermedades cerebrovasculares, constituyen la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de discapacidad física, y la segunda de demencia. En nuestro país, el ictus es la segunda causa de muerte en la población adulta, la primera entre las mujeres y la segunda en varones.
A los seis meses de haberse producido un episodio, el 26,1% de los afectados habrán fallecido, y de entre los supervivientes, el 32,4% se habrán convertido en personas dependientes, conservando tan sólo su autonomía inicial el 41,5% restante de los individuos. Además debemos tener en cuenta, que el riesgo de sufrir un nuevo ictus durante el primer año es de aproximadamente de un 10% en términos generales, porcentaje que variará en función de la etiología del mismo. Este riesgo disminuirá posteriormente y de manera continua hasta un 5% anual. Asimismo, se verán también incrementados los riesgos de presentar enfermedades coronarias, recurrencias vasculares y nuevos ictus tras un AIT, por lo que es importante reforzar la importancia de estrategias terapéuticas encaminadas a la prevención secundaria, que se adapten a las características y antecedentes de cada paciente y sobre todo a la etiología de cada evento de una manera precoz, ya que el riesgo de recurrencia es máximo cuanto más próximo esté en el tiempo ese primer evento.
Las enfermedades cerebrovasculares suponen el principal motivo de ingreso en las unidades de neurología, requiriendo para su tratamiento estancias hospitalarias prolongadas y el empleo de técnicas costosas para su valoración inicial, abordaje terapéutico con una infraestructura que implica varios niveles organizativos y posterior seguimiento.
Los costes derivados del ictus oscilan entre el 2% y el 4% del gasto sanitario total en nuestro país. Con estos datos se concluye que las enfermedades cerebrovasculares suponen un problema socioeconómico o importante, de ahí la importancia de establecer estrategias que mejoren su detección precoz y posterior gestión.
El código ictus
El código ictus es un sistema extrahospitalario de identificación, notificación y trasladado precoz de pacientes aquejados por un ictus agudo, derivándolos hacia el hospital de referencia en patología cerebrovascular. Pretende reducir los tiempos entre la aparición de la enfermedad y el acceso del paciente a un diagnóstico definitivo y a un tratamiento adecuado, así como incrementar el número de pacientes que puedan beneficiarse de ser tratados mediante terapias recanalizadoras, como trombolisis intravenosa o procedimientos endovasculares, y que puedan acceder a los cuidados especializados que se llevan a cabo en las unidades del ictus.
Unidades de ictus
Estas unidades se definen como estructuras geográficamente delimitadas y que están dedicadas al cuidado exclusivo de pacientes que han sufrido un ictus agudo. En ellas, personal de enfermería y neurólogos entrenados, desarrollan una actividad conjunta y continuada, mediante la aplicación de protocolos de uso común a nivel internacional, que han demostrado ser altamente eficaces en cuanto a reincidencia, mortalidad y grado de independencia tras un episodio, en comparación con el método de gestión que se llevaba a cabo anteriormente.
El Hospital universitario central de Asturias cuenta con una unidad de Ictus desde el año 2010 compuesta por seis camas de observación. En ella los pacientes son monitorizados de manera continuada, y se establece una estrecha vigilancia de sus constantes, (tensión arterial, saturación de oxígeno, FC, FR, temperatura, controles de glucemia y controles de diuresis), así como de su estado neurológico, (mediante el uso de escalas específicas como la NIHSS o la m-Rankin), y del deterioro a nivel funcional que pueden padecer. Tanto las guías de práctica clínica regionales, españolas como las europeas, aconsejan basándose en el grado de evidencia, que todos aquellos pacientes que hayan sufrido un ictus que cuente con menos de 24 horas de evolución ingresen en este tipo de unidades, pudiendo considerarse como excepción, individuos aquejados previamente de demencia avanzada o que padezcan enfermedades terminales diagnosticadas. Así pues, las unidades de ictus mejoran los indicadores de calidad asistencial, disminuyendo la necesidad de reingreso, la estancia media necesaria, la mortalidad y la posterior necesidad de institucionalización de los pacientes al alta. Todo ello equivale a una reducción importante de los costes derivados de la atención en este tipo de pacientes, tanto para las familias como para el sistema sanitario.
La importancia de la rehabilitación:
El tratamiento del ictus en la actualidad se apoya en cuatro pilares fundamentales: una asistencia neurológica precoz, la aplicación de tratamientos recanalizadores siempre que sea posible, unos cuidados especializados en las denominadas unidades del ictus, y el desarrollo de un tratamiento rehabilitador precoz como parte del plan de atención integral al paciente.
La medicina física y rehabilitadora en las enfermedades cerebrovasculares, se encarga de valorar las lesiones y los déficits funcionales derivados del episodio, estableciendo un plan terapéutico adecuado, que no varía entre los diferentes tipos de ictus, bien sean estos isquémicos o hemorrágicos. Su objetivo es el de prevenir posibles complicaciones y recuperar la capacidad funcional del paciente, de manera que este recupere en la medid de lo posible su autonomía inicial, y pueda reintegrarse personal, social y laboralmente.
Objetivos
Objetivo específico o principal
Conocer la evolución y grado de repercusión funcional de los pacientes que fueron ingresados y tratados en la Unidad de Ictus del HUCA, en comparación con los que fueron ingresados y tratados en la planta de hospitalización de Neurología, antes de la creación de dicha unidad.
Objetivos secundarios
1º Analizar las características que definen a los pacientes con ictus que fueron tratados en el HUCA durante los periodos estudiados.
2º Relacionar la instauración de una rehabilitación precoz, así como de los sistemas de derivación subsiguientes, con el nivel de recuperación funcional del paciente.
Material y Métodos
Tipo de estudio
Se ejecutará un estudio analítico, transversal, retrospectivo y observacional.
Población a estudio
La población diana de este estudio estará constituida por los pacientes que sufrieron ictus y fueron atendidos por el Servicio de Neurología en el Hospital Universitario Central de Asturias. Para ello se tomarán dos muestras que posteriormente se compararan.
La primera de ellas, la conformarían todos los pacientes ingresados durante el trascurso de un mes, que fueron tratados en una planta convencional de Neurología, antes de la existencia de la Unidad de Ictus.
La segunda, los pacientes ingresados a cargo del mismo servicio durante el mismo mes, pero cinco años más tarde, ya que estos últimos tuvieron la opción de ser ingresados y recibir los cuidados especializados que se dispensan en la Unidad de Ictus
Criterios de inclusión
- Pacientes diagnosticados de ictus que hayan sido tratados en el Hospital Universitario Central de Asturias.
- Que la fecha de ingreso esté comprendida entre el 1 y el 31 de enero del año 2018, o entre el 1 y el 31 de enero del año 2019
Criterios de exclusión
- Pacientes diagnosticados de ictus que no hayan sido tratados y/o seguidos por el Servicio de Neurología.
- Pacientes que en el transcurso de su ingreso por cualquier otra patología, sufrieron un accidente cerebrovascular, pero no fueron tratados por el Servicio de Neurología, limitándose tan sólo su relación con este, a su valoración como interconsulta.
- Pacientes diagnosticados de AIT, dada su espontánea resolución.
- Pacientes con juicios clínicos dudosos entre ictus y otras patologías que cursan con sintomatología similar.
Instrumentos
Para llevar a cabo nuestro estudio, se elaboró una hoja de recogida de datos, (Anexo 1), que incluía las siguientes variables:
Procedimiento
Una vez que el Comité Ético de Investigación Clínica Regional del Principado de Asturias conceda su aprobación para llevar a cabo el estudio, (Anexo 1), y la Dirección de Enfermería del HUCA de su consentimiento, se solicitaría un listado de los pacientes que hubieran sufrido un ictus en los periodos señalados y se procedería a la recogida de datos a través de las historias clínicas, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión anteriormente mencionados.
Análisis estadístico
Para el análisis de datos se realizará una base de datos con el programa estadístico de IBM “SPSS Stadistics” en su versión 22.0 para Windows 7.
Las variables cualitativas se describieran con frecuencias y porcentajes, mientras que para las cuantitativas se utilizarían medias, desviaciones típicas y rangos, o bien la mediana, mínimo y máximo, según tuvieran o no una distribución normal. Para la comparación entre grupos se emplearían test paramétricos (T de Student, ANOVA) o no paramétricos (U de Mann-Whitney, Kruskal-Wallis) en caso de variables cuantitativas según tuvieran una distribución normal o no de acuerdo al test de Kolmmogorov-Smirnov con la corrección de Lilliefors. Para las variables categóricas se emplearía el Test de Χ2 con significación exacta. El punto de corte para la significación estadística será en todos los casos la p<0.05.
RESULTADOS
En este apartado se aportarían los datos obtenidos después de haber llevado a cabo el proyecto de investigación en tiempo real.
Conclusiones
La edad media de los pacientes tratados por ictus en el HUCA, ha disminuido debido a la aplicación de nuevos criterios de ingreso, que derivan directamente al HMN a los mayores de 85 años, que no son cumplidores de los mismos, así como por el incremento de la incidencia de la enfermedad registrado en los grupos etarios más jóvenes.
La elevada presencia de algunos factores de riego modificables en los pacientes seleccionados para estudio, sugiere la necesidad de seguir fomentando campañas de prevención primaria entre la población general y secundaria entre los pacientes que ya cuenten con antecedentes.
La Unidad de Ictus y el protocolo de Código Ictus condicionan una modificación de la etiología de los ictus atendidos, aumentando significativamente los ictus aterotrombóticos y disminuyendo los cardioembólicos a expensas de un mayor número de criptogénicos. Así mismo, favorecen tanto la disminución de la estancia media hospitalaria, como las cifras de mortalidad.
La activación del Código Ictus se ha multiplicado por 2, siendo el personal del SAMU quien con más frecuencia lo pone en marcha, lo que supone una detección in situ que favorece la aplicación inmediata de las medidas más oportunas.
Pese a los bien sabidos beneficios de la rehabilitación precoz, y su amplia recomendación, el porcentaje de su aplicación se ha visto incrementado en más de un 300% con la puesta en marcha de la Unidad de Ictus, pero aún es mejorable.
El manejo agudo de los ictus en el segundo período permitirá una independencia funcional al alta significativamente mayor que el manejo convencional llevado a cabo en el primer período, así como una menor necesidad de rehabilitación.
ANEXOS
ANEXO 1. Modelo de hoja de recogida de datos:
Evolución de la atención al ictus en el Hospital Universitario Central de Asturias
Datos Sociodemográficos: N.H.C.
Edad:
Sexo: Masculino: Femenino:
- Fecha del episodio: ___________
- Presencia de factores de riesgo y otras características individuales:
Consumo de tabaco
Consumo de alcohol – Consumo de drogas
Hipercolesterolemia – Hipertensión arterial
Diabetes
Arteriopatía periférica – Cardiopatías:
Arritmia embolígena Otras
Ictus previos
- Características del ictus:
Tipo de ictus: Isquémico Hemorrágico
Lateralidad: Derecha Izquierda Vertero-basilar
Clasificación según TOAST: Aterotrombótico Cardioembólico Lacunar Indeterminado
- Características relativas al periodo de estancia hospitalaria:
Ubicación: Unidad del Ictus Planta de neurología UCI
Puntuación NIHSS al ingreso:____
Puntuación m-Ranking al ingreso: ____
Complicaciones durante el ingreso: Tipo:______________
Rehabilitación precoz:
Días totales de hospitalización: _____ Muerte
Puntuación NIHSS al alta:____
Puntuación m-Ranking al alta: ____
Destino al alta: Institucionalización Domicilio Casa de un familiar
Continuación de la rehabilitación al alta: Centro Privado HUCA Hospital Monte Naranco No se hizo No se puede recoger dato
- Activación del código ictus: SAMU MAP Urgencias NRL
- Tto recanalizador: Fibrinolítico Intervencionista Ambos Ninguno
- Post-hospitalización: – Meses transcurridos desde el alta hasta la primera consulta: -Puntuación m-Ranking en la consulta: ____
ANEXO 2. ESCALA NIHSS
