Atención de Enfermería en el síndrome de abstinencia neonatal

Autora: Lorena Isabel López Albiñana (Enfermera)

Coautores: Antonio Herrerias Redondo (Enfermero), Francisco Javier Franco Lozano (Enfermero)

Resumen

El preocupante aumento de la drogadicción en la sociedad actual no excluye a la mujer embarazada. El consumo y dependencia de sustancias adictivas se ha convertido en un serio problema de salud pública por la alta morbilidad maternofetal. El consumo de sustancias tóxicas, tanto legales como ilegales, provoca una situación de riesgo para la salud de la madre, el feto y el recién nacido.

El consumo de drogas legales o ilegales en la población general y, particularmente, en mujeres en edad fértil o durante el embarazo es una circunstancia que ocasiona alteraciones psicosociales y repercusiones clínicas para los recién nacidos. Durante la gestación, estas sustancias pasan desde el torrente sanguíneo de la madre al feto a través de la placenta, produciendo adicción.

En el momento del nacimiento, la droga deja de estar disponible, produciendo una hiperestimulación del sistema nervioso del recién nacido, dando lugar al denominado síndrome de abstinencia neonatal (SAN). El síndrome de abstinencia neonatal (SAN) es un conjunto de síntomas que experimenta el neonato tras la retirada de drogas causando adicción y que pueden evidenciarse a nivel del sistema nervioso (hipertonía, temblores, irritabilidad, febrícula, etc), gastrointestinal (diarrea, vómitos, deglución dismadura), y otras manifestaciones (taquipnea, excoriación de la piel e irregularidades de la conducta).

Según la organización mundial de la salud (OMS), el síndrome de abstinencia neonatal (SAN) debido al retiro de opiáceos puede dar lugar a trastornos en la relación madre-hijo.

Palabras Clave: recién nacido, síndrome de abstinencia neonatal, cuidados de Enfermería, tratamiento.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de abstinencia neonatal (SAN) es el conjunto heterogéneo de signos que comprometen el comportamiento del neonato, manifestando una disregulación debido al consumo materno de sustancias nocivas.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Este síndrome se desarrolla como consecuencia del consumo materno de drogas durante el embarazo, ocasionando una clínica a nivel multisistémico en el recién nacido.

El síndrome de abstinencia neonatal (SAN) fue descrito por primera vez en los años 70 y aunque la exposición a opioides ha sido la causa más frecuente, hay un tendente crecimiento a la aparición del mismo con el consumo de otras drogas como el cannabis, la cocaína y la terapia con psicofármacos.

La mayor parte de los estudios publicados en relación a la prevalencia e incidencia del síndrome de abstinencia neonatal están realizados en Norteamérica. Según datos del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EEUU, el consumo de opioides ha causado una auténtica epidemia. Las prescripciones médicas para el control del dolor en embarazadas, la compra ilícita de drogas y el tratamiento para la adicción a opioides, aumentan la incidencia del síndrome en un 300% desde el 2004 hasta el 2013. Según datos del “Sistema de Información Sanitaria Pediátrica”, en el año 2016 los hospitales estadounidenses registraron una prevalencia de 6 a 20 neonatos por 1000 recién nacidos (RN) vivos.

Aunque son pocos los estudios publicados en Europa, en España ha aumentado la adicción a drogas, con una prevalencia de consumo de drogas ilegales de un 3% en embarazadas y hasta el 11% tras el análisis del meconio del recién nacido. El desarrollo del síndrome de abstinencia neonatal (SAN) en bebes de madres consumidoras se encuentra entre el 48% y 90%. La creciente incidencia de recién nacidos diagnosticados con síndrome de abstinencia y los costes en salud asociados, evidencian que el consumo de drogas en madres es un gran problema psicosocial y económico para los sistemas de salud.

Este síndrome se puede considerar como una amenaza a diferentes niveles, tanto a nivel económico como psicosocial para el sistema de salud, las madres embarazadas, los recién nacidos y sus familias.

OBJETIVOS

General

Identificar los cuidados de Enfermería que precisa el recién nacido diagnosticado de síndrome de abstinencia neonatal.

Específicos

  • Describir en qué consiste el síndrome de abstinencia neonatal y la clínica asociada para su detección precoz.
  • Determinar el papel de Enfermería en el cuidado del recién nacido con síndrome de abstinencia neonatal.

METODOLOGÍA

La metodología utilizada para realizar este artículo ha consistido en una búsqueda bibliográfica de artículos científicos en varias bases de datos, utilizando los Descriptores de Salud (DeCS), los Medical Subject Heading (MeSH) y el operador booleano “AND”.

publica-articulo-revista-ocronos

Los criterios de inclusión que se han tenido en cuenta a la hora de realizar la búsqueda bibliográfica ha sido artículos publicados en un periodo de tiempo determinado, artículos sin limitación de idioma y artículos con enfoque enfermero.

Los criterios de exclusión han sido artículos cuyo título y/o resumen no se adaptaban a los objetivos del trabajo.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

El síndrome de abstinencia neonatal es el conjunto de manifestaciones clínicas que sufre el recién nacido (RN) al ser expuesto de forma crónica a una serie de sustancias durante su gestación en el útero materno. Según la Asociación Española de Pediatría, tras el nacimiento el síndrome de abstinencia neonatal (SAN) aparece en el 70% de los bebes de madres consumidoras.

No obstante, el concepto de “síndrome de abstinencia neonatal” también incluye la exposición a otro tipo de sustancias como los barbitúricos, las benzodiacepinas, la cocaína, el alcohol o el tabaco. En la mayoría de los casos, el consumo de opioides va unido al policonsumo con otras sustancias.

El síndrome de abstinencia neonatal (SAN) provoca un aumento de la estancia hospitalaria de los neonatos, resultando crucial el diagnóstico precoz de las gestantes consumidoras, así como la determinación del tipo de droga a la que se exponen tanto ellas como el feto, para minimizar los riesgos de mortalidad y morbilidad, los efectos secundarios en ambos y los costes económicos sanitarios.

Dependiendo de la gravedad del síndrome de abstinencia neonatal (SAN), los síntomas del neonato a nivel del sistema nervioso central (SNC), autonómico, respiratorio y gastrointestinal varían en intensidad.

La herramienta más utilizada para valorar la gravedad de los síntomas es una escala objetiva, común y validada denominada “Escala de Finnegan Modificada Neonatal”. En principio, es recomendable la elección del tratamiento no farmacológico y, tras aplicar la escala, se determina la gravedad de la sintomatología y la necesidad o no de tratamiento farmacológico.

Los riesgos de estos recién nacidos comienzan inmediatamente tras el nacimiento, por lo que es fundamental disponer de personal sanitario cualificado y con experiencia capaz de detectar los síntomas del síndrome de abstinencia neonatal (SAN) y proporcionar las medidas de confort necesarias.

La fisiopatología de la abstinencia a los opioides es más compleja en los recién nacidos que en los adultos debido a su inmadurez neurológica, al deterioro del proceso neurológico y a la compleja farmacocinética materno-feto-placentaria.

Los opioides pasan muy fácil al feto a través de la placenta y el paso de estas sustancias de la madre al feto se incrementa a medida que aumentan las semanas de gestación. La ausencia de opioides en el recién nacido produce a nivel del puente troncoencefálico una hiperactividad de neuronas con el consiguiente incremento de la norepinefrina, encargada de la mayor parte de signos del síndrome. Además, se activa el eje hipotálamo-pituitario-adrenocortical, aumentando el lanzamiento de corticotropina y ocasionando estrés e hiperfagia. También se incrementa la producción de acetilcolina en el mesencéfalo y en la habénula medial, dando lugar a diarreas, vómitos, estornudos, sudores y bostezos. Por el contrario, la producción de dopamina y serotonina desciende durante los periodos de abstinencia. Al reducirse la dopamina a nivel del mesencéfalo, aparecen síntomas de ansiedad e hiperirritabilidad, y al disminuir la serotonina, se producen alteraciones del sueño como la deprivación y la fragmentación.

La planificación de los cuidados del recién nacido de una madre afectada por las drogas supone un desafío para el equipo de salud, puesto que la individualización de los cuidados y la activación de las redes de apoyo son esenciales. Una vez que la madre ingresa en el Servicio de Obstetricia se tiene que valorar la existencia de síndrome de abstinencia: si es negativo se le asigna una cama en la sala pero si es positivo la cama asignada debe ser en aislamiento para poder ofrecer el tratamiento necesario para la desintoxicación y los cuidados especiales que esto requiere.

Una vez nace el bebé y éste se enfrenta al ambiente externo, al dejar inconscientemente de consumir la droga, el recién nacido puede padecer el síndrome de abstinencia a drogas (SADRN). Ante esta situación el profesional de Enfermería debe conocer los signos y síntomas que el neonato presenta para valorar su estado.

Los signos y síntomas son muy variados. La Asociación Española de Pediatría (AEP) señala la presencia de hiperexcitabilidad del SNC (irritabilidad, temblores, hiperactividad, hipertonía, llanto agudo, mioclonías, convulsiones), alteraciones digestivas (regurgitaciones, vómitos, diarreas, voracidad), alteraciones vegetativas (sudoración, hipersecreción de mucosas, fiebre, erupciones cutáneas) y alteraciones cardio-respiratorias (taquipnea, congestión nasal, taquicardia), por lo que se precisa de cuidados específicos al neonato.

En los recién nacidos con síndrome de abstinencia neonatal (SAN) el tratamiento no farmacológico es el de elección, el cual abarca el conjunto de intervenciones desarrolladas en su mayoría por el personal de Enfermería para paliar la clínica, siendo esto la primera opción antes de valorar el tratamiento farmacológico. Las intervenciones que Enfermería debe desarrollar serán:

-Tratamiento previo al parto: desde atención primaria se ofrece seguimiento del caso y se ofertan distintos recursos para que sea más confortable el posterior vínculo madre-hijo.

-Tratamiento durante el ingreso: los cuidados se centran en lograr un buen soporte nutricional para conseguir una adecuada ganancia ponderal; controlar la estimulación ambiental; favorecer el sueño y el descanso del recién nacido; desarrollar medidas de confort y contención; favorecer el contacto piel con piel y la lactancia materna siempre que sea posible y establecer una buena interacción con los cuidadores.

-Tratamiento al alta: se ofrece seguimiento en atención primaria, especializada y salud mental,

con la posterior evaluación de la situación de forma individualizada por parte de los servicios sociales.

Una de las funciones más importantes del personal de Enfermería es hacer partícipe a la madre en el cuidado del recién nacido; favorecer el vínculo y el apego y apoyarla y educarla en el desarrollo de habilidades en el cuidado de su bebé para que pueda atenderlo de manera adecuada. La participación de la madre en el cuidado se considera La base del tratamiento no farmacológico se basa en la participación de la madre en el cuidado, pues existen estudios que revelan que la presencia de los padres durante la hospitalización del niño/a reduce los días de ingresos y el tratamiento con opioides. Por esto, el personal de Enfermería tiene que ofrecer cuidados de calidad basados en la evidencia científica disponible.

Los recién nacidos con síndrome de abstinencia neonatal (SAN) deben mantener una adecuada ganancia ponderal para favorecer el crecimiento. En ocasiones es necesario aumentar la frecuencia de las tomas durante la lactancia materna y/o emplear leches de fórmula hipercalóricas. Los profesionales de Enfermería deben valorar la toma de pecho como una herramienta validada, puesto que los recién nacidos con síndrome de abstinencia neonatal (SAN) tienen más problemas para alcanzar una lactancia materna eficaz, lo que entorpece una ganancia ponderal óptima. Estos bebés suelen tener más dificultad con el agarre por la coordinación succión-deglución-respiración, a lo que se suma la hipertonicidad que les caracteriza. El tratamiento materno con opioides como la metadona y la buprenorfina no impide la lactancia materna puesto que la contaminación de la leche es mínima, pero es fundamental durante el embarazo que las futuras madres estén adheridas a programas de deshabituación y tengan la intención de continuar con la terapia tras el parto.

La lactancia materna estará contraindicada cuando la madre mantenga un consumo activo de drogas ilegales, exista un policonsumo o haya una infección por VIH. Está demostrado que poner al recién nacido en el pecho para que mame reduce la estancia hospitalaria y el tratamiento farmacológico. Por ello, Enfermería debe conocer los casos en los que está permitida la lactancia y en los que está contraindicada, para fomentarla cuando sea posible y apoyar tanto a las madres que dan de amamantar como a las que no pueden o no lo desean.

El control de la estimulación ambiental es otra de las intervenciones que debe controlar el personal de Enfermería, asegurando el confort y el descanso del recién nacido con síndrome de abstinencia neonatal (SAN). En su mayoría son neonatos con una alta hipersensibilidad a los estímulos secundario al daño neurológico que les han ocasionado las drogas. Para favorecer el ambiente la habitación debe permanecer en silencio, con una mínima iluminación y con los menores estímulos posibles, evitando con estas medidas las interrupciones del sueño. También se procurará que las manipulaciones se realicen lentamente y sólo cuando realmente sean necesarias. A pesar de que estas medidas son las más adecuadas, en la mayoría de los hospitales los recién nacidos permanecen en salas compartidas con otros neonatos, expuestos al ruido y a la luz. Algunas alternativas son apartarles a zonas más silenciosas, apagar los ruidos de los ventiladores y colocar una manta sobre la cuna para protegerle los ojos de la luz. Además de estas intervenciones para controlar el ambiente, se ha demostrado que la musicoterapia tiene efectos beneficiosos en los recién nacidos.

Según un estudio realizado, los bebés con síndrome de abstinencia neonatal (SAN) tienen mayores puntuaciones en la Escala Finnegan en decúbito supino y se encuentran menos agitados cuando se les colocaba en posición prono. Otra técnica de confort para el neonato es el masaje realizado tres veces al día durante 15 minutos, bien por parte de Enfermería, por un fisioterapeuta o una madre entrenada. El masaje hace que el recién nacido gane peso, disminuya los comportamientos estresantes y mejore los resultados a nivel neurológico. Una medida de contención que se utiliza es envolver al recién nacido en una manta de manera que los miembros superiores queden recogidos a nivel del pecho. Gracias a esto se favorece el descanso y la calma del neonato. Esta técnica imita la tensión que siente el bebé dentro del útero materno.

La implicación de la familia en el cuidado del recién nacido es vital para fortalecer su relación. El personal de Enfermería debe fomentar su participación, facilitar la estancia junto al lactante e impartir conocimientos. El alojamiento conjunto favorece el contacto piel con piel del recién nacido con su madre, causando una serie de resultados beneficiosos, puesto que disminuye el miedo y mejora el descanso del bebé y fomenta que la madre se sienta útil calmando a su bebé. Otras prácticas como el contacto ocular favorecen el vínculo madre-hijo/a, pero pueden llegar a ser perjudiciales para los recién nacidos, puesto que esto causa una hiperestimulación.

En ocasiones, además de los cuidados, es necesario complementar con un tratamiento farmacológico. Entre el 60 y el 80% de los recién nacidos con síndrome de abstinencia neonatal (SAN) requieren farmacoterapia, siendo los recién nacidos expuestos a varias sustancias y a opioides los que tienen una mayor probabilidad de necesitarlo. En la mayoría de casos, gracias a la estandarización de la evaluación y el tratamiento, se consigue controlar la clínica en el recién nacido, reduciendo la estancia hospitalaria y el tiempo de tratamiento sin poner en riesgo su salud.

El plan de cuidados de estos recién nacidos durante su estancia hospitalaria y tras el alta tiene que tener un abordaje multidisciplinar donde participe el personal de Enfermería, el equipo médico, la trabajadora social, el terapeuta ocupacional, el gestor de casos y si fuera posible, los padres. Durante el tiempo que neonato esté ingresado en el hospital el personal de Enfermería debe promover la implicación de la madre en los cuidados e impartirle conocimientos necesarios para que comprenda los comportamientos y la atención que precisa su bebé. Esto supone una instrucción del personal sanitario, el cual debe dejar de lado los prejuicios y los sentimientos de rechazo hacia estas madres, cambiando sus actitudes y creando un vínculo con el entorno familiar.

A pesar de que no están claramente establecidas las recomendaciones para el alta hospitalaria del recién nacido con síndrome de abstinencia neonatal (SAN), se debe tomar como base la valoración de la clínica y las características del agente de exposición, las cuales van a determinar el inicio de la sintomatología. Dependiendo de la sustancia consumida por la madre, el alta domiciliaria podría estar en torno a los 3 días de vida del recién nacido si el agente posee una vida corta y entre 4 a 7 días si el agente posee una vida media o larga. Una vez que el neonato duerme de forma adecuada, se alimenta correctamente, tiene una ganancia ponderal de peso apropiada para sus días de vida, mantiene las puntuaciones en la Escala Finnegan y finaliza o recibe las dosis mínimas de tratamiento farmacológico, puede estar preparado para recibir el alta médica y marcharse a casa.

A veces el recién nacido debe continuar con el tratamiento farmacológico después del alta hospitalaria y el personal sanitario debe valorar antes de decidir el alta del recién nacido el ambiente y las características familiares en las que se va a encontrar el neonato. No todas las madres son capaces de dar los cuidados necesarios para un correcto desarrollo, puesto que el consumo de drogas durante el embarazo disminuye su capacidad para crear una conexión con el bebé durante la gestación y tras el parto. Si esto sucede se recurrirá al resto de la familia, pero si tampoco colaboran serán los servicios sociales los que tomen cartas en el asunto.

Otro factor importante es informar al círculo familiar sobre los riesgos que pueden desencadenarse en el recién nacido por haber estado expuesto a las drogas durante su desarrollo en el útero materno. También tendrán que saber de la existencia de las ayudas sociales disponibles y las revisiones médicas a las que tendrá que acudir el bebé para evaluación su nivel físico, psicológico y de comportamiento. Los neonatos tienen que mantener un seguimiento médico y enfermero, puesto que desarrollan a largo plazo una serie de alteraciones a nivel conductual (hiperactividad), alteraciones en la percepción (déficit de atención) y alteraciones en el desarrollo cognitivo (problemas de memoria) los cuales influirán en el rendimiento escolar. Con respecto al nivel psicomotor, se han observado desarrollo de cerebros más pequeños y córtex más delgados que el resto de población de su misma edad. Además, es aconsejable que mantengan un seguimiento con oftalmología, pues se ha confirmado que tendrán problemas oculares como: estrabismo, nistagmos, reducción de la agudeza visual y retraso en la maduración visual.

El apoyo psicológico es muy necesario ya que suelen crecer en entornos estresantes debido al consumo familiar de sustancias, presentando un mayor riesgo de ser maltratados y de mortalidad. A pesar de todos los exámenes médicos, estos bebés tendrán una mayor tasa de reingreso hospitalario, bien por maltrato, envenenamiento, desórdenes mentales y de comportamiento y alteraciones visuales.

Para poder reducir la incidencia del síndrome de abstinencia neonatal, el personal de Enfermería debe hacer hincapié en la promoción de las conductas saludables y en la prevención de las drogodependencias en mujeres en edad reproductiva. El objetivo en la prevención es llevar a cabo una serie de medidas que cambien y mejoren la calidad de vida y los conocimientos de las mujeres en edad reproductiva, favoreciendo el autocontrol individual y colectivo ante el consumo de sustancias. Para conseguirlo, habrá que actuar a nivel comunitario, escolar y familiar.

Enfermería a través de la prevención primaria, intervendrá en la educación de mujeres con posibilidad de quedarse embarazadas así como en la población sana, en relación al uso y abuso de sustancias durante el embarazo y los factores asociados. Para lograr un acercamiento con la paciente y un posible diagnóstico precoz, se debe crear un clima de confianza donde la futura madre no se sienta juzgada y pueda expresar su situación.

En caso de sospechar que exista consumo de sustancias como alcohol, tabaco y/o drogas ilícitas o ante una confirmación, el personal de Enfermería se coordinará con el resto del equipo sanitario derivándola a programas específicos de deshabituación. Una vez que la paciente esté correctamente diagnosticada y derivada, el personal de Enfermería se encargará de desarrollar intervenciones enfocadas a disminuir el consumo y las consecuencias que provoca en su salud y en la del futuro bebé.

CONCLUSIÓN

El síndrome de abstinencia neonatal es un problema de salud pública, con una prevalencia cada vez es mayor tanto en España como en el resto del mundo. Los profesionales de Enfermería deben llevar a cabo intervenciones basadas en la prevención y la identificación precoz.

La asistencia enfermera en los recién nacidos con síndrome de abstinencia neonatal (SAN) se desarrolla principalmente en las unidades especializadas de los hospitales de referencia., a pesar de que el personal de Enfermería tiene que implicarse y fomentar su papel en la prevención a nivel de las consultas de atención primaria y especializada y fuera del ambiente sanitario.

Queda demostrado que el consumo de drogas durante el embarazo ocasiona una serie de alteraciones a corto plazo en el recién nacido tanto a nivel de sistema nervioso central, digestivo, vasomotor, metabólico y respiratorio. Esta clínica debe ser reconocida precozmente por el personal de Enfermería, el cual debe estar perfectamente formado y cualificado.

A pesar de que el personal de Enfermería es la principal fuente de cuidados del recién nacido durante su estancia hospitalaria, ésta debe fomentar la implicación familiar y en especial en la madre, puesto que produce efectos beneficiosos tanto en ella como en el bebé.

Los profesionales de Enfermería tienen que ser autónomos y responsables para administrar unos cuidados de calidad antes de recurrir al tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico en estos neonatos tampoco ha sido universalizado, por lo que el personal de Enfermería administrará los fármacos que prescriba el médico y vigilará los posibles efectos secundarios asociados.

Tras el alta hospitalaria, Enfermería junto al resto de profesionales de la salud deben seguir la evolución del bebé mediante una serie de controles. Este seguimiento queda justificado debido a las complicaciones a largo plazo que tienen los recién nacidos a consecuencia de la exposición a drogas durante el desarrollo en el útero.

BIBLIOGRAFÍA

– Sánchez, G. S., Guerrero, S. M., Quesada, C. C., Méndez, C. P., & Pérez, J. M. (2003, January). Consumo de drogas durante el embarazo y morbilidad neonatal: cambios epidemiológicos en los últimos 10 años. In Anales de Pediatría (Vol. 58, No. 6, pp. 574-579). Elsevier Doyma.

– Miguel, M. J. C., Briones, A. B. E., & Saurí, C. V. (2013). Síndrome de abstinencia neonatal. Enfermería integral: Revista científica del Colegio Oficial de Enfermería de Valencia, (103), 24-28.

– Rite, S. G., Fernández, J. L., Echániz, I. U., Botet, F. M., Herranz, G. C., Moreno, J. H.,… & Sánchez, M. L. (2013, July). Health care levels and minimum recommendations for neonatal care. In Anales de pediatria (Barcelona, Spain: 2003) (Vol. 79, No. 1, pp. 51-e1).

– Porcel Gálvez, A. M., Ortega Martínez, S. M., Barrrientos Trigo, S., Ferrinho Ferreira, R., & Martínez Lara, C. (2014). Síndrome de abstinencia neonatal: evolución en los últimos diez años. Enfermería Global, 13(36), 337-351.

– Domínguez, M. M. L., Aguilar, G. M. V., Gavidia, C. M. T., & Moreira, M. E. M. (2018). Cuidados de Enfermería en la atención de neonatos con síndrome de abstinencia. RECIMUNDO: Revista Científica de la Investigación y el Conocimiento, 2(3), 611-627.

– Eulogio Mellado, J., Pastor Rodríguez, J. D., Del Cerro Ortuño, F., De Ardanaz Jorreto, S., & López Ibáñez, M. (2008). Manejo y control del síndrome de abstinencia neonatal. Enfermería global.

– Backes, C. H., Backes, C. R., Gardner, D., Nankervis, C. A., Giannone, P. J., & Cordero, L. (2012). Neonatal abstinence syndrome: transitioning methadone-treated infants from an inpatient to an outpatient setting. Journal of perinatology, 32(6), 425-430.

– Porcel Gálvez, A. M., Ortega Martínez, S. M., Barrrientos Trigo, S., Ferrinho Ferreira, R., & Martínez Lara, C. (2014). Síndrome de abstinencia neonatal: evolución en los últimos diez años. Enfermería Global, 13(36), 337-351.