Atención de Enfermería al paciente anticoagulado desde Atención Primaria

Autora: Almudena Lara García (Enfermera)

Resumen

El envejecimiento progresivo de la población ha favorecido que las enfermedades tromboembólicas sean una de las principales causas de mortalidad en los países desarrollados. Queda demostrado que la anticoagulación constituye un pilar fundamental para el tratamiento y prevención de estas enfermedades. En los últimos 70 años, el tratamiento anticoagulante de elección ha sido los antagonistas de la vitamina K (AVK), pero sus limitaciones han hecho  que en la última década se hayan desarrollado como alternativa nuevos anticoagulantes orales (NACO). Estos fármacos tienen grandes ventajas frente a los antagonistas de la vitamina K, requiriendo una adecuada educación para conseguir una buena adherencia al tratamiento y evitar las posibles complicaciones.

Para prestar una correcta atención enfermera a los pacientes anticoagulados se necesita unos conocimientos y unas habilidades mínimas necesarias que incluyen conocimientos básicos y específicos sobre anticoagulación. Reducir las complicaciones de sangrado es el principal objetivo de los cuidados enfermeros en estos pacientes.

Palabras clave: INR, paciente anticoagulado, cuidados enfermeros, anticoagulantes orales.

Introducción

El tratamiento con anticoagulantes orales está indicado en pacientes que tienen un riesgo elevado de formar trombos, como aquellos que padecen fibrilación auricular, valvulopatías y reemplazos valvulares, procesos tromboembólicos, infarto agudo de miocardio, arteriopatía periférica, pacientes con endoprótesis coronaria o stent, etc.

El tratamiento con anticoagulantes orales ha demostrado su utilidad en la prevención y tratamiento de estas enfermedades, por lo que su uso se ha venido incrementando a lo largo de los años.

Las personas que padecen enfermedades crónicas deben estar suficientemente informadas de sus procesos y patologías para que los resultados en salud lleguen a ser efectivos. Para que los pacientes puedan llevar un adecuado seguimiento y eficacia preventiva de los anticoagulantes orales, la Enfermería debe brindar una información clara y accesible que posibilite al enfermo implicarse en un buen control terapéutico, reduciendo así al mínimo los efectos adversos y haciendo posible su máximo beneficio. Esta información debe tener un lenguaje accesible y cercano que haga fácil su comprensión y permita a los pacientes, familiares y cuidadores implicarse en el mantenimiento de su salud. Con esto se pretende hacer a los pacientes un poco más dueños y responsables de su propio control con el único fin de mantener y mejorar su bienestar.

La coagulación de la sangre es un mecanismo normal del organismo. En la mayoría de los casos, la sangre hace su función de coagulación pero existen circunstancias o enfermedades que producen un estancamiento de sangre especialmente en las cavidades del corazón o en las venas de los muslos y piernas, facilitando la coagulación y por tanto la formación de trombos.

Para que la coagulación tenga lugar se necesita de una sustancia llamada vitamina K, la cual se encuentra en cantidades importantes en vegetales de hoja verde, además de otros alimentos pero en menor cantidad, en ciertos fármacos (konakion^®) y también se consigue de forma endógena a través de la síntesis bacteriana en el tubo digestivo. Los anticoagulantes orales son medicamentos capaces de retrasar e incluso impedir la coagulación normal, al impedir la función de la vitamina K.

Al aplicar el tratamiento con anticoagulantes orales el objetivo que se persigue es dificultar la coagulación para conseguir el efecto beneficioso deseado, pero no hacerla imposible.

Los anticoagulantes orales no es una medicación que se prescribe y se espera que proporcione el efecto deseado, sino que precisa de una búsqueda de la dosis adecuada individualizada para cada paciente, controlando que la dosis aplicada proporcione el efecto deseado. Afortunadamente, una vez que se encuentra la dosis requerida, ésta varia poco en el tiempo  de forma que las oscilaciones de dosis en los controles sucesivos son mínimas, siempre y cuando la medicación, la dieta, la situación general y la regularidad de la toma sean constantes.

La forma de medir el efecto producido por los anticoagulantes es mediante una prueba de laboratorio (Tiempo de Protrombina) en la que se compara el tiempo normal de coagulación frente al tiempo que tarda el paciente que toma anticoagulantes. El Tiempo de Protrombina es muy similar en todas las personas y viene a ser entre 10 y 14 segundos. Para los pacientes anticoagulados, lo deseable es que su Tiempo de Protrombina se alargue entre 2 y 4 veces más que el Tiempo de Protrombina normal.

Para medir el efecto del tratamiento anticoagulante, se realiza una control mediante la obtención de una gota de sangre capilar, con el que se determina el resultado del INR (international normalized ratio; razón normalizada internacional, para evitar diferencias entre laboratorios), que es un cociente entre el tiempo de protrombina (TP) del paciente anticoagulado y el tiempo de protrombina de un control (no anticoagulado).

En personas no anticoaguladas el INR es cercano o igual a 1. El INR ideal para cada paciente anticoagulado puede variar, fijándose de forma común rangos entre 2 y 3, o ligeramente superiores, de forma individual, atendiendo a las características de cada individuo y la causa del tratamiento. Si el INR es inferior al rango terapéutico, indica que el efecto anticoagulante es insuficiente; y, a la inversa, si es muy superior, indica que existe riesgo aumentado de hemorragia.

Al contrario que con otras medicaciones, que suelen producir un efecto homogéneo con dosis promedio, el efecto de los anticoagulantes orales está sujeto a una gran variabilidad individual. Cada persona puede responder de forma distinta a una misma dosis de anticoagulante y para alcanzar un INR entre 2 y 4, una persona puede requerir el doble, triple o hasta 6 veces más que otra.

El profesional enfermero de atención primaria juega un papel decisivo en el manejo y control de los pacientes anticoagulados. Para ello, debe contar con conocimientos sobre el funcionamiento del programa, así como las habilidades técnicas para la realización de la prueba.

Desde la Enfermería de atención primaria se propone un plan de cuidados e intervenciones oportunas con el fin de conseguir una serie de criterios de resultados del paciente anticoagulado, entre cuyos indicadores de resultados destaca el que se mantenga el INR sin desviación del rango normal y la inexistencia de sangrado.

Por tanto, una adecuada atención del profesional de Enfermería desde atención primaria permite minimizar el riesgo de hemorragia o trombo y adelantarse a cualquier circunstancia adversa que pudiera suceder.

Objetivos

Objetivo general:

• Determinar los cuidados de Enfermería desde atención primaria en el paciente con tratamiento anticoagulante oral.

Objetivo específico:

• Identificar mecanismos para mejorar la adherencia terapéutica y evitar las complicaciones derivadas del uso de los NACO.
• Promover un mayor autoconocimiento del tratamiento en el paciente anticoagulado.

Metodología

Búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos como: Scielo, Cuiden, Dialnet, Medline y PubMed sobre artículos científicos relacionados con la temática a tratar. Se han encontrado numerosos artículos en inglés, portugués y español. Finalmente se han seleccionado los artículos que más se ajustaban a la información y descriptores establecidos. Se han empleado palabras clave como: INR, paciente anticoagulado, cuidados enfermeros, anticoagulantes orales.

Análisis y Discusión

Actualmente, una vez que el paciente ha iniciado el tratamiento anticoagulante y ha sido controlado por el hematólogo del hospital de referencia, se deriva al centro de salud para que el personal de Enfermería continúe con sus controles de forma periódica desde atención primaria. Con estos controles, se pretende descentraliza el seguimiento del servicio de Hematología hospitalario, evitando el desplazamiento innecesario de muchos pacientes o cuidadoras.

Cuando el paciente llega por primera vez a la consulta de Enfermería derivado desde la consulta del hematólogo, hay que abrirle una historia donde deben constar todos los datos que aparecen en la hoja de control realizada por el especialista, prestando especial atención a los diagnósticos del paciente (sobre todo al que motiva la prescripción de los anticoagulantes orales), el rango terapéutico, el fármaco y su presentación.

Cuando el paciente acude a consulta para sus controles rutinarios, se le ha de realizar la prueba con el coagulómetro, determinado mediante una gota de sangre capilar el INR. Si el resultado no se encuentra dentro del rango terapéutico, puede indicar un aumento del riesgo de hemorragia si el INR está elevado ó un mayor riesgo de formación de trombos si está disminuido. Si se ha producido una desviación del INR del rango normal se debe proceder a la valoración enfermera del paciente, buscando así la causa de dicha variación.

Una vez que se ha obtenido el valor del INR hay que introducirlo en el programa informático que calcula dos variables: la dosis y el tiempo del próximo control.

Las actividades a desarrollar por Enfermería son:

• Identificar y captar pacientes ya anticoagulados susceptibles del seguimiento por atención primaria.
• Valorar de forma integral a dichos pacientes.
• Realizar de un plan de cuidados individualizado. Estos planes permiten atender al usuario de forma personalizada, utilizando los recursos de forma eficaz y eficiente, garantizando en todo momento la continuidad asistencial.
• Realizar diagnósticos de Enfermería, con sus objetivos y las intervenciones a realizar.
• Valorar la función cognitiva/perceptual del paciente. Hay que valorar si existen problemas visuales ó de memoria que dificulten seguir el tratamiento. Además, hay que preguntar por la hoja de dosificación, para saber si la interpreta adecuadamente, siendo esto esencial a la hora de solicitar al paciente que se haga responsable de su dosificación y de las citas de seguimiento.
• Realizar la determinación del INR, siguiendo el procedimiento correcto. También es importante mantener controles de tensión arterial y de glucemia si procede, ya que la mayoría de estos pacientes son cardiacos y de edad avanzada.
• Revisar la dosis actual y modificarla según el INR, siguiendo el protocolo de Hematología.
• Supervisar la adherencia al tratamiento, comprobando la dosis ó detectado posibles errores en las tomas.
• Detectar las interacciones medicamentosas, así como los cambios en la alimentación.
• Puesto que un exceso o disminución repentino de alimento ricos en vitamina K (como la mayoría de los vegetales de hoja verde), puede variar el frágil equilibrio que existe entre las dosis de vitamina K y del anticoagulante oral. También es necesario conocer si existe un abuso agudo o crónico de alcohol.
• Detectar si aparecen efectos secundarios, preguntando por la presencia de signos de alarma como sangrado, equimosis o hematomas.
• Entregar la plantilla de dosificación diaria, según el resultado de la prueba, así como repasar las modificaciones realizadas, asegurando que el paciente lo ha comprendido.
• Citar para la próxima consulta, dependiendo del resultado de la prueba.

Es responsabilidad de Enfermería la educación sanitaria al paciente anticoagulado, reforzando conductas saludables y resolviendo cualquier duda. Algunas medidas importantes sobre las que se deben hacer hincapié son:

• Dieta y alimentación: la alimentación es muy importante para los pacientes anticoagulados, puesto que tienen que tener cuidado con el consumo de alimentos que contengan vitamina K, la cual se encuentra en las verduras, particularmente en las de hoja verde (perejil, espinacas, brócoli, acelgas, col, coliflor, lechuga…) por lo que una cantidad importante de estas verduras pueden anular el efecto anticoagulante. También hay que tener especial atención en el consumo de otros alimentos como garbanzos, hígado de cerdo, ternera o cordero, aceite de soja, té verde y cerveza, puesto que alteran el valor del INR.  Lo ideal es mantener una dieta sana y equilibrada.
• Medicación: con respecto a la medicación, hay que explicar que se debe tomar la dosis una sola vez y a la misma hora, a ser preferible en la merienda, ya que de forma general los controles son por la mañana y permite incorporar, si fuese necesario, los cambios de tratamiento en el mismo día. Sólo debe tomar fármacos bajo prescripción médica y recordar siempre al médico que toma anticoagulantes orales a la hora de prescribir cualquier fármaco. Con respecto a las inyecciones intramusculares, están prohibidas, aunque si están permitidas las subcutáneas y las intravenosas.
• Higiene: hay que mantener unos cuidados de la piel adecuados, con una buena hidratación de la misma para que sea más flexible y no se rompa con facilidad, realizar una ducha diaria e inspeccionar la aparición de hematomas. Para la higiene dental, se debe usar un cepillo dental de cerdas suaves y cabeza pequeña. Para el afeitado es preferible hacerlo con maquinilla eléctrica en lugar de máquina con hoja.
• Otros: No practicar deportes violentos; si hay sospecha de embarazo comunicarlo de forma inmediata al médico o enfermero; el tabaco disminuye el efecto de los anticoagulantes, si se precisa de cirugía, exodoncia, infiltraciones o cualquier procedimiento cruento, hay que avisar al médico para que indique la pauta a seguir en cada caso; evitar estar sentados durante mucho tiempo, evitar el estreñimiento; ante una herida pequeña es normal sangrar más, teniendo que aplicar presión para la hemostasia.
• Signos de alarma: acudir a urgencias si presenta dolor de cabeza brusco e intenso, alteraciones del habla o visión, vómitos, mareos, diarrea, palidez, pérdida de fuerza, ictericia, etc; si existe sangrado no controlable o importante se ha de suspender el tratamiento y consultar al médico.

Conclusión

Se concluye que este seguimiento ha dotado a la Enfermería de atención primaria un papel primordial y de autonomía en el control de los pacientes anticoagulados, la cual debe estar entrenada en el manejo de estos controles, en colaboración con el profesional médico.

La Enfermería es la responsable de los cuidados de estos pacientes, teniendo como objetivo capacitarlos para el manejo de su régimen terapéutico en el proceso de su enfermedad.

Los profesionales de Enfermería son un factor clave, puesto que son los responsables del seguimiento del paciente durante el proceso de adaptación y concienciación en la importancia del cumplimiento, llevando a cabo estrategias y programas de educación para el éxito del tratamiento. Enfermería debe hacer especial hincapié en la adherencia al tratamiento, proporcionando distintas técnicas y herramientas para aumentarla y prevenir olvidos. Las ventajas que ofrecen los anticoagulantes orales son innumerables, pero si no se consigue una buena adherencia terapéutica por parte del paciente todas estas ventajas se pueden ver sobrepasadas por las complicaciones.

El paciente anticoagulado requiere de un manejo especial por parte del profesional de Enfermería, puesto que debe estar alerta a los signos y síntomas de la patología de base del paciente y tener un alto índice de sospecha para prevenir las posibles complicaciones del tratamiento con anticoagulantes orales.

La elaboración de un plan de cuidados individualizado del paciente anticoagulado es esencial, valorando los conocimientos, las habilidades y las actitudes del paciente para conseguir que éste sea capaz de manejar su régimen terapéutico de una manera óptima.

La participación del profesional de Enfermería es muy valiosa en la educación que debe proporcionarle al paciente y su familia, permitiéndole comprender la importancia del tratamiento, los cambios a los que deberá adaptarse y cómo disfrutar de una buena calidad de vida dentro de su situación.

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