Atención de Enfermería extrahospitalaria del paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE)

Como traumatismo craneoencefálico (TCE) podemos exponer la definición dada por KRAUS et al. en 1984 “ cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producido por accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones”.

Agustín Míguez Burgos. D. U. Enfermería. DCCU. Sevilla.

Damián Muñoz Simarro. D. U. Enfermería. DCCU. Sevilla.

Fermín Fatou Gutiérrez. Médico de Familia. DCCU. Sevilla.

I.- INTRODUCCIÓN: DEFINICIÓN Y CONCEPTOS

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) constituyen hoy en día un problema importante de salud pública en la mayoría de países debido tanto a su incidencia como a la cantidad de muertes y secuelas funcionales que deja en los afectados.

En cuanto a la incidencia podemos señalar que en nuestro país constituyen la primera causa de muerte de menores de 40 años, siendo los accidentes de tráfico su etiología más frecuente. En este tipo de accidentes se produce el 70% de los traumatismos craneoencefálicos (TCE) graves, siendo estos el responsable directo del 25% de las muertes. Además constituyen el 25% las intervenciones quirúrgicas urgentes de neurología.

La evolución y desarrollo de los sistemas de urgencias y emergencias extrahospitalarias en nuestro país, ha hecho hincapié en la necesidad de adaptación de recursos humanos y materiales para la atención integral de este tipo de pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) que requieren eficacia en la valoración y tratamiento en circunstancias en los que la vida del paciente se encuentra en situación de riesgo vital y que un error en la valoración inicial o en la asistencia en la llamada “hora de oro”, puede ser fundamental para determinar la supervivencia o la morbimortalidad de las personas que son susceptibles de una atención urgente y/o de emergencias. Debido a esta circunstancia se han mejorado mucho las cifras estadísticas, tanto en la supervivencia de pacientes cómo en la disminución de secuelas.

II.- RECUERDO ANATÓMICO

El cerebro es el órgano más complejo del organismo y forma parte del centro de control de todo el cuerpo. Los investigadores que estudian las funciones de la corteza cerebral la dividen en tres regiones: una consiste en las áreas sensoriales, que reciben señales de los nervios sensoriales, una segunda categoría es el área motora y la tercera categoría se compone de las partes restantes de la corteza, que se denominan áreas de asociación. Estas áreas reciben información entrante de las áreas sensoriales y partes inferiores del cerebro y están implicadas en el proceso de percepción, pensamiento y toma de decisiones.

El cerebro procesa la información sensorial, controla y coordina el movimiento, el comportamiento, los sentimientos y puede llegar a dar prioridad a las funciones corporales, como los latidos cardiacos, la presión sanguínea, balance de fluidos y temperatura corporal. El cerebro es responsable de la cognición, las emociones, la memoria y el aprendizaje. La localización topográfica de algunas de esas funciones es bien conocida hoy en día (función motora en lóbulo frontal, sensitiva y sistema emocional en el parietal, coordinación en el cerebelo, etc.).

Al cerebro le rodean varias capas y estructuras que le brindan protección: cuero cabelludo, cráneo, meninges y líquido cefalorraquídeo (LCR).

El cráneo es una estructura ósea que protege de golpes y contiene al encéfalo principalmente. El cráneo humano está conformado por una articulación de 8 huesos, que forman una cavidad abierta y ovoide de espesor variable, con una capacidad aproximada de 1.450 ml (en adultos). La función principal del cráneo es contener todo el sistema nervioso central, con excepción de la médula.

El cerebro humano consta de dos hemisferios unidos por una estructura llamada cuerpo calloso, estos hemisferios están relacionados con áreas de muy diversas actividad y funcionan de modo diferente aunque complementario.

Cada hemisferio cerebral se halla dividido a través de cisuras o surcos en áreas o lóbulos: occipital, frontal, parietal y temporal. Que en general se sitúan debajo de los huesos que llevan el mismo nombre.

• Lóbulo frontal: Está asociado con el control de los impulsos, el juicio, lenguaje, memoria funcional o a corto plazo, funciones motoras, comportamiento sexual, socialización y espontaneidad. Asiste en la planificación, coordinación, control y ejecución de las conductas.
• Lóbulo temporal: Las principales funciones tiene que ver con la memoria.
• Lóbulo occipital: en él reside la corteza visual y por lo tanto está implicado en la capacidad para ver e interpretar lo que vemos
• Lóbulo parietal: Tiene un importante papel en el procesamiento de la información sensorial procedente de varias partes del cuerpo, el conocimiento de los números y la manipulación de objetos.

El cerebro está formado por sustancia gris en el exterior y sustancia blanca en el interior.

La sustancia gris forma la corteza cerebral y tiene 2-3 mm de espesor, está constituida por haces de neuronas muy agrupados y no mielinizadas, es decir está compuesta por muchos somas y cuerpos neuronales. Esta sustancia gris es el núcleo de la memoria y está relacionada principalmente con el procesamiento y el conocimiento.

La sustancia blanca está en el interior de la corteza y está formada por fibras nerviosas de color blanquecino mielinizadas, es decir está compuesta por muchos axones y su función es la de actuar como un retransmisor y coordinar la comunicación entre las diferentes partes de cerebro.

III- FISIOPATOLOGÍA DEL TCE

Las lesiones producidas tras un traumatismo craneoencefálico (TCE) pueden ser abiertas o cerradas, y también podemos clasificarlas en primarias, producidas por fuerzas externas aplicadas contra el cráneo o por movimiento del encéfalo dentro del cráneo. Y también diferenciamos las lesiones secundarias, que resultan de la respuesta del encéfalo a la lesión primaria, cómo edema que ocasiona una disminución de la perfusión cerebral, hipotensión, hipoxia, etc.

Por tanto un factor muy a tener en cuenta en este tipo de procesos es que la principal respuesta inicial del encéfalo lesionado es la inflamación, lo que conlleva un aumento de la presión intracraneal y una disminución del riego sanguíneo del encéfalo.

Si el encéfalo se inflama o hay una hemorragia cerebral, aumenta la presión intracraneal, que disminuye cómo hemos visto la perfusión cerebral, esto hace que aumente de la presión sanguínea sistémica para conservar el flujo sanguíneo al cerebro, y a su vez se produce bradicardia. Por ello en este tipo de lesiones debemos mantener una presión de perfusión cerebral de 60 mmHg, que se consigue manteniendo una presión arterial sistémica de al menos 11-120 mmHg.

IV- ENFERMERÍA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Podríamos definir la Enfermería de Urgencias y Emergencias, como la teoría y práctica de los cuidados de urgencias y emergencias realizados por profesionales de Enfermería. A su vez podríamos definir tales cuidados como la valoración, diagnóstico y tratamiento de problemas observados, actuales o potenciales, súbitos o apremiantes, físicos o psicosociales, que son fundamentalmente episódicos o agudos. Estos problemas pueden precisar cuidados mínimos o medidas de soporte vital, educación del paciente, referencia o traslado adecuado y conocimiento de las implicaciones legales.

Entre las funciones de la Enfermería de los DCCU se incluyen la administración de cuidados que abarca desde la prevención a las intervenciones destinadas a salvar la vida. Se valora, diagnostica, planifica, ejecuta y evalúan los cuidados a personas de todas las edades, familia y comunidad, que requieren desde formación básica hasta medidas de soporte vital.

La práctica de la Enfermería de Urgencias y Emergencias tiene un carácter pluridimensional, ya que se lleva a cabo junto a otros grupos profesionales: médicos, técnicos, auxiliares, asociaciones e instituciones. Dentro de este rol, los enfermero/as de los DCCU. se comunican, relacionan y comparten recursos, información, investigación, docencia, tecnología y experiencias.

Competencias enfermeras en Urgencias y Emergencias.-

• Utilizar los conceptos teóricos y el conocimiento de los cuidados de Enfermería como base para la toma de decisiones en la práctica enfermera de urgencias y emergencias.
• Impulsar líneas de investigación que sean relevantes para el diagnóstico, las intervenciones y los resultados en urgencias y emergencias.
• Adoptar actitudes concordantes, en la toma de decisiones éticas y en su aplicación, con el Código Deontológico de la Enfermería.
• Realizar la recogida y análisis de datos de salud o enfermedad de la persona, familia o comunidad, de forma continua y sistemática, en base al marco conceptual de Enfermería adoptado para la prestación de cuidados enfermeros en el ámbito de urgencias y emergencias, y en base al conocimiento científico, la concepción de los cuidados enfermeros, los componentes de la situación y la percepción del paciente y su ecosistema.
• Prestar atención integral a la persona, para resolver individualmente o como miembros de un equipo multidisciplinar, los problemas de salud que le afecten en cualquier estadío de la vida con criterios de eficiencia y calidad.
• Someter a triage los pacientes a los que se prestan cuidados en situaciones de emergencias y catástrofes, y aplicar la R. A. C (Recepción – Acogida – Clasificación) a los que se prestan cuidados urgentes en el ámbito extrahospitalario cuando no proceda, o esté superado el triage, determinando la prioridad del cuidado basándose en las necesidades físicas y psicosociales y en los factores que influyan en el flujo y la demanda de pacientes.
• Utilizar con destreza y seguridad los medios terapéuticos y de apoyo al diagnóstico que se caracterizan por su tecnología compleja.
• Establecer una relación terapéutica eficaz con los usuarios para facilitarles el afrontamiento adecuado de las situaciones que padezcan.
• Participar activamente con el equipo multidisciplinar aportando su visión de experto en el área que le compete.
• Formular, implementar y evaluar los estándares, guías de acción y protocolos específicos para la práctica de la Enfermería de Urgencias y Emergencias.
• Gestionar los recursos asistenciales con criterios de eficiencia y calidad.
• Asesorar como experto en el marco sanitario global y en todos los niveles de toma de decisiones.
• Proporcionar educación sanitaria a los usuarios para que adquieran conocimientos de prevención de riesgos y hábitos de vida saludables.

Funciones de Enfermería en los DCCU-

• Prestar asistencia sanitaria a todos los pacientes que demanden asistencia al dispositivo. Será una actividad atendida por el enfermero/a como integrante de un equipo multidisciplinar.
• Clasificación de pacientes en función de la prioridad.
• Realizará los procedimientos terapéuticos indicados por el responsable de la asistencia.
• Además de las actividades asistenciales indicadas en cada momento, la actuación de Enfermería se centrará en la valoración de constantes vitales: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Temperatura… y en la realización de pruebas complementarias en función de la patología (glucemia, electrocardiograma)
• Administrará los tratamientos prescritos por el médico, realizando un seguimiento de los cuidados de Enfermería propios para este tipo de pacientes incluidos en los protocolos asistenciales y vías clínicas existentes.
• Colaborar con el médico o en su caso realizar, en condiciones idóneas, el traslado de pacientes que lo precisen al hospital cuando las circunstancias asistenciales lo aconsejen.
• Utilizar adecuadamente los recursos disponibles en aras de una mayor calidad y eficiencia.
• Participar en el desarrollo y mantenimiento de los sistemas de información del centro y los relacionados con su actividad.
• Participar en los programas de investigación, en el plan de formación y en las actividades de mejora de la calidad.
• Cooperación y coordinación con el resto de dispositivos del Sistema Integral de Urgencias y Emergencias.
• Todas aquellas actividades encaminadas a la mejor atención de los pacientes que presenten patologías críticas y urgentes.

 V.- VALORACIÓN PRIMARIA DEL PACIENTE CON TCE

Desde el primer momento de la atención, nuestro objetivo será descartar una lesión vital asociada, para ello debemos presuponer siempre una lesión cervical asociada y realizar una valoración inicial donde tengamos en cuenta:

1.- Permeabilidad de la vía aérea

2.- Adecuada ventilación bilateral

3.- Estabilidad hemodinámica

4.- Descartar lesiones neurológicas que precisen cirugía urgente

En la exploración Neurológica el objetivo será clasificar la gravedad del traumatismo craneoencefálico (TCE) identificando lesiones graves o casos que potencialmente sean graves y susceptibles en ambos casos de cirugía urgente.

VI.- CONCLUSIONES

La calidad integral de la atención sanitaria supone un proceso de planificación y gestión integrados, que garantice la eficacia de las intervenciones, desde el mismo momento que se establece contacto con una persona que tiene un problema de salud hasta la atención y diagnóstico definitivos del mismo.

Los DCCU Móviles se definen como equipo de profesionales compuestos por un médico, enfermero/a y técnico de transporte sanitario o celador-conductor y los recursos materiales, encargados de la atención y asistencia en el ámbito extrahospitalario de toda aquella patología de inicio súbito o inesperados, o agudización de una patología previa, que causa disconfort a cualquier persona por estar en ella implicada su salud, basando esta atención en los beneficios que demuestra la evidencia científica, así como en el trato personal, humano y de respeto.

La Enfermería en los DCCU Móviles por su formación y conocimientos tiene un cometido muy importante a nivel general.-

Ô Como personal asistencial, conoce todas las técnicas a realizar, puede hacer la valoración inicial, maniobras de S. V. A (Soporte Vital Avanzado), valoración secundaria o exploración completa del paciente, historia clínica de la asistencia, y puede dar los cuidados necesarios durante el traslado al centro asistencial de referencia.

Ô Como parte del equipo multidisciplinar se comunican, relacionan y comparten recursos, información, investigación, docencia, tecnología y experiencias.

Por todo ello el enfermero/a se hace componente imprescindible del D. C. C. U. Móvil.

VII.- PALABRAS CLAVE

• DCCU (Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias)
• Enfermería
• Urgencias
• Emergencias
• Equipo multidisciplinar
• TCE (Traumatismo craneoencefálico)

VIII.-RESUMEN

Los D. C. C. U. parten de la reorganización y unificación de todas las unidades del S. A. S. que atendían urgencias fuera del ámbito hospitalario: Servicios Especiales de Urgencias, Servicios Normales de Urgencias, Puntos de Atención Continuada, etc., según se recoge en la resolución 1/97 del S. A. S. Actúan como primer eslabón en la cadena asistencial de la emergencia, por lo que es imprescindible en este nivel una dotación diagnóstico terapéutica y una formación específica en emergencias.

Entre las funciones de la Enfermería de los D. C. C. U. se incluyen la administración de cuidados que abarca desde la prevención a las intervenciones destinadas a salvar la vida. Se valora, diagnostica, planifica, ejecuta y evalúan los cuidados a personas de todas las edades, familia y comunidad, que requieren desde formación básica hasta medidas de soporte vital.

La práctica de la Enfermería de Urgencias y Emergencias tiene un carácter pluridimensional, ya que se lleva a cabo junto a otros grupos profesionales: médicos, técnicos, auxiliares, asociaciones e instituciones. Dentro de este rol, los enfermero/as de los D. C. C. U. se comunican, relacionan y comparten recursos, información, investigación, docencia, tecnología y experiencias.

Anexos – Atención de Enfermería extrahospitalaria del paciente con TCE.pdf

Anexos – Atención de Enfermería extrahospitalaria del paciente con TCE

IX.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Jiménez Murillo, L. y Montero Pérez, F.J. “Medicina de Urgencias: Guía Terapéutica”. Ediciones Harcourt. Madrid. 2006.
• Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud. “ Plan Funcional De los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias”. Consejería de Salud Junta de Andalucía. 2003.
• Álvarez Leiva, Chuliá Campos, A,. Hernando Lorenzo “Manual de asistencia sanitaria en las catástrofes”. Madrid 1992. Ed. Ela.
• C. Kravis, C. G. Warner. “Urgencias Médicas”. 2ª Edición, Barcelona 1992. Ed. Médica Europea.
• R. Soler, V. López. « Manual de Reanimación Cardiopulmonar, Estabilización y Triage del paciente politraumático”. 2ª Edición, Barcelona 1997. S. A. M. Urgencias Médicas.