Atención al paciente en situación de últimos días. Caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 145

Autor principal (primer firmante): Martín García Miriam

Fecha recepción: 13 de febrero, 2023 

Fecha aceptación: 10 de marzo, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 145

Autores:

  1. Martín García, Miriam (principal)
  2. Frago Quintana, José Miguel
  3. Martínez Longás, Ángel José
  4. Escartín del Río, Lucía
  5. Galve Marqués, Paula
  6. Galloso Rojo, Iván

Categoría Profesional: Enfermería

Resumen

Vivimos en una sociedad en la que son cada vez más necesarios los cuidados paliativos debido a la cantidad de enfermos crónicos y al envejecimiento de la población.

Las decisiones del paciente deben respetarse siempre y como profesionales debemos poder satisfacer aquellas necesidades que puedan surgir del final de vida en el domicilio, tanto clínicas como a nivel emocional, y tanto del paciente en cuestión, así como de sus seres más cercanos.

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En este trabajo se presenta un caso clínico de la atención de un paciente en situación de últimos días en su domicilio.

Palabras clave

Cuidados paliativos, situación de últimos días

Introducción

Dentro del mundo de los cuidados paliativos el momento final del proceso es un momento con gran carga emocional y de gran intensidad en todas las esferas en las que abordamos su cuidado (física, emocional y espiritual). (1)

El objetivo principal será el de “muerte tranquila” o “buena muerte” definido como: “aquella libre de angustia y sufrimiento evitable, para los pacientes y sus familiares, de acuerdo a sus deseos y razonablemente coherentes con los estándares clínicos, culturales y éticos.” (1)

Dentro de esta última etapa deberemos saber identificar la situación de últimos días (SUD) “como el periodo que precede a la muerte cuando esta se produce de forma gradual y en el que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la consciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida de días.” (1)

Cómo se desarrollen los acontecimientos en estos últimos momentos será clave en el proceso del duelo de los acompañantes, así como para los sanitarios, donde una situación de “mal morir” puede poner en tela de juicio todos los esfuerzos que se realizaron durante las fases previas y hacerles sentir que de alguna forma han fracasado. (2)

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El principal objetivo en esta fase será la de proporcionar alivio y confort y debería tener lugar en el ámbito elegido por el paciente y su familia, de forma que de desear fallecer en su domicilio deberá contar con el apoyo continuado de los profesionales sanitarios. (2)

Si se ha perdido la vía oral se retirará toda la medicación que ya no es trascendente, y se cambiará a otra vía (como la subcutánea). Se hará hincapié en que la nutrición y la hidratación ya no tienen sentido. (2)

Los esfuerzos se centrarán pues en el control de síntomas como el dolor y en proporcionar bienestar (como cuidados de la piel y de la boca) y en un apoyo emocional tanto del paciente como se sus familiares o acompañantes.

Se recomienda animarlos a compartir todas las dudas y a expresar sus emociones y miedos para así poder ayudarles. (2)

Objetivos

  • Conocer qué es la llamada “situación de últimos días” y las circunstancias que se desarrollan en torno a ella.
  • Realizar una valoración de Enfermería completa siguiendo las 14 necesidades de Virginia Henderson y establecer los diagnósticos de Enfermería, intervenciones y resultados que se han de conseguir en un caso clínico de un paciente terminal, según la taxonomía NANDA / NOC / NIC.

Presentación del caso clínico

Nos llama un médico de Atención Primaria para pedirnos que prioricemos a un paciente suyo que nos acaba de derivar a nuestro Equipo de Soporte de Atención a Domicilio (ESAD), el paciente XXXX.

Nos cuenta que su situación ha empeorado drásticamente en los últimos días y que necesita ser atendido con urgencia ya que su deseo es fallecer en su domicilio.

XXXX de 75 años vive con su mujer. Hace dos años le diagnosticaron un carcinoma de tiroides. Tras un largo tratamiento hace dos meses en un TAC descubrieron que tenía metástasis óseas en húmero y cresta iliaca derechos, en hígado y pulmón.

Nos abre la puerta su esposa y nos acompaña al dormitorio, antes de entrar nos dice en voz baja que en los últimos días “ha caído en picado” y que lo ve “muy mal”. En el domicilio nos recibe también una de las hijas, que vive en el piso de arriba.

Nos lo encontramos en la cama, consciente, pero le cuesta un poco hablar por lo que su esposa nos va ayudando en la valoración.

Hace 3 días que no sale de la cama. Casi no puede tragar la medicación y a veces cree que “se va a atragantar”. Dice sentir dolor constantemente en la zona de la cadera, dolor que incrementa mucho cuando le movilizan.

Constantes:

  • Tensión arterial (TA): 132/74 mmHg
  • Frecuencia cardiaca (FC): 68 latidos por minuto (lpm)
  • Frecuencia respiratoria (FR): 18 respiraciones por minuto (rpm)
  • SO2: 92%
  • Temperatura: 36ºC

En la auscultación se escuchan roncus y sibilancias.

Expresa que se encuentra decaído, su mujer dice que hasta hace unos días se levantaba, veía la televisión y disfrutaba con las visitas de sus nietos. Nos cuenta que ahora no tiene ganas de ver a nadie y habla de la muerte, dice saber que “le queda poco”.

Le preguntamos si querría ir al hospital y nos dice que no quiere dar trabajo a su familia pero que le gustaría morir en casa, “lo único que pido es no sufrir.”

Escalas

Para valorar su estado actual utilizamos también las siguientes escalas:

  • Norton: para evaluar el riesgo de desarrollar úlceras por presión (ver anexo 1).

9: riesgo muy alto

  • ECOG: para medir la calidad de vida del paciente con cáncer. (ver anexo 2)

ECOG 4 (El paciente permanece encamado el 100% del día y necesita ayuda para todas las actividades de la vida diaria, como por ejemplo la higiene corporal, la movilización en la cama e incluso la alimentación).

  • Índice Karnofsky: para expresar de forma reducida el estado general de salud y la calidad de vida de un paciente (ver anexo 3)

Karnosky 10: incapaz de satisfacer sus necesidades, necesita asistencia equivalente a la de un hospital. La enfermedad puede agravarse rápidamente.

Valoración de Enfermería: 14 necesidades de Virginia Henderson

Respiración y circulación

Saturación basal de oxígeno 92%. Roncus y sibilancias a la auscultación, así como ligera disnea.

Alimentación e hidratación

Nos dice llevar semanas con el apetito muy disminuido. En los últimos días apenas ha comido, además su esposa nos dice que siente que hay riesgo de atragantamiento.

Reconoce que se agobia mucho cuando su mujer le insiste en que coma. Ingesta de líquidos también escasa

Eliminación

Realizó ayer una deposición.

Eliminación urinaria cada vez más escasa. Portador de pañal.

Movimiento

Lleva varios días sin salir de la cama, necesita algo de ayuda para realizar cambios posturales en la cama.

Reposo y sueño

Dice tener problemas para conciliar el sueño “por el dolor y las preocupaciones”

Higiene

Higiene correcta, necesita que le aseen.

Termorregulación

Temperatura corporal normal.

Necesidad de vestirse y desvestirse

Necesita bastante ayuda para vestirse y desvestirse.

Seguridad

El paciente necesita ayuda para casi todas las actividades.

Comunicación

Orientado y coherente al hablar.

Creencias y valores

El paciente se declara cristiano

Realización personal y autoestima

Dice sentirse “inútil” ya que tiene que hacer todo por él y algo abrumado por la situación ya que dice “no querer dar tanto trabajo a sus familiares”. Dice no tener miedo a la muerte, pero si al sufrimiento.

Actividades recreativas y ocio

Antes disfrutaba con las visitas de sus nietos, veía la televisión y hacía crucigramas. Actividades que ya no puede realizar desde hace unos días.

Necesidad de aprendizaje

El paciente asegura en todo momento querer ser conocedor del proceso de su enfermedad.

Diagnósticos de Enfermería, NANDA, NIC Y NOC (3)

  • Riesgo de aspiración (00039)

Necesidad I: respiración

Definición: “Riesgo de que penetre en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas o sólidos o líquidos”

NOC: Control de la aspiración (1918)

NIC: Precauciones para evitar la aspiración (3200)

  • Deterioro de la movilidad en la cama (00091)

Necesidad IV: movilización

Definición: Limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la cama

NOC: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (204)

NIC: Cuidados del paciente encamado (740) Cambio de posición (840)

  • Deterioro del patrón de sueño (00095)

Necesidad V: reposo/sueño

Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.

NOC:

Control de la ansiedad (1402) Nivel del dolor (2102)

NIC:

Manejo del dolor (1400) Aumentar el afrontamiento (5230)

  • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047)

Necesidad VIII: higiene/piel

Definición: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

NOC: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (204)

NIC: Prevención de las úlceras por presión (5340)

  • Temor (00148)

Necesidad IX: seguridad

Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro

NOC: control de la ansiedad (1402)

NIC: apoyo emocional (5270)

Planificación y ejecución

A la hora de llevar a cabo la planificación de nuestras actividades hay que tener en cuenta que nuestro objetivo principal ante una situación como esta irá destinada sobre todo a medidas de control del dolor, confort y de educación para los familiares, ya que van a ser ellos los que le van a cuidar.

Realizaremos más visitas, pero podría ser que no hubiese tiempo, dada la gravedad.

Los objetivos se planifican y ejecutan de manera simultánea en esta visita domiciliaria.

Incidimos en no forzar la ingesta ni de alimentos ni de agua para evitar broncoaspiraciones.

Damos pautas sobre cuidado de la piel y cambios posturales. También de cuidados de la boca.

Recalcamos que vamos a estar dándoles soporte telefónico siempre que lo necesiten y que podemos acudir las veces que sean necesarias al domicilio.

Dejamos que tanto el paciente como su familia se expresen, nos cuenten lo que les preocupa y nos pregunten todas las dudas necesarias. Parece que después de hablar están más relajados, nos agradecen nuestra visita.

Por otro lado, y en colaboración con él médico del equipo se decide colocar una palomilla subcutánea ya que la vía oral está prácticamente perdida. El facultativo establece un plan con Cloruro Mórfico 1% (para control del dolor y de la disnea) y con Midazolam (para tratar la ansiedad), así como rescates si fueran necesarios.

Se añade también metoclopramida para evitar las náuseas que podría provocar la morfina. Les explicamos todo de forma clara y esquemática el nuevo tratamiento y realizan la primera administración con éxito.

Evaluación

El paciente falleció a los tres días. Una vez cuantificados el número de rescates necesarios, y para mayor comodidad de la familia, cambiamos la inyección en bolo por un infusor elastómero subcutáneo (con toda la medicación ya cargada). Aun así, pudieron seguir administrando rescates cuando fue necesario.

El dolor se controló y XXXX estuvo consciente, aunque algo somnoliento hasta el final. Pudo despedirse de su familia y nos dijeron que “se fue tranquilo”.

Nos agradecieron mucho nuestra atención y expresaron su satisfacción al haber podido cumplir su deseo de fallecer en su casa y sintiendo que lo habían ayudado en sus últimos momentos.

Anexos

Anexo 1:

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Puntuación:

5-9 riesgo alto

10-12 riesgo medio

13-16 riesgo bajo

>16 sin riesgo

Anexo 2:

ECOG 0: El paciente se encuentra totalmente asintomático y es capaz de realizar un trabajo y actividades normales de la vida diaria.

ECOG 1: El paciente presenta síntomas que le impiden realizar trabajos arduos, aunque se desempeña normalmente en sus actividades cotidianas y en trabajos ligeros. El paciente sólo permanece en la cama durante las horas de sueño nocturno.

ECOG 2: El paciente no es capaz de desempeñar ningún trabajo, se encuentra con síntomas que le obligan a permanecer en la cama durante varias horas al día, además de las de la noche, pero que no superan el 50% del día. El individuo satisface la mayoría de sus necesidades personales solo.

ECOG 3: El paciente necesita estar encamado más de la mitad del día por la presencia de síntomas. Necesita ayuda para la mayoría de las actividades de la vida diaria como por ejemplo el vestirse.

ECOG 4: El paciente permanece encamado el 100% del día y necesita ayuda para todas las actividades de la vida diaria, como por ejemplo la higiene corporal, la movilización en la cama e incluso la alimentación.

ECOG 5: fallecido

Anexo 3:

10: la enfermedad progresa muy rápidamente.

20: muy grave, el paciente requiere hospitalización, permanecer encamado y recibir tratamientos especiales.

30: severamente incapacitado, se aconseja la hospitalización.

40: incapacitado, requiere cuidados y atenciones especiales asiduamente.

50: el paciente requiere atención especial y supervisión y/o tratamiento médico, pero se encuentra encamado menos del 50% del tiempo.

60: capacidad para cuidar de sí mismo, con ayuda puntual para algunas actividades.

70: el paciente es capaz de cuidar de sí mismo, pero no es capaz de trabajar o realizar tareas de gran actividad.

80: existen algunos síntomas de la enfermedad que impiden trabajar y se requiere un mayor esfuerzo para llevar a cabo la actividad cotidiana. No obstante, el paciente es capaz de estar en casa y cuidar de sí mismo.

90: el paciente presenta algunos signos leves de la enfermedad.

100: la actividad es completamente normal y apenas existen evidencias de la enfermedad.

Bibliografía

  1. Guía de Práctica Clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días. Madrid: Ministerio de Sanidad; Santiago de Compostela: Agencia de Conocimiento en Salud (ACIS). Unidad de Asesoramiento Científico-técnico, Avalia-t; 2021. Guías de Práctica Clínica en el SNS.
  2. Benítez del Rosario, M. A., Pascual L, Asensio Fraile A. La atención a los últimos días. Atención Primaria 2002. 30 de septiembre. 30 (5): 318-322
  3. Elsevier España. S.L.U. NNNConsult Elsevier España, S.L.U; 2018 https://www.nnnconsult.com