Atención de Enfermería a la población inmigrante en las consultas de Atención Primaria. Revisión de la literatura

Ramos García, Marta; García Álvarez; Mª Irene

Introducción

      España se está transformando en un país cada vez más multicultural; si se analiza el flujo migratorio acontecido en la Unión Europea se podrá observar que el territorio nacional se sitúa como el tercer país con mayor número de inmigrantes y, además, el tercero en otorgar a mayor cantidad de personas la nacionalidad (Eurostat, 2014).

A pesar de ser un fenómeno relativamente reciente, otros como Estados Unidos ya lo experimentaron en la década de los 50 cuando Leininger formalizó su teoría (Cueto, 2013). Esta autora introduce el concepto de cultura en los cuidados y lo define como el conjunto de creencias, valores y modos de vida de un grupo particular que son aprendidos y compartidos y, por lo general, transmitidos de forma intergeneracional influenciando las formas de pensamiento y acción (McFarland, 2007). El objetivo que perseguía esta autora era proporcionar cuidados que fuesen coherentes con la cultura del individuo con el fin de garantizar una atención asistencial de calidad (McFarland, 2007).

      En 1946, la Organización Mundial de la Salud (OMS) defendía que gozar del máximo grado de salud es un derecho fundamental de todo individuo sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social (OMS, 2006). En este sentido, la Joint Commission Internacional define la cultura de una persona como el conjunto de valores, creencias, costumbres y comportamientos aprendidos. Se refiere a la forma en que un grupo particular de personas ve el mundo, hallándose las diferencias entre grupos étnicos en la organización familiar, el espacio personal, la comunicación, las prácticas religiosas, las distintas tradiciones o la concepción del continuo salud-enfermedad y las prácticas tradicionales (The Joint Commission [TJC], 2016). En este sentido, pone de manifiesto que para que los profesionales de la salud demuestren competencia cultural es necesario que muestren respecto hacia la cultura, la espiritualidad y los valores psicosociales de los pacientes que atienden en sus consultas (TJC, 2016).

      Si nos basamos en datos, a finales del año 2018 el número de extranjeros residentes en España ascendía a 5.424.781, observándose un incremento en 187.017 residentes (3,6%) con respecto a los datos recogidos el 31 de Diciembre de 2017 (Ministerio de Trabajo, Migraciones y Seguridad Social, 2019). En la tabla 1 podemos observar una clasificación de las 15 nacionalidades más numerosas y, por tanto, aquellas que con mayor asiduidad van a estar en contacto con las enfermeras de Atención Primaria.

      Tabla 1. Extranjeros con tarjeta de residencia en España a 31-12-2018. Clasificación por nacionalidades (Ministerio de Trabajo, Migraciones y Seguridad Social, 2019)

Ver tabla en ANEXOS, al final del artículo

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      A pesar de que vivimos en un mundo globalizado y que tal y como demuestran las estadísticas un gran porcentaje de la población residente en el territorio nacional procede de otros países, para las enfermeras de atención primaria sigue siendo un reto atender las necesidades de este grupo tan heterogéneo. Por este motivo, los objetivos de este trabajo son identificar los retos a los que se enfrentan los profesionales de enfermería en la provisión de atención culturalmente competente, así como identificar estrategias para ayudar a las enfermeras a brindar una atención culturalmente adecuada a pacientes y familias de diferentes contextos en las consultas de Atención Primaria.

Metodología

      Con la finalidad de dar respuesta a los objetivos planteados para este trabajo se realizó una revisión narrativa de la literatura en las bases de datos PubMed y CINAHL. Los términos empleados fueron “cultural diversity” y nurs*, acompañados de sus respectivos sinónimos que fueron identificados a través de la literatura y del Tesauro, excluyendo términos MeSH por no resultar precisos y quedando todos ellos reflejados en la Figura 1. Estos términos fueron combinados por medio de los operadores booleanos OR y AND. Se utilizó OR para la inclusión de sinónimos, el truncamiento de palabras para incluir variaciones recogidas en la literatura y el booleano AND para combinar los dos grupos de palabras que conforman la totalidad de la búsqueda. Para la selección de los artículos el primer paso fue introducir límites, revisando únicamente estudios en lengua inglesa o española, publicados en los últimos diez años (2009 – 2019) y que incluyeran en su muestra exclusivamente personas adultas (mayores de 18 años). En segundo lugar, se procedió a leer el título y el resumen de los artículos obtenidos y eliminar aquellos que no fuesen de interés para el tema que se está estudiando. Con el fin de aumentar la sensibilidad de la búsqueda se llevó a cabo una revisión manual de la Tabla de contenidos de los dos últimos años (2018 – 2019) de las revistas más relevantes en el ámbito nacional e internacional, tales como: Enfermería Clínica, Enfermería Global, Journal of Transcultural Nursing y Journal of Nursing Care Quality y se realizó una revisión de la bibliografía incluida en los artículos seleccionados a través de la técnica de bola de nieve (snowballing technique). Se incluyeron un total de catorce artículos para su revisión y análisis.

Figura 1. Palabras clave introducidas en las diferentes bases de datos

Ver tabla en ANEXOS, al final del artículo

Resultados

      Como se ha visto previamente los profesionales sanitarios deben ser sensibles a las diferencias culturales y tenerlas en cuenta en sus prácticas para garantizar que los pacientes reciben una atención integral y de alta calidad (Karabuya & Ecevit, 2018; Hart & Mareno, 2014). Sin una comprensión de las necesidades culturales del paciente existe el peligro de que la atención se convierta en una rutina y se base en supuestos estereotipados (Crawford et al., 2017). Si consideramos que la forma en que el individuo percibe e interpreta los mensajes recibidos, así como que el enfoque que adopta para encontrar una solución efectiva a los problemas identificados se ve influenciado por la cultura en la que el individuo nació y creció (Karabuya & Ecevit, 2018), resulta evidente que desarrollar una atención y comunicación culturalmente competentes como componente de un enfoque holístico es una prioridad en los centros de Atención Primaria (Karabuya & Ecevit, 2018)

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      A pesar de que la diversidad cultural es percibida como una fuente de riqueza para los profesionales de enfermería ,tanto en el desarrollo de la profesión como en lo que respecta al propio desarrollo personal (Martínez & Cayuela, 2018), la revisión de la literatura ha encontrado que las enfermeras se encuentran con algunos retos a la hora de prestar una atención culturalmente competente. Entre estas barreras destacan: el lenguaje, la percepción de falta de preparación específica para atender las necesidades, el abordaje de la espiritualidad del paciente y la consideración de las prácticas de curación tradicionales.

      En los artículos analizados se hace alusión a que los profesionales de enfermería tienen la responsabilidad ética de perfeccionar la competencia cultural y practicar la sensibilidad cultural (McCarthy et al., 2013). En lo que respecta a la sensibilidad cultural es necesario llevar a cabo una revisión acerca del sistema de valores personal (Hart & Mareno, 2014; Broom et al., 2019) y considerar como la cultura propia del profesional sanitario influye en el comportamiento adoptado con personas procedentes de otras culturas (Aboshaiqah et al., 2017; Hart & Mareno, 2016). En la práctica, para favorecer esta evaluación se han desarrollado escalas como son The Intercultural Awareness Scale que consta de 9 ítems y explora la conciencia cultural preexistente, así como la conciencia cultural percibida (Karabuya & Ecevit, 2018) y otras como: The Clinical Cultural Competency Questionnaire (CCCQ) (Hart & Mareno, 2014; Broom et al.,2019), The Scale of Community Health Nurses’ Cultural Sensitivity (Chang et al.,2013) o The Individual Assessment of Cultural Competence (Aboshaiqah et al., 2017). Este examen reviste importancia en tanto que se debe considerar que las enfermeras no entran en la profesión sin una educación previa y sin haber adquirido unas creencias y valores concretos tanto durante su aprendizaje como en el seno familiar (Markey et al., 2018). Por este motivo, pueden encontrarse con prejuicios y estereotipos preexistentes y arraigados en la propia cultura del profesional sanitario (Hart & Mareno, 2014; Markey et al., 2018) que dificulten la relación terapéutica. Por último, se destaca como el deseo cultural es uno de los componentes principales para llegar a ser culturalmente competentes (Aboshaiqah et al., 2017); las enfermeras deben estar dispuestas a incorporar las creencias del paciente y la familia dentro del plan de tratamiento y respetar los valores y formas de vida de las diferentes culturas (Hart & Mareno, 2014).

    El primer factor barrera que se ha identificado y al que han aludido la mayoría de los artículos es la comunicación. En lo que respecta al proceso comunicativo en la atención sanitaria se ha visto como en el día a día los profesionales se encuentran con dificultades creadas a partir de las diferencias de género, educación o estatus socioeconómico, así como por la excesiva atención prestada a los registros informáticos o, en definitiva, por la complejidad del propio sistema sanitario (Crawford et al., 2017). No obstante, dichas barreras pueden acentuarse cuando existen diferencias en el lenguaje, en los patrones de comportamiento y en los diferentes valores entre el emisor y el receptor (Crawford et al., 2017). En este sentido, la comunicación intercultural se ha definido como el proceso de interacción entre pacientes y profesionales de la salud con orígenes culturales diferentes y que tiene su base en la comprensión de sus respectivas culturas (Karabuya & Ecevit, 2018). Si consideramos que gran parte de las actividades de enfermería están mediadas a través del lenguaje resulta esencial el uso efectivo del discurso con el fin de establecer relaciones de confianza, empatizar con los pacientes y poder asesorarlos (Crawford et al., 2017). Karabuya & Ecevit, 2018 identificaron en su estudio que el 94.6% de las enfermeras entrevistadas tuvieron dificultades con la barrera idiomática durante los encuentros clínicos, lo cual coincide con los hallazgos reportados por otros autores en sus respectivos estudios (Lin et al., 2019; Aboshaiqah et al., 2017; Martínez & Cayuela, 2018). En cuanto a los dialectos que mayor problemática generan para los profesionales de enfermería, un estudio desarrollado por Martínez & Cayuela, 2018 en el territorio nacional encontró que se asociaba principalmente al hablado por el colectivo asiático y musulmán. Este hecho guarda relación con que tanto China como Marruecos se encuentran entre los cinco países con mayor número de habitantes en España (Ministerio de Trabajo, Migraciones y Seguridad Social, 2019).

      Con el fin de solventar este problema y poder establecer un proceso comunicativo adecuado se ha identificado el uso de un traductor online (Lin et al., 2019; Hart & Manero, 2014) y la participación de intérpretes durante el encuentro clínico (Karabuya & Ecevit, 2018; Hart & Manero, 2014; Aboshaiqah et al., 2017; McCarthy et al., 2013). Cuando se hace ilusión a la figura del intérprete podemos referirnos, por un lado, a los catalogados como no oficiales, informales o no cualificados (familiares, personal del hospital de diferentes categorías profesionales) y, por otro, intérpretes oficiales, formales y profesionales afiliados a las organizaciones e instituciones (McCarthy et al., 2013). En este sentido, los intérpretes fueron incluidos cuando era necesario realizar una evaluación más exhaustiva, eligiendo en primer lugar a familiares o conocidos y, en caso de no poder alcanzar los objetivos por medio de estos, se solicitaba la participación de los intérpretes formales (McCarthy et al., 2013). Para que su participación resulte efectiva es importante que se presenten al paciente, presten atención al contacto visual, repitan periódicamente lo que se está narrando y no utilicen términos excesivamente médicos (Karabuya & Ecevit, 2018).  No obstante, a pesar de los beneficios que parecen reportar, algunas enfermeras refieren que la presencia de intérpretes puede dificultar el establecimiento de la relación terapéutica (Hart & Manero, 2014). Asimismo, la falta de continuidad del intérprete demostró ser un foco de preocupación para muchos pacientes (McCarthy et al., 2013). En relación a la comunicación, otra estrategia es la necesidad de desarrollar materiales educativos escritos y lingüísticamente apropiados a los distintos grupos culturales con el fin de reforzar los consejos de educación sanitaria (Karabuya & Ecevit, 2018; Hart & Mareno, 2014; Aboshaiqah et al., 2017). Por último, se hace alusión a la comunicación no verbal y a la atención a factores como la pronunciación, la entonación, la velocidad y la simplicidad en la construcción gramatical durante el intercambio de mensajes con el fin de superar las barreras del idioma y facilitar la comprensión del paciente (McCarthy et al., 2013).

      La literatura también informa de la falta de conocimiento percibida tanto por enfermeras con amplia experiencia como por estudiantes de enfermería (Lin et al., 2019; Markey et al., 2018; Hart & Mareno, 2014). Esta falta de capacitación en lo que respecta a los antecedentes culturales, valores o creencias religiosas, llegando incluso al desconocimiento de recomendaciones alimentarias (Markey et al., 2018), da lugar a sentimientos de vulnerabilidad e impotencia, fomentando la aparición de temores a la ocurrencia de malentendidos (Markey et al., 2018; Lin et al., 2019; Karabuya & Ecevit; 2018; Chang et al., 2013) o a la incapacidad para explicarle al paciente aspectos relacionados con su salud (Lin et al., 2019; Martínez & Cayuela, 2018). De acuerdo con los resultados del estudio realizado por Karabuya & Ecevit, 2018 estos problemas que experimentan las enfermeras dan lugar a que los pacientes reciban atención de enfermería de mala calidad e información insuficiente. A todo esto, se suma la percepción de la escasez de fuentes donde encontrar respuestas a preguntas concretas sobre poblaciones específicas (Hart & Maren, 2014); lo cual resulta relevante teniendo en consideración la gran diversidad de culturas y la dificultad para recordar las preferencias de todas ellas (Hart & Mareno, 2014). Esta falta de capacitación afecta fundamentalmente a la educación sanitaria y, en consecuencia, al correcto abordaje de enfermedades crónicas en los que los consejos dietéticos, por ejemplo, son uno de los pilares fundamentales (Martínez & Cayuela, 2018). En un estudio llevado a cabo por Martínez & Cayuela, 2018 se han destacado dificultades en el control de la Diabetes Mellitus en pacientes asiáticos, así como en el control del peso en el colectivo sudamericano y musulmán, derivadas de las pautas alimentarias establecidas por su cultura y consistentes en la incorporación de alimentos ricos en hidratos de carbono en gran proporción.

      En este sentido, la educación en atención sanitaria culturalmente competente es la iniciativa más comúnmente informada (Chang et al., 2013; Martínez & Cayuela, 2018; Karabuya & Ecevit, 2018; Hart & Mareno, 2016) y recomendada dentro de la literatura como un medio para abordar el problema y para potenciar el desarrollo de los profesionales en lugar de que estos consuman pasivamente el conocimiento adquirido por medio del aprendizaje vicario (Markey et al., 2018). Esta educación debe constituir un recurso sólido que se fomente tanto en los programas de formación continuada como a nivel curricular durante la etapa universitaria (Hart & Mareno, 2014; Karabuya & Ecevit, 2018). Por último, a pesar de que la formación cultural es notablemente necesaria, Markey et al., 2018 pusieron hincapié en que los profesionales habitualmente se focalizan en su falta de conocimientos y en las diferencias en las necesidades de atención poniendo de esta manera límites añadidos (Markey et al., 2018; Broom et al., 2019), en lugar de explorar las similitudes de las necesidades compartidas por todos los pacientes en las mismas situaciones o patologías. Por este motivo, instan a centrarse en el conocimiento que tienen de base todos los profesionales para atender a cualquier paciente de una manera compasiva. En definitiva, esta capacitación persigue un objetivo doble, permitiendo disminuir la disparidad en la atención a grupos vulnerables y minoritarios así como disminuir la ansiedad experimentada por los profesionales al no poder encontrar respuestas ante las demandas de los pacientes (Raigal-Aran et al., 2019).

      En la esfera de la espiritualidad se identificó la incomodidad asociada a abordar los antecedentes culturales y religiosos del paciente (Markey et al., 2018); hecho contrario al que encontraron Markey et al., 2018 en su estudio al tratar aspectos espirituales en pacientes que compartían cultura con los profesionales que les estaban atendiendo. A pesar de que las enfermeras refieren la imposibilidad de identificarse completamente con las creencias de una persona, resaltan la necesidad de tener un acercamiento compasivo y de respeto ya que revisten consuelo y tranquilidad para el individuo (Lin et al., 2019).Se ha hecho alusión a como el desconocimiento puede llegar a producir en las enfermeras sentimientos de temor, especialmente cuando estas no entienden cómo los pacientes pueden poner sus creencias por encima de sí mismos, siendo un caso característico las transfusiones sanguíneas en los testigos de Jehová (Lin et al., 2019). No obstante, a pesar de casos concretos, siempre que las creencias no entren en conflicto con decisiones de salud no existe inconveniente para no incorporarlas a los propios planes de cuidados (Lin et al., 2019); estos autores ejemplifican su teoría en como la práctica de meditación a una hora concreta es un factor positivo para el paciente, que no incurre en su salud y ante el cual los profesionales de enfermería deben adaptarse a pesar de los problemas mínimos de organización que pueda conllevar.

      Es necesario considerar la manera de concebir el proceso salud – enfermedad de los individuos porque de ello van a depender los servicios que el paciente espera obtener durante el encuentro clínico (Chang et al., 2013). Actualmente en el Sistema Sanitario se está empleando un enfoque etnocéntrico ofreciendo, de este modo, recomendaciones que están lejos de adaptarse a las particularidades de los pacientes (Martínez & Cayuela, 2018).  En este sentido, en algunas culturas tienen gran relevancia las prácticas de curación tradicionalesque pueden llevar a que el paciente perciba la atención sanitaria del país de acogida distinta a la de su país de procedencia, con las consiguientes dificultades en el proceso de adaptación (Belintxon & López de Dicastillo, 2014). En muchas culturas existen una serie de tabúes o hábitos arraigados en la vida de la persona y cuya violación reporta un sentimiento de daño o incluso de peligro vital (Lin et al., 2019). Un ejemplo de ello sería como los pacientes de origen Taiwanés no quieren someterse a una cirugía en el séptimo mes lunar o como los pacientes chinos tienen como tabú hablar de la muerte y, en lugar de referirse a ella, sólo preguntan por qué su salud está empeorando o por qué no está mejorando (Lin et al., 2019). En la misma línea que los tabúes se encuentran los remedios populares, en relación con esto el estudio llevado a cabo por Lin et al., 2019 identificó como algunos pacientes pidieron a las enfermeras que les suministraran agua encantada después de consultar su enfermedad con un adivino, que pusieran un brazalete o collar que había sido bendecido sobre incienso o que colocasen un papel mágico taoísta en la parte superior e inferior de la cama. Es necesario tener en consideración estas peculiaridades con el fin de adaptar los cuidados a las necesidades culturales de paciente durante el encuentro clínico.

      Por último, se ha identificado que los usuarios pueden tener problemas en los servicios sanitarios del país de acogida con relación a la falta de información suficiente sobre el funcionamiento de estos (Belintxon & López de Dicastillo, 2014). Asimismo, la atención se puede ver dificultada al existir diferencias en las normas culturales; las enfermeras referían a como la distinta concepción del tiempo hacia que los pacientes llegasen tarde a las citas programadas y no entendiesen por qué no se les atendía (Hart & Mareno, 2014).

       El desarrollo en la práctica de la competencia cultural por parte de los profesionales de enfermería ha demostrado tener una asociación con la satisfacción percibida por el paciente en lo que respecta a la atención recibida. Esta correlación ha sido explicada en el estudio de Tang et al., 2019 por medio del nivel de confianza del paciente; en este sentido la capacitación cultural contribuye a mejorar los efectos terapéuticos, la relación paciente – proveedor de cuidados y, en definitiva, la calidad de la atención percibida por el paciente (Tang et al., 2019).

Conclusiones

      El abordaje de la competencia cultural con relación a los profesionales de enfermería surge de la creciente llegada de personas procedentes de otros países al territorio nacional. Tras realizar la presente revisión se han identificado retos con los que se encuentran estos profesionales en las consultas de atención primaria así como soluciones para desarrollar en la práctica. El abordaje de la competencia cultural por parte de los profesionales de enfermería constituye uno de los objetivos fijados por la Joint Commission como estándar de calidad asistencial y tiene su base en el respeto y aceptación de la cultura del paciente con el que cada enfermera establece una relación de ayuda en la consulta.

    Si nos centramos en las limitaciones encontradas, una de ellas es que la revisión se ha realizado en un número limitado de bases de datos, por lo que se podrían haber omitido artículos que enriquezcan el cuerpo de conocimientos. No obstante, las bases empleadas en este trabajo son de relevancia para el ámbito sanitario y, en concreto, para la profesión de enfermería y han permitido dar respuesta a los objetivos planteados. El idioma es uno de los límites incluidos en la búsqueda, accediendo únicamente a artículos que estuviesen escritos en inglés o en castellano. No obstante, este aspecto no constituye una limitación determinante para el trabajo ya que el tema ha sido estudiado mayoritariamente en lengua inglesa. Con la finalidad de completar la búsqueda y subsanar las limitaciones mencionadas, se llevó a cabo una búsqueda manual en revistas nacionales e internacionales de interés, así como la técnica de bola de nieve en los artículos identificados en la revisión.

      Por último, durante el estudio de este tema se ha identificado que gran cantidad de artículos abordan las percepciones de los pacientes en mayor medida que las de los profesionales sanitarios que les atienden. Por este motivo, como propuesta para futuras investigaciones, sería relevante llevar a cabo estudios dirigidos a abordar la atención de enfermería y, concretamente, en las consultas de atención primaria por ser estas la puerta de acceso al sistema sanitario.

Atención de Enfermería a la población inmigrante

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