Autoras: Rosario Calvo García, María Antonia López Bas, Jamilhe Naomi Prats Díaz
Cuando hablamos de diabetes mellitus nos estamos refiriendo a un grupo de enfermedades metabólicas cuyo denominador común es la hiperglucemia producida por un déficit de secreción de insulina, una deficiente acción de la insulina secretada o la unión de ambas circunstancias. Este grupo de patologías son:
. DM tipo I
. DM tipo II
. Diabetes tipo MODY (Madurity Onset Diabetes of the Young)
. Diabetes gestacional
. Otros tipos específicos de diabetes
Diabetes Mellitus tipo I
Afecta al 5%-10% de la población. Aparece normalmente en la infancia y adolescencia. Se produce por una destrucción de las células beta del páncreas y, por lo tanto, un déficit absoluto de insulina. Podemos ver tres tipos de DM 1:
.- Autoinmune
.- Idiopática
.- DM1 de inicio en el adulto
Diabetes Mellitus tipo II
- Existe una resistencia a la insulina o déficit relativo en mayor o menor grado
- Supone el 90%-95% de la población diabética.
- Afecta al 9,9% de la población general y al 25% de la población mayor de 70 años.
- Es la principal causa de ceguera, de insuficiencia renal terminal, de amputación no traumática de MMII, de disfunción eréctil fisiológica,…
- Es el principal factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular
- Respecto a su etiopatogenia, podemos decir:
.- Hay factores genéticos implicados en su aparición.
.- La DM2 puede cursar con niveles de insulina normales.
.- La insulinorresistencia se puede deber a:
. Disminución del número o afinidad de los receptores insulínicos.
. Defecto postreceptor asociado a obesidad (resistina: hormona adipocitaria)
.- El riesgo de DM2 aumenta con la edad, la obesidad y el sedentarismo.
.- La DM2 aparece con más frecuencia en pacientes con HTA, dislipemia y mujeres con diabetes gestacional.
.- El 75% de los diabéticos mueren por enfermedad cardiovascular, principalmente coronaria.
Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus
El estudio del genoma ha permitido descubrir diversas anomalías genéticas que pueden dar lugar a distintos grados de predisposición:
.- Defectos genéticos en la función de las células beta.
.- Defectos genéticos en la acción de la insulina Otras circunstancias que pueden dar lugar a una DM:
.- Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, pancreatectomía,…
.- Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing,…
.- Drogas o fármacos: glucocorticoides, tiazidas,…
.- Infecciones y otras patologías. Tienen cierta predisposición a la DM los pacientes con rubeola congénita, infecciones de citomegalovirus, síndrome de Tanner, Síndrome de Down,…
.- MODY (Madurity onset diabetes of the Young)
Diabetes gestacional
Se conoce así a la alteración de la glucosa de inicio o que se manifiesta durante el embarazo. Se desarrolla en el segundo o el tercer trimestre de gestación y ocurre cuando la función pancreática de la mujer no es suficiente para contrarrestar la resistencia a la insulina creada por las hormonas contrainsulares segregadas por la placenta (PRL, estrógenos, progesterona,…); por ello desaparece cuando “desaparece” la placenta.
Los RN de madres con diabetes gestacional suelen ser macrosómicos y con tendencia a la hipoglucemia.
La diabetes suele cursar:
.- con poliuria (con glucosuria) y con polidipsia y polifagia como mecanismos compensadores esta poliuria.
.- con pérdida de peso por ineficacia del metabolismo.
.- con astenia
Existen diversos criterios diagnósticos en función del tipo de diabetes:
Diabetes Mellitus tipo I
.- Síntomas cardinales y glucemia al azar mayor de 200 mg/dl
.- Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl
.- Glucemia post sobrecarga oral de glucosa. Se realiza control tras 2 horas de haber ingerido glucosa oral y se determina diabetes si la glucemia es mayor de 200mg/dl.
.- HbA1C mayor o igual a 6,5% (no aceptado en caso de niños)
.- Las tres últimas situaciones tienen que repetirse en 2 ocasiones para poder confirmar la patología.
Diabetes Mellitus tipo II
Puede aparecer en un cribado oportunista o tras una sospecha clínica. Se realizará una glucemia basal en sangre venosa:
.- Si menor de 100 mg/dl determinaremos que es normal y se realizará un seguimiento anual si se trata de un paciente de riesgo.
.- Si la glucemia está entre 110 – 125 mg/dl se realizará una determinación de HbA1C (hemoglobina glicosilada):
- Si es menor de 5,7%, se determinará
- Si entre 5,7% – 6,4%, se realizará test de sobrecarga oral de glucosa:
.- Si a las dos horas es menor de 200 mg/dl estaremos ante una prediabetes. Se recomendará cambio en el estilo de vida y se hará un seguimiento anual con glucemia basal y HbA1C.
.- Si a las dos horas es mayor o igual a 200 mg/dl se diagnosticará diabetes y se instaurará tratamiento.
- Si es mayor de 6,5% se confirma diabetes y se instaurará tratamiento
.- Si es mayor o igual a 126 mg/dl, se repite glucemia basal
- Si la segunda toma es menor de 126 mg/dl, se realizará hemoglobina glicosilada y seguiremos los pasos explicados anteriormente.
- Si es mayor de 126 mg/dl, se confirma diabetes y se instaura tratamiento
.- Prediabetes
Se trata de una circunstancia en la que la glucemia plasmática basal está alterada (entre 100 – 125 mg/dl), la hemoglobina glicosilada está entre 5,7% y 6,4% se confirma una intolerancia a la glucosa con una glucemia de 140 – 199 mg/dl tras dos horas de haber ingerido una sobrecarga de glucosa oral.
.- Diabetes gestacional
Se realiza el Test de O’Sullivan.
Este test se realiza entre las semanas 24 y 28 de gestación. Para ello se determina la glucemia plasmática y se administran 50 gr de glucosa por vía oral.
Tras una hora en la que la paciente no ha ingerido ningún alimento ni ha bebido nada, se realiza una nueva extracción:
.- Si la glucemia es menor de 140mg/dl, el resultado es normal y se descarta diabetes.
.- Si la glucemia es mayor de 200mg/dl, se diagnostica diabetes gestacional.
.-Si la glucemia es mayor de 140 mg/dl, se cita a la embarazada para nueva determinación tras la administración 100gr de glucosa oral en ayunas.
TRATAMIENTO ENFERMERO DE LA DIABETES.
En este punto es fundamental la actuación enfermera. Se fundamenta en la combinación de ejercicio, fármacos, alimentación y autocontrol.
.- Se facilitará una educación terapéutica para aumentar conocimientos, habilidades, técnicas y actitudes que permitan a la persona con diabetes hacerse responsable de su situación y favorecer el control sobre su enfermedad de forma autónoma.
.- Existen programas estructurados que mejoran el control metabólico, disminuyen las complicaciones y mejoran la calidad de vida.
.- Se animará a realizar algún tipo de ejercicio y/o deporte que mejorará el control de la glucemia disminuyendo los requerimientos de insulina y mejorando la sensibilidad a la misma ya que, durante el ejercicio, el cuerpo utiliza la glucosa con lo que ésta disminuye y no precisa aporte extra de insulina.
.- Además, el ejercicio disminuye los factores de riesgo cardiovascular, disminuye las cifras de TA, aumenta los niveles de HDL y disminuye el peso.
RECOMENDACIONES GENERALES:
.- Valorar la actividad física y adaptar las recomendaciones a las posibilidades del paciente diabético.
.- Considerar los riesgos que pueda suponer.
.- Tomar precauciones antes de iniciar una actividad:
- Realizar una glucemia capilar previa
- Tipo de actividad que se va a realizar
- Cantidad de insulina que precisa
- Alimentación previa al ejercicio
- Lugar de administración de la insulina: No administrar en un lugar anatómico donde la actividad vaya a repercutir de forma preferente dado que el ejercicio aumenta la velocidad de absorción. Por ejemplo, si va a salir en bici, no administrar en muslo.
PREVENIR HIPOGLUCEMIAS:
.- La hipoglucemia puede darse durante el ejercicio y puede aparecer también como hipoglucemia retrasada (entre las 4 y las 24 horas después)
.- Los pacientes insulinodependientes deben planificar el ejercicio con antelación:
- Comer y administrar insulina de acción rápida 1 ó 2 horas
- Disminuir la dosis de insulina previa e inyectarla en un lugar anatómico que no vaya a ser muy activo durante el ejercicio
.- Hacer controles de glucemia antes, durante y después del ejercicio:
- Si glucemia menor de 130mg/dl deberá comer algo antes de empezar
- Si glucemia mayor de 250mg/dl, mucha precaución con las hiperglucemias ya que el ejercicio las empeora y puede aparecer cetosis. En estos casos, medir la cetona capilar y no se recomienda hacer ejercicio pues podría derivar en cetoacidosis.
.- Si el ejercicio es prolongado (más de 30 – 45 minutos)
- Comer algo durante la realización del ejercicio
- Por cada 30 minutos de ejercicio intenso necesitará 10-15 gr de HC
- Disminuir la dosis de insulina tras el ejercicio pues éste favorece que, tras realizarlo, la insulina sea mejor aceptada por el organismo. Esto conlleva mayor riesgo de hipoglucemias tardías. En ocasiones, tras la ingesta de HC, la hipoglucemia se mantiene debido a que los depósitos de glucosa se están rellenando y estos HC van directamente a
HIPERGLUCEMIA ASOCIADA AL EJERCICIO:
Durante el ejercicio se liberan catecolaminas que provocan un aumento de la glucemia. El efecto es corto (entre 1 – 1,5 horas) por lo que no hay que corregir la hiperglucemia inmediata al ejercicio.
RECOMENDACIONES DE EJERCICIO:
.- Niños y adolescentes con DM o prediabetes:
- 60 minutos o más de actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa al día.
- Ejercicios de fortalecimiento muscular al menos 3 días a la semana
.- Adultos con DM1
- 150 minutos o más de actividad física moderada a vigorosa por semana repartidos en al menos 3 días con no más de dos días consecutivos sin actividad
.- Adultos con DM2
- Deben disminuir la cantidad de tiempo invertido en el comportamiento sedentario diario. La sedestación prolongada debe ser interrumpida cada 30 minutos para lograr beneficios en la glucemia
.- Adultos mayores con DM2
- Entrenar flexibilidad, fuerza muscular y equilibrio 2 – 3 veces por semana. El yoga y el taichí pueden ser dos buenas opciones a proponerles
TIPO DE EJERCICIO
AERÓBICO: Resistencia cardiorrespiratoria. Caminar, bici, correr,…
Frecuencia: Mínimo 3 veces/semana no consecutivas. El objetivo serían 5 días a la semana.
Duración:
- 150 minutos semanales a intensidad moderada
- 75 minutos semanales a intensidad alta
- Se aprecian mayores beneficios a partir de los 250 minutos a la semana
Intensidad:
- 55-70% de la FC máx. : FC máx = 200 – edad (años)
- 40-60% consumo máximo de O2
ANAERÓBICO: Resistencia muscular: Pesas,…
Frecuencia: Mínimo 2 veces/semana no consecutivas. El objetivo serían 3 días a la semana.
Duración:
- Sesiones de 30-40 minutos
- En cada sesión, 5-10 ejercicios con 10-15 repeticiones de cada uno en series de 1 a 4 ejercicios por serie
- Recuperación de 1-2 minutos entre cada serie de ejercicios
Intensidad:
- Moderada: 55% rep máx.
- Alta: 75-80% rep máx.
ALIMENTACIÓN
La dieta debe ser individualizada, satisfaciendo las necesidades nutricionales y considerando los gustos personales. Se realizará la siguiente distribución de los macronutrientes:
.- Hidratos de carbono: 50 – 60%. Ajustar la ingesta y la insulina en función de la glucemia.
.- Proteínas: 10 – 20%. Las últimas recomendaciones son de aumentar este porcentaje.
.- Grasas totales: 20 – 30%. Reducir las grasas saturadas a menos del 7%.
La alimentación tiene por objetivos:
.- En los pacientes con DM2 es fundamental reducir el peso y mantener las pérdidas logradas.
.- Alcanzar y mantener un buen control metabólico.
.- Control de la tensión arterial mediante una dieta baja en sal.
.- Controlar las dislipemias.
.- Minimizar las variaciones de la glucemia postprandrial.
.- Disminuir la resistencia a la insulina.
Una dieta saludable mejora el perfil lipídico plasmático, la función endotelial y la resistencia a la insulina. Para ello aconsejaremos:
.- Aumentar vegetales, frutas, legumbres y pescado.
.- Moderar la ingesta de alcohol.
.- Disminuir la carne roja, los productos cárnicos procesados y los carbohidratos refinados.
Para elaborar una dieta adecuada tendremos en cuenta cómo son los nutrientes que aportamos:
Hidratos de carbono:
- Menor riesgo y, por lo tanto, recomendables: fibra (en especial la de los cereales), dietas de bajo índice glucémico.
- Mayor riesgo y, por tanto, a eliminar de la dieta: azúcares añadidos y bebidas azucaradas, bebidas enriquecidas con jarabe de maíz (rico en fructosa)
Grasa:
- Mayor riesgo: Omega 3
- Menos riesgo: omega 6, dieta mediterránea, AOVE
- No hay evidencias de relación entre los ácidos grasos trans y la diabetes
Vitaminas y minerales:
- Mayor riesgo: Hierro y concentraciones de ferritina
- Menor riesgo: Magnesio, 25-hidroxivitamina
PLANIFICACIÓN DIETÉTICA
Existen diversas estrategias de planificación dietética:
.- Listado de alimentos y recomendaciones generales teniendo en cuenta los alimentos preferentes y los restringidos.
.- Dietas por menús establecidos. Muy adecuadas en las primeras etapas o cuando no es posible la educación nutricional; sin embargo, a la larga resultan monótonas.
.- Dietas por equivalencias o intercambios.
Es importante hacer un buen cálculo del contenido calórico de las dietas. Para ello tendremos en cuenta:
.- Actividad física, edad, sexo y situación ponderal.
.- Si hay sobrepeso, se recomienda una reducción gradual del peso (pérdida de 5-10%)
.- Para el cálculo calórico usaremos la fórmula de Harris-Bennedict
Hombres: TMB = (10 x peso en kg) + (6,25 × altura en cm) – (5 × edad en años) + 5
Mujeres: TMB = (10 x peso en kg) + (6,25 × altura en cm) – (5 × edad en años) – 161
Daremos pautas a los pacientes para poder tomar las riendas en la elaboración de su dieta. Para ello:
.- Se establecerá la cantidad de HC contenidos en un alimento y enseñar a buscar equivalencias.
.- Se establecerá la cantidad fija de HC (50-60% de las calorías totales diarias)
- A una dieta de 2000 calorías le corresponderían 1200 calorías en HC (60%)
- 1 gr de HC suponen 4 calorías por lo que esas 1200 calorías equivalen a 300gr de HC
- Una ración de HC son 10 gramos de HC, luego tendremos 30 raciones de HC para una dieta de 2000 calorías.
.- Se repartirán las raciones en 4-6 ingestas atendiendo a los otros parámetros del tratamiento de la diabetes.
.- Durante el primer periodo de dieta, el paciente debe pesar los alimentos para poder ganar habilidad en las medidas y equivalencias.
ADMINISTRACIÓN DE INSULINA
La insulina se debe inyectar en la grasa subcutánea y no en el músculo.
Se usará la misma zona anatómica para un mismo tipo de insulina rotando los sitios de inyección para evitar lipodistrofias.
Los sitios de inyección recomendados son:
- Nalgas: Parte superior y externa. Es el lugar más recomendado para las insulinas de acción lenta ya que es el lugar donde la insulina se absorbe más despacio.
- Muslos: Zona anterior y latero-externa. Recomendada para insulinas de acción lenta.
- Brazos: Zona externa y superior del brazo. Para insulinas de acción rápida.
- Abdomen: Es el lugar donde la insulina se absorbe con más rapidez. Indicada para insulinas de acción rápida
DISPOSITIVOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE INSULINA
Entra dentro de nuestra función adiestrar a los pacientes en la administración de la insulina y en el uso de los dispositivos que a tal efecto existen en el mercado.
Jeringuillas
- Se utilizan fundamentalmente para mezclar diferentes tipos de insulina en la misma inyección o para tipos de insulina que no se encuentren disponibles en cartuchos para plumas.
- Su graduación se establece en Unidades Internacionales. En 1 ml hay 100 UI
Plumas de insulina
- Son dispositivos del tamaño de un bolígrafo que se carga con un cartucho de insulina
- Los cartuchos estándar contienen 300 UI
- Permiten una dosificación más precisa que las jeringas, especialmente a dosis bajas
Infusores subcutáneos continuos de insulina
- Es un pequeño dispositivo que administra insulina de forma continuada
BIBLIOGRAFÍA
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- Jiang, X; Wang, J; Lu, Y; Jiang, H; Li, M. Self-efficacy-focused education in persons with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Psychol Res Behav Manag. 2019; 29(12): 67-79.