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Autora: María de la Cisa Docio Castro
RESUMEN
El cáncer de pulmón es una enfermedad en la que las células cancerosas se reproducen en los pulmones, siendo una de las causas más importantes de muerte en los países desarrollados. El hábito tabáquico aumenta la probabilidad de desarrollar esta enfermedad, estando entre los principales factores de riesgo.
El conocimiento del cáncer de pulmón nos ayudará a cómo prevenirlo. Existen en la actualidad diferentes técnicas diagnósticas y tratamientos que los profesionales de Enfermería y resto de profesionales sanitarios deben conocer, teniendo a su vez, efectos positivos sobre el paciente.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de pulmón constituye la causa más importante de muerte por cáncer en los países desarrollados y, en los hombres comprendidos en edades de 55-75 años de edad; la incidencia en las mujeres aumenta progresivamente debido al aumento del hábito tabáquico en ellas.
El índice de supervivencia a los 5 años es todavía muy baja, menos del 15%, a pesar de los tratamientos médicos o quirúrgicos. Por lo tanto, el carcinoma primario de pulmón es un problema sanitario grave, generalmente con un mal pronóstico. (1)
Existen muchos tipos histológicos de cáncer pulmonar, siendo los más importantes los carcinomas de células escamosas, los adenocarcinomas y los tumores de células pequeñas. Desde el punto de vista clínico, sin embargo, se reconocen básicamente dos tipos fundamentales, el carcinoma de células pequeñas, sensible a los agentes citotóxicos, que constituyen aproximadamente el 15-20% de las neoplasias pulmonares, y los tumores de células no pequeñas, que constituyen el 80-85% de los carcinomas pulmonares y, cuyo principal tratamiento es la cirugía si no existe diseminación. (2)
Los profesionales de enfermería están entre los profesionales sanitarios más expuestos de sufrir enfermedades profesionales al intervenir en los diferentes tratamientos y técnicas curativas y paliativas.
FISIOPATOLOGÍA
El cáncer se debe a alteraciones en los mecanismos fundamentales de la regulación celular. Se producen una serie de mutaciones de células previamente sanas, es decir, estas células dejan de ser susceptibles a los mecanismos de control del crecimiento y a los factores de diferenciación celular, y dan lugar a crecimientos incontrolados de células poco diferenciadas.
A medida que avanza la enfermedad, las células adquieran características invasoras en tejidos vecinos, se infiltran y penetran en vasos linfáticos y sanguíneos, llegando a otros tejidos y órganos sanos produciéndose, finalmente, la metástasis o diseminación del cáncer. (Ver figura 1)
Una de las características fundamentales del cáncer es que los tumores son clones, es decir, los tumores se desarrollan a partir de una única célula que prolifera de manera anormal. Sin embargo, el origen clonal de los tumores no implica que la célula progenitora original que da lugar al tumor tenga, en principio, todas las características de una célula cancerosa. Por el contrario, el desarrollo del cáncer es un proceso “multietapa”, en el que las células se convierten en malignas progresivamente a través de una serie de alteraciones. Un dato que indica el desarrollo multietapa del cáncer es que la mayoría de los canceres se desarrollan en la etapa tardía de la vida. (3)
A nivel celular, el desarrollo del cáncer se considera un proceso multietapa constituido por la mutación y selección de aquellas células con una capacidad cada vez mayor de proliferación, supervivencia, invasión y metástasis. (Ver figura 2)
El primer paso del proceso, la iniciación del tumor, se considera que se debe a una alteración genética que provoca la proliferación anormal de una única célula. La proliferación celular da lugar a una población clonal de células tumorales. La progresión del tumor se produce a medida que se producen mutaciones adicionales en las células de la población del tumor. Algunas de estas mutaciones confieren una ventaja selectiva a la célula, como por ejemplo, un crecimiento más rápido, y los descendientes de las células que portan dicha mutación dominarán en la población tumoral. A este proceso se le denomina selección clonal. La selección clonal contínua durante el desarrollo del tumor, por lo que los tumores cada vez crecen más deprisa y aumenta cada vez más su carácter maligno. (3)
Como ya hemos visto anteriormente, el desarrollo del cáncer es un proceso multietapa en el que las células sanas progresan de manera gradual hasta convertirse en células cancerosas. Tanto la activación de los oncogenes como la inactivación de los genes supresores de tumores son pasos críticos en la iniciación y progresión del tumor. A la larga, el daño acumulado en varios genes es el responsable del aumento de la capacidad de proliferación, de invadir otros tejidos y de generar metástasis.
ONCOGENES
Los oncogenes son genes humanos que han adquirido capacidad de transformar una célula en cancerosa. Su origen son los protooncogenes o genes normales de la célula que en el organismo humano codifican proteínas que tienen funciones relacionadas con el crecimiento y la diferenciación de las células. (Ver figura 3)
Si el protooncogén muta se le denomina oncogén y la proteína que sintetiza tiene una actividad funcional diferente a la del gen normal y puede alterar el metabolismo de la célula de forma que adquiera las características propias de una célula neoplásica.
La activación de un protooncogén y su transformación a un oncogén se producen por mutaciones ocasionadas por agentes físicos como las radiaciones ionizantes, agentes químicos como los carcinógenos, por causas biológicas como los virus oncogénicos o por causas hereditarias por mutaciones transmitidas a lo largo de generaciones o por fallo en alguno de los mecanismos de reparación de ADN. (9) Estos son los responsables de las diferentes alteraciones que pueden tener lugar en estos genes y cuya consecuencia es la pérdida de las funciones de sus productos proteicos. (Ver figura 4)
Existen varias familias de oncogenes activados asociados al cáncer de pulmón, de las cuales RAS y MYC son las más importantes. Concretamente el oncogén RAS está implicado en aproximadamente el 25% de los carcinomas de pulmón. (3)
La plena transformación en célula cancerosa, requiere no obstante, de un complejo proceso molecular que puede necesitar de cambios genéticos secundarios, como la activación de otros oncogenes o la perdida de genes específicos que tienen la función de inhibir el crecimiento celular. (1)
GENES SUPRESORES DE TUMORES
Estos genes representan un mecanismo opuesto de control de crecimiento celular, normalmente, inhibiendo la proliferación celular y el desarrollo del tumor. En muchos tumores, estos genes están ausentes o inactivados, lo que contribuye a la proliferación anormal de las células tumorales. (3)
La mutación el gen supresor tumoral p53, situado en el brazo corto del cromosoma 17, es la alteración genética más frecuente en el cáncer de pulmón.
Al igual que p53, los genes supresores de tumores INK4 y PTEN se encuentran frecuentemente mutado en el cáncer de pulmón.
La falta o inactividad del gen supresor Rb también interviene en muchos carcinomas de pulmón.
Los productos de los genes supresores de tumores Rb e INK4 regulan la progresión del ciclo celular. Rb inhibe el paso a través del punto de restricción en G1 reprimiendo la transcripción de determinados genes relacionados con la progresión del ciclo celular y la síntesis de ADN. Por lo tanto, la inactivación de Rb en los tumores debido a su mutación supone la pérdida de un regulador negativo de la progresión del ciclo celular. (3) (Ver figura 5)
El gen supresor de tumores INK4, que codifica al inhibidor p16 de Cdk, también regula el paso a través del punto de restricción. La inactivación de INK4 tiene como consecuencia una fosforilación incontrolada de Rb.
El producto del gen p53 regula la progresión del ciclo celular y la apoptosis. La ausencia de p53 impide que se detenga el ciclo celular, lo que conduce a que la tasa de mutación aumente y a la inestabilidad del genoma de la célula.
CARCINÓGENOS
Los carcinógenos son agentes capaces de producir cáncer. Los mecanismos de producción del cáncer son complejos y cada vez tiene más fuerza la teoría que defiende un origen multifactorial.
La mayor parte de los carcinógenos comparten la capacidad biológica de alterar el ADN celular. A continuación, se describen los más conocidos en el cáncer de pulmón. (Ver figura 6)
- Tabaco: Las investigaciones han confirmado que el tabaquismo desempeña un papel predominante en el desarrollo de la enfermedad y, el cáncer de pulmón es 10 veces más común en personas fumadoras que personas no fumadoras.
El tabaco es el responsable del 80-90% de los casos de cáncer de pulmón en hombres, y del 55-80% en mujeres, respectivamente. El tabaco contiene aproximadamente
4.500 compuestos químicos, de los cuales, 50 compuestos son carcinógenos muy potentes. (6)
Un factor muy importante, incluso más que el nº de cigarrillos fumados, es la duración del hábito. No obstante, el riesgo de padecer cáncer de pulmón disminuye, paulatinamente, una vez que se abandona el hábito tabáquico.
- Radiaciones ionizantes: La presencia de radón es considerada como el segundo factor de riesgo más importante tras el consumo de tabaco. (6)
El radón es un gas radioactivo que se produce por la descomposición natural del uranio. El radón es invisible y no tiene sabor ni olor. Este gas, principalmente, se concentra en los interiores de las casas, concretamente en sótanos.
- Exposición laboral: Los compuestos más importantes de las exposiciones laborales, a los que puede someterse un trabajador, que provocan cáncer de pulmón son el asbesto, arsénico, azufre, níquel, berilio, amianto, cromo, sílice, etc. Estos carcinógenos interfieren con enzimas relacionadas con la replicación del ADN.
- Contaminación ambiental: Existe una diferencia pequeña pero consistente en la incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón entre áreas urbanas y rurales que sugieren que la polución atmosférica podría jugar un papel carcinogénico en zonas urbanas densamente pobladas por la mayor acumulación de contaminantes como las emisiones de vehículos, contaminantes de refinerías y fábricas. (1)
- Enfermedades respiratorias: La fibrosis pulmonar idiopática y la enfermedad obstructiva crónica son dos enfermedades relacionadas con el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. (1)
- Agentes biológicos: Estar infectado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un factor de riesgo de padecer cáncer de pulmón de células pequeñas.
- Dieta: Existe evidencias de que una dieta rica en frutas y verduras disminuye el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. El efecto protector podría ser debido a la presencia en estos alimentos del beta-caroteno. Otros nutrientes con efecto protector pueden ser el ácido fólico, selenio y vitaminas C y E. (1)
- Edad: Tanto la incidencia como la mortalidad en este tipo de cáncer va aumentando con la edad, siendo muy raros los casos en edades tempranas.
- Raza: Los varones de raza negra parecen tener un riesgo mayor para desarrollar un cáncer de pulmón que los varones caucásicos para un mismo grado de tabaquismo. Parece ser que también está relacionado con el nivel socioeconómico debido al menor acceso a los recursos sanitarios y a la mayor exposición a factores de riesgo. (6)
- Factores genéticos: Las mutaciones genéticas ligadas a las familias de oncogenes están relacionadas de manera positiva como se ha desarrollado en el apartado anterior. Las mutaciones específicas ligadas a la familia de los genes Ras (KRas, NRas y HRas) han sido observadas en el 95% de los adenocarcinomas pulmonares. (8)
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
En todos los pacientes con cáncer de pulmón es necesario realizar una historia clínica y una exploración física completa, con la valoración de todos los demás problemas médicos y determinación del estado general y de la pérdida de peso, ya que son dos parámetros con gran valor pronostico.
Se debe de realizar especial énfasis en la búsqueda de síntomas guías, como el síndrome constitucional, tos, disnea, dolor torácico. También es necesaria la exploración del oído, fosas nasales y faringe, debido a la frecuencia de un segundo cáncer en esas zonas.
Todo esto debe completarse con la realización de las siguientes pruebas:
Pruebas de laboratorio
Todos los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón deben tener un recuento hematológico completo, electrolitos séricos, calcio sérico, fosfatasa alcalina, albúmina, alanina, aminotransferasa, aspartato, bilirrubina total y creatinina. El objetivo de las pruebas de laboratorio es detectar alteraciones que puedan asociarse con la presencia de enfermedad avanzada o metástasis y, de este modo, completar el estudio diagnóstico y de extensión de la enfermedad.
En el cáncer de pulmón ningún marcador tumoral se ha demostrado lo suficientemente útil para que se emplee de modo sistemático en la práctica cotidiana. Así, aunque en muchos hospitales se determinen habitualmente diversos marcadores tumorales séricos ante la sospecha de cáncer de pulmón, las publicaciones lo desaconsejan por su escasa eficacia, su uso sistemático.(10)
Radiografía de tórax
La radiografía de tórax sigue siendo el procedimiento básico más importante y tiene una eficacia global del 70-88% para la sospecha diagnostica de la enfermedad. Se utiliza para valorar el tamaño del tumor y la afectación ganglionar.
Dentro de las manifestaciones radiológicas más comunes tenemos las neumonías postobstructivas, atelectasias lobares o segmentarias, nódulo pulmonar solitario, engrosamiento de las paredes bronquiales, masa pulmonar, alteración de la morfología del hilo, compromiso pleural, ensanchamiento mediastinal. (8)
Si bien, la radiografía de tórax es altamente sensible en la identificación de estas alteraciones, es mucho menos específica, ya que estas alteraciones pueden encontrarse asociadas a otras patologías, es por eso que su relación con la clínica y los antecedentes del paciente son de suma importancia en la interpretación de estos hallazgos. (Ver figuras 7 y 8)
La radiografía de tórax es, además, imprescindible para seleccionar el procedimiento más adecuado de obtención de muestra citohistológica. (1)
Citología de esputo
Es el método diagnóstico más antiguo en el estudio de las neoplasias pulmonares, el cual, data de 1940, época en la que el doctor Papanicolaou describió la técnica. (8)
Se trata de una técnica simple, no invasiva, económica y fiable. Es un examen que puede realizarse para diagnostico precoz en pacientes de riesgo.
Se debe de analizar un mínimo de 3 muestras consecutivas de esputo para alcanzar una rentabilidad diagnostica del 85%.
Ocasionalmente, las células malignas del esputo pueden tener su origen en carcinomas laríngeos o faríngeos, e incluso resultar falsamente positivos en pacientes con enfermedades respiratorias inflamatoria benignas (tuberculosis, bronquitis crónica…) por lo que, basados exclusivamente en esta técnica se precisará de un contexto clínico radiológico compatible para poder establecer el diagnóstico de cáncer de pulmón. (1)
Tomografía axial computarizada. (TAC)
La tomografía axial computarizada aporta generalmente información complementaria útil por su mayor exactitud para evaluar las características de la lesión, su localización y la relación con estructuras vecinas. (Ver figuras 9 y 10).
Esta información puede ser relevante para elegir la técnica de obtención de muestra e incluso para orientar la dirección adecuada de la pinza de biopsia o la aguja de punción.
Se utiliza mucho también para la determinación del estadio y seguimiento de los pacientes. (1)
También es muy útil para la planificación de la radioterapia curativa, para determinar el campo que se debe de irradiar, de tal forma que se abarque todo el tumor y se evite irradiar la mayor cantidad posible de tejido normal.
Salvo contraindicación, se recomienda la utilización de contraste intravenoso dado que permite diferenciar las lesiones de las estructuras vasculares, ayuda a diferenciar el tumor del componente atelectásico, así como a facilitar la valoración de la invasión de los vasos sanguíneos, corazón y enfermedad metastásica.
Resonancia magnética (RNM)
La resonancia magnética no funciona bien para tomar imágenes en movimiento, como los pulmones, que se mueven en cada respiración. Por ese motivo, rara vez se usa para observar los pulmones. Sin embargo, es útil para evaluar la estadificación de la enfermedad, así como para la detección de metástasis en otros sistemas.
Tomografía con emisión de positrones (PET)
Esta técnica visualiza la distribución de un radiofármaco emisor de positrones que se administra previamente al paciente. El principal radiofármaco utilizado es el F-18 fluorodesoxiglucosa (FDG), que permite evaluar el metabolismo de la glucosa en los tumores.
Teniendo en cuenta que la gran mayoría de las lesiones malignas tienen un metabolismo de la glucosa aumentado, tiene una sensibilidad del 83-100% y una especificidad del 63-90%. Sin embargo, es importante tener en cuenta que tenemos lesiones inflamatorias con altas tasas de metabolismo también, así como tumores con baja tasa de metabolismo que se han convertido en los falsos positivos y negativos de esta técnica. (8)
El PET se utiliza habitualmente para detectar la presencia de metástasis.
Broncoscopia
Aporta el diagnostico especifico en la mayoría de casos y es fundamental en la evaluación del aspecto, localización y extensión de la enfermedad al definir la relación existente entre el tumor y las estructuras anatómicas vecinas. (Ver figuras 11 y 12)
La rentabilidad diagnostica global es del 70% y se eleva al 95% en los casos en los que se visualiza la tumoración.
Punción pulmonar transparietal
Mediante control fluoroscópico o de forma ideal, guiada a través del TAC, es la técnica diagnóstica de elección en los que la broncoscopia o el análisis del esputo no aportan el diagnostico, como sucede a menudo en los nódulos periféricos.
Tiene una sensibilidad y valor predictivo positivo superior al 90%. Su mayor inconveniente es la alta incidencia de neumotórax, que es del orden del 30%. (1)
Mediastinoscopia
Si indicación es la confirmación de la naturaleza neoplásica de las adenopatías mediastínicas evidenciadas en el TAC. Se realizara siempre que no exista sospecha de enfermedad neoplásica diseminada más allá del mediastino y cuando el enfermo pueda tolerar una futura cirugía de resección pulmonar.
Toracocentesis
Por medio de una aguja, el médico extrae una muestra del líquido que rodea a los pulmones para buscar células cancerosas.
Toracotomía
A veces, es necesaria la cirugía para abrir el tórax y poder diagnosticar el cáncer de pulmón.
TIPOS DE TRATAMIENTO
El tratamiento del cáncer de pulmón sigue sin ofrecer en la actualidad, 90 años después de que Sir William Macever tratara quirúrgicamente al primer paciente, perspectivas alentadoras. En primer lugar, los pacientes son diagnosticados con una enfermedad localmente avanzada; en segundo lugar, porque la supervivencia no ha mejorado a pesar de la mayor eficacia de la quimioterapia. Nos enfrentamos con un verdadero problema de salud pública, en el que la medicina preventiva habrá de desempeñar un importante papel, especialmente la aplicada a los medios profesionales que presentan un alto riesgo (enfermedad profesional), principalmente en el personal de enfermería.
A pesar de todo, son numerosos los científicos del mundo entero que trabajan hoy en este problema. Aunque no existe todavía uniformidad de criterios, vamos a plantear aquí los conceptos terapéuticos más aceptados, sin que ello quiera decir que constituyen el mejor esquema. En cualquier caso, nosotros nos basamos en dichas pautas en tanto no se descubran otras mejores para el tratamiento de esta enfermedad.
El planteamiento terapéutico de un paciente con cáncer de pulmón debe recoger tres aspectos: histológicos, fisiológicos y clínicos. Así mismo, es importante considerar los resultados obtenidos por otros autores; se ha demostrado, por ejemplo, que las mejores respuestas en el carcinoma de células pequeñas se obtienen con radioterapia y quimioterapia; además hay que tener en cuenta la finalidad del tratamiento (curativo o paliativo) y, por último, la calidad de vida que se va a ofrecer al paciente en función del esquema adoptado.
CIRUGÍA
Es el tratamiento de elección en los cánceres de pulmón, excepto en el de células pequeñas; hay que tener siempre en cuenta:
- Valoración de la reserva pulmonar del paciente.
- Extensión del tumor. Si el tumor no presenta adenopatías mediastínicas contralaterales, se trata de un carcinoma epidermoide y es resecable, puede intentarse su resección seguida de radioterapia, habiéndose obtenido mejoras en la supervivencia a los 5 años.
Antes de practicar una resección o una neumonectomía, conviene realizar una prueba transoperatoria muy sencilla para formarse una idea de la tolerancia del paciente al acto operatorio, incluso cuando se dispone de estudios de reserva pulmonar, gasometría, mediastinoscopia, etc… consiste dicha prueba en pinzar la arteria pulmonar con un clamp arterial y valorar la tensión arterial, el pulso y el electrocardiograma. Si no se producen cambios sustanciales, es señal de que el paciente tolerará bien el acto quirúrgico, y puede procederse en consecuencia. Si, por el contrario, el paciente tolera mal dicha prueba, el cirujano deberá considerar otras posibilidades, teniendo en cuenta la yatrogenia de las mismas y las alternativas paliativas que le brindan la radioterapia y la quimioterapia.
- La invasión del nervio frénico, el diafragma o la pared costal no es considerada hoy en día una contraindicación quirúrgica, porque se han observado supervivencias considerables en pacientes que presentaban en el preoperatorio una invasión del frénico. El diafragma se puede reconstruir con material protésico, al igual que la pared costal.
Tumor de Pancoast. Hasta 1956 este tumor se consideraba inoperable; se trata en general de un carcinoma epidermoide del sulcus superior, que invade las estructuras adyacentes (plexo braquial, primera y segunda costillas, ganglio estrellado). En la actualidad se acepta que una radioterapia preoperatoria (mega voltaje), con dosis de 30-35 Gy en fraccionamiento estándar, puede permitir una resección en bloque, con supervivencias a los cinco años que oscilan en torno al 35%.
QUIMIOTERAPIA
Hasta hace pocos años no se utilizaba quimioterapia en el tratamiento del cáncer de pulmón, pues se consideraba que la cirugía y la radioterapia eran los únicos agentes eficaces; aún hoy, algunos autores siguen considerando que la quimioterapia sólo resulta útil como tratamiento paliativo. (Ver figura 13)
Sin embargo, se ha demostrado que la quimioterapia es de utilidad en el tratamiento de los carcinomas pulmonares, tanto a título de agente único como en asociación.
Empleando un solo fármaco se obtienen las respuestas siguientes en el carcinoma epidermoide, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes.
Las estadísticas publicadas por Shields y Karrer demuestran que la quimioterapia asociada a la cirugía no mejora la supervivencia a los cinco años en los carcinomas de pulmón que no son de células pequeñas.
Se han ensayado varios esquemas, tanto con un solo fármaco (con respuestas que oscilan entre el 5% y el 40%) como con varios fármacos (con respuestas que oscilan entre el 11% y el 70%), habiéndose obtenido mejores respuestas con las combinaciones de fármacos:
Adenocarcinoma 11% – 63%.
Carcinoma epidermoide 14% – 40%. Carcinoma de células grandes 30% – 70%.
Aunque un factor pronóstico fundamental para la respuesta a la quimioterapia es el estado general del paciente.
La monoquimioterapia se utiliza actualmente en pacientes mayores de 70 años con enfermedad sistémica, siendo los fármacos de elección el CCNU, el metotrexato, la Adriamicina y la ciclofosfamida.
RADIOTERAPIA
Indicaciones.
Tumor resecable que no contiene células pequeñas, pero en el que existe contraindicación médica para la toracotomía o bien el paciente no la acepta.
- Tumor no resecable que no contiene células pequeñas, con o sin adenopatías hiliares y/o mediastínicas, biopsiado y parcialmente resecado.
- Recurrencia posquirúrgica limitada al hemitórax.
Contraindicaciones.
- Diseminación pulmonar contralateral, o diseminación hiliar contralateral y/o a distancia.
- Derrame pleural; citología positiva.
- Índice de Karnofsky inferior a 30.
- Insuficiencia respiratoria grave.
- Carcinoma de células pequeñas.
La radioterapia es una terapéutica que ofrece un buen control local (64% a un año). Sin embargo, la supervivencia a los 4 años desciende hasta el 7%. La supervivencia a los 4 años para pacientes en iguales circunstancias tratados quirúrgicamente es del orden de un 23%.
Así mismo, la radioterapia constituye una buena alternativa terapéutica en los pacientes en quienes se desestima la cirugía por causa de enfermedad localmente avanzada (estadío clínico III) y en los pacientes con enfermedad diseminada que requieren un tratamiento paliativo, indicado en caso de: metástasis cerebrales, dolor (metástasis líticas), fractura espontánea, hemoptisis o neumonía grave secundaria al tumor.
La supervivencia a los 2 años en los pacientes irradiados con enfermedad irresecable es del orden del 4%; disminuye cuando se ha practicado una resección incompleta previa a la radioterapia.
TÉCNICAS DE IRRADIACIÓN
La técnica de irradiación empleada depende de si se persigue una finalidad curativa, o bien paliativa o sintomática.
Irradiación curativa.
- Preoperatoria. También pueden beneficiarse de esta terapéutica los tumores localmente avanzados, en casos muy seleccionados, siempre que no sean carcinomas de células pequeñas. La dosis oscila entre 30 y 35 Gy, utilizándose en general campos opuestos y paralelos entre sí.
- Radical. Esta técnica requiere, al igual que la anterior, la utilización de aparatos de megavoltaje. El campo de irradiación debe incluir el tumor con un amplio margen de seguridad (2-3cm), áreas linfáticas de drenaje, mediastino y fosas supraclaviculares en el caso de tumores apicales. Después de administrar una dosis de 40-45 Gy, por lo general mediante campos contrapuestos o angulados hasta alcanzar una dosis total de 60-70 Gy. Con objeto de conseguir una mejor tolerancia por parte del paciente, atenuar lo más rápidamente posible su sintomatología y evitar la probable diseminación metastásica en el curso de la irradiación, se utiliza en la actualidad en gran número de centros la “técnica partida” (Split course). Consiste en administrar dosis diarias de 4 Gy durante 5 días y repetir el ciclo después de un intervalo de 3 semanas. Aunque las opiniones sobre la utilización de esta técnica son contradictorias, consideramos preferible la técnica estándar para el tratamiento de pacientes con buen pronóstico, reservando la técnica partida para el resto; los pacientes sometidos a terapia paliativa serán tratados también mediante la técnica partida.
- Posoperatoria. Es de utilidad en los carcinomas epidermoides que no han podido ser resecados totalmente y/o en presencia de adenopatías hiliares y mediastínicas colonizadas. La dosis total en estos casos no suele ser superior a 50 Gy.
Irradiación paliativa o sintomática.
Se utiliza para paliar síntomas tales como hemoptisis, atelectasia obstructiva, tos, derrame pleural, dolor torácico por invasión costal, parálisis del recurrente o síndrome de la vena cava superior, y como tratamiento de las metástasis óseas para evitar fracturas patológicas o cuando se han producido éstas. La dosis empleada oscila entre 30 y 40 Gy, y hay que delimitar los campos de irradiación de acuerdo con la localización. (Ver figura 14 y 15)
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS
El tratamiento del carcinoma de células pequeñas debe ser mixto, combinando radioterapia y quimioterapia, si bien algunos autores preconizan el tratamiento único con quimioterapia; la cirugía como terapéutica aislada está contraindicada ya que, debido al desarrollo biológico del tumor, inicialmente se considera diseminado y el enfoque terapéutico es por tanto el correspondiente a una enfermedad diseminada maligna.
El carcinoma de células pequeñas ofrece una buena respuesta a la quimioterapia.
Los actuales protocolos terapéuticos están basados en los mismos principios que se emplearon en el tratamiento de las leucemias. En una primera fase, mediante un esquema la inducción intensiva con quimioterapia, se trata de conseguir el mayor porcentaje de respuestas completas en el menor tiempo posible. En la segunda fase, de mantenimiento, mediante el uso de quimioterapia sola o unida a radioterapia sobre la localización primitiva y/o el sistema nervioso central se trata de consolidar el tratamiento.
ENFERMEDAD LIMITADA
En los pacientes que presentan un nódulo pulmonar solitario o lesión bronquial pequeña, puede estar indicada la cirugía como tratamiento inicial, seguida siempre de quimioterapia. Recientemente se ha descrito la posibilidad de realizar tratamiento quirúrgico (lobectomía o neumonectomía) después del tratamiento quimioterápico o de la combinación de quimioterapia y radioterapia, una vez transcurrido un año desde la remisión completa, puesto que en estos pacientes tienden a presentarse recidivas en la localización primitiva. Gran parte de los protocolos ensayados comprenden la aplicación de radioterapia sobra la localización primitiva y/o el sistema nervioso central; sin embargo, al comparar los resultados obtenidos utilizando solamente quimioterapia, no se demuestra que la adición de radioterapia aumente la supervivencia. Así mismo, la irradiación profiláctica del sistema nervioso central (SNC) no impide la aparición de metástasis ulteriores en esta localización.
ENFERMEDAD EXTENDIDA
La adición de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el sistema nervioso central (SNC) no ha mejorado la supervivencia de estos pacientes. La irradiación hemicorporal o corporal total muestra los mismos resultados que la quimioterapia. Sin embargo, las dos técnicas unidas no mejoran la supervivencia obtenida con cada una de ellas por separado.
Un análisis de los pacientes que han conseguido la remisión completa, parece concluir que su pronóstico es parecido a aquellos que respondieron completamente con enfermedad limitada.
Las respuestas completas oscilan entre el 15% y el 40%, permaneciendo sólo entre el 1% y el 5% de los pacientes libres de enfermedad a los 2 años.
Figuras – Atención de Enfermería en los tratamientos del cáncer de pulmón
Anexo: Figuras
BIBLIOGRAFÍA
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