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Atención de Enfermería en las canalizaciones periféricas: cuidados, mantenimiento y complicaciones

canalizaciones-perifericas

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Autor: Yasir Moubarik González (Enfermero)

Resumen

Los catéteres venosos son dispositivos habituales en la asistencia sanitaria, que persiguen un fin diagnóstico o terapéutico, destacando la administración de medicación, hemoderivados y nutrición parenteral.

La canalización de vías venosas es una de las técnicas realizadas por el personal de Enfermería que mayor incidencia presenta sobre los pacientes.

Sin embargo, el uso de la cánula intravenosa para la administración de fármacos y soluciones no está exento de complicaciones, que a pesar de no ser graves sí que van a ser molestas para el paciente, como los hematomas, extravasaciones o tromboflebitis.

En algunas ocasiones determinadas técnicas por ser más frecuentes se descuidan por exceso de confianza, por lo que se considera que es de suma importancia la revisión de las mismas, la actualización en cuanto al material utilizado y sobre todo la propia técnica.

Palabras Clave: canalización periférica, cuidados, complicaciones, Enfermería.

Introducción

La canalización intravenosa es un método de acceso directo a la circulación venosa, bien sea periférica o central, que se ha convertido en una rutina cotidiana dejando de ser un recurso excepcional reservado a casos críticos. Sin embargo, el uso de la cánula intravenosa para la administración de fármacos y soluciones no está exento de complicaciones, que a pesar de no ser graves sí que van a ser molestas para el paciente, como los hematomas, extravasaciones o tromboflebitis.

No siempre pueden eludirse estas complicaciones, pero una técnica correcta, unos niveles de higiene apropiados y un buen conocimiento del equipo que se utiliza pueden reducir su aparición y gravedad.

Es muy importante protocolizar los cuidados para unificarlos, prever las complicaciones y evaluar las acciones.

Objetivos

Principales

– Proporcionar los conocimientos básicos para el manejo del tratamiento intravenoso, mejorando así la calidad asistencial, basándonos en la revisión bibliográfica y en la experiencia personal.

– Garantizar la seguridad de los pacientes con dispositivos venosos.

Secundarios

– Prolongar la permanencia del catéter en el tiempo, en las mejores condiciones posibles, detectando de forma precoz las complicaciones derivadas de la terapia intravenosa.

– Definir las posibles complicaciones derivadas de la técnica y sus cuidados de Enfermería específicos.

Metodología

Los datos científicos para llevar a cabo este artículo se han obtenido tras una búsqueda bibliográfica de forma sistemática de artículos relacionados en diferentes bases de datos electrónicas como PubMed, Medline, Cuiden y Elsevier, así como en el buscador Google Académico, introduciendo los términos de búsqueda combinados con los filtros y palabras claves. También se han consultado publicaciones científicas difundidas en diferentes revistas Españolas de Enfermería, Proyectos y Guías de prácticas Clínicas.

Análisis y discusión

Los catéteres venosos son dispositivos habituales en la asistencia sanitaria, que persiguen un fin diagnóstico o terapéutico, destacando la administración de medicación, hemoderivados y nutrición parenteral.

En 2015, el estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE) puso de manifiesto que el 71,30% (40.440) de los pacientes hospitalizados tuvieron insertados dispositivos venosos periféricos, y el 10,38% (5933) centrales.

No obstante, estos dispositivos no están exentos de riesgos. Ya en 2001, la US Food and Drug Administration (EEUU) describió hasta 250 tipos de complicaciones diferentes, principalmente mecánicas e infecciosas. Entre ellas, según su localización, pueden ser local-proximal (infección del sitio de punción, tromboflebitis) a distancia (artritis, endocarditis, etc.) o generales (bacteriemia).

Para los catéteres venosos centrales (CVC), las complicaciones más graves son la bacteriemia nosocomial primaria, que en 2008 llegó a alcanzar 4,89% viéndose reducida a 2,78% en 2010, tras la implantación del paquete de medidas derivadas del Proyecto Bacteriemia Zero.

Por su parte, para los catéteres venosos periféricos (CVP), la flebitis es la complicación más importante, observándose variaciones en su aparición entre el 2,3 y 60%.

La variabilidad y trascendencia de dichas complicaciones ha reunido esfuerzos para su prevención por parte de distintas organizaciones y agencias internacionales, como la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), el National Quality Forum (NQF), la Joint Comission (JC) y la propia Organización Mundial de la Salud (OMS).

El uso de la vía venosa periférica con catéter se ha generalizado en la asistencia sanitaria hospitalaria hasta el punto de que casi la totalidad de pacientes son portadores de uno o más catéteres venosos, incluidos los atendidos en el Servicio de Urgencias.

Las indicaciones para el uso de la canalización venosa periférica son:

– Restituir el equilibrio del ácido base.

– Administrar fármacos y fluidos al torrente circulatorio.

– Mantener la hidratación en pacientes con intolerancia oral.

– Transfundir productos sanguíneos, eritrocitos y plasma.

– Nutrición parenteral.

– Mantener un acceso venoso con fines terapéuticos.

La elección del lugar de punción es un aspecto que a priori no parece tener mucha importancia, sin embargo, es fundamental para que tanto la técnica, la terapia como el objetivo a conseguir sean exitosos.

En adultos se debe priorizar las extremidades superiores a las inferiores, siendo prioritarias las venas distales sobre proximales, siguiendo el orden: mano, antebrazo y brazo.

Hay que evitar la zona interna de la muñeca al menos en 5 cm para no causar daño en el nervio radial, así como las zonas de flexión.

En caso de presencia de flebitis la elección se hará en primer lugar el otro miembro y en segundo lugar en el mismo miembro en una zona más proximal. No hay que canalizar venas varicosas, trombosadas ni utilizadas previamente. Si se prevén procedimientos intervencionistas, utilizar el brazo contrario a la zona donde se va a actuar.

Otro aspecto fundamental a tener en cuenta es no emplear la extremidad afectada de un paciente al que se le ha practicado una extirpación ganglionar axilar, como por ejemplo una mastectomía.

Además, hay que tener en cuenta procesos previos: emplear la extremidad no afectada por accidente cerebrovascular (ACV), por una fístula arteriovenosa (FAV), por quemaduras, por implantación de marcapasos, lesiones cutáneas, zonas esclerosadas y doloridas, etc.

Siempre que sea posible, hay que elegir el miembro no dominante (diestro – zurdo). En todo caso atender en lo posible las consideraciones del propio paciente.

En el caso de la cateterización periférica de miembros superiores (MMSS), debe plantearse primero en el dorso de la mano, continuar por antebrazo y flexura de codo. De esta forma, si se produce una obliteración de una vena canalizada, no provocamos la inutilización automática de otras más dístales. La utilización de venas de miembros inferiores (MMII) es muy inusual y está desaconsejada debido a la mayor fragilidad y al riesgo de crear o acentuar problemas de retorno venoso.

Evitar prominencias óseas o articulaciones y asegurarse de que el punto de inserción no dificulta las actividades diarias del paciente.

Para evitar el agotamiento de posibilidades de punción sería ideal preparar un programa rotativo de puntos que varían en cada paciente en función de la anatomía local, la movilidad del paciente y los niveles de flujo referidos.

Venas

– Dorsales metacarpianas: Tiene la ventaja de que daña mínimamente el árbol vascular pero permite diámetros menores de catéter, limita el movimiento y puede variar el flujo según la posición de la mano.

– Radial y la cubital: Es muy cómoda para el paciente y garantiza un flujo constante, causa un mayor daño al mapa venoso del miembro superior.

– Basílica media y cefálica media: Admite mayores diámetros de catéter y su canalización es fácil. Su inconveniente es que el daño que causa el árbol vascular es importante y, además, puede variar el flujo.

– Yugular externa: no es aconsejable debido, por una parte, a su fragilidad, y por otra, a su complicada progresión hacia la vena cava a causa de la tendencia a desviarse a venas superficiales y la presencia de válvulas venosas.

– Epicraneales en neonatos: venas temporales superficiales.

– Venas de MMII (Excepcionalmente): arco venoso pedio dorsal.

En la administración de fármacos citostáticos es recomendable el acceso venoso por este orden: antebrazo, dorso de la mano, muñeca y fosa antecubital. La elección del antebrazo como primer acceso se debe a que es más fácil detectar una extravasación, y de producirse, en los demás accesos provocaría importantes secuelas de afección tendinosa al ser escaso el tejido subcutáneo de la mano, o producir una limitación funcional en la fosa antecubital.

Siempre que sea posible, a la hora de canalizar una vena, deben observarse las siguientes normas:

– Elegir correctamente.

– Minimizar el dolor.

– Prevenir complicaciones.

– Evitar las venas cercanas a arterias y con vasos adyacentes profundos.

– Diámetro y flujo sanguíneo.

– Anatomía local: las dificultades aumentan cuando las venas de fácil acceso no están en buenas condiciones.

– Evaluación individual del paciente.

– En algunos casos con red venosa difícil, resulta tentador colocar la cánula en venas superficiales pequeñas, visibles pero impalpables, elección que no suele dar buenos resultados.

– El tiempo que se emplea en asegurar la máxima dilatación de todo el antebrazo y dorso de la mano en busca de una buena vena, es tiempo bien empleado.

Otros factores a tener en cuenta son las características del paciente, como por ejemplo la edad. Existen diferencias anatómicas considerables si el paciente es un niño de corta edad, si es una persona joven y adulta o, por el contrario, si el paciente es un anciano.

Otra cuestión importante es la patología por la que consulta el paciente, existiendo diferencia en cuanto a la patología que sufra, teniendo en cuenta si la canalización es a consecuencia de una parada cardiorrespiratoria (P.C.P), hemorragia digestiva, politraumatizado, o para la administración de fármacos y fluidos por un proceso urgente o un caso leve.

Ante una emergencia, la canalización estará enfocada a un mayor aporte de fluidos, en corto tiempo, con lo que tanto la cánula como la vena a elegir tendrán que tener mayor calibre y la colocación de la misma cambiará de una patología a otra.

Ante dificultades de una canalización periférica existen alternativas como son la canalización central (vena subclavia o yugular y vena femoral).

Dentro de las ventajas del acceso venoso podemos encontrar: de fácil abordaje, técnicamente sencillo y buena perfusión de fluidos y drogas. Como inconvenientes tenemos: menos efectividad de la medicación (más lento), dificultad de canalización en situaciones de shock, riesgo de extravasación de drogas peligrosas.

Con respecto a la elección del catéter, se hará con una previa valoración de la zona de punción seleccionada. La relación entre el tamaño de la vena y el de la cánula es importante respecto al proceso de formación de los trombos.

Una buena información sobre los niveles del flujo facilita la elección de la cánula. Para una infusión endovenosa que precisa administrar fluidos entre 1 y 3 litros diarios, es suficiente una cánula relativamente fina 22 g o 20 g.

Una cánula pequeña permite una circulación de sangre óptima a su alrededor, propiciando la hemodilución de los fluidos y fármacos administrados. Una buena hemodilución reduce el efecto nocivo de las soluciones cáusticas a las paredes de las venas. De igual forma, se minimizan el grado de irritación mecánica y del trauma de punción con el uso de un catéter de pequeño calibre.

Un catéter grueso puede reducir el flujo de sangre a través de la vena, retardando la dilución del fluido que se administra. Una cánula de calibre grueso requiere una vena con una amplia luz.

En cuanto al mantenimiento del catéter, la prevención de las reacciones venosas locales, las complicaciones infecciosas subsiguientes, la higiene y el cuidado del punto de punción y del equipo intravenoso es de vital importancia.

Existen dos fuentes principales de contaminación bacteriana:

– La flora dérmica: limpiar cuidadosamente la zona de punción cubriéndola con un apósito estéril proporciona un alto grado de protección contra la contaminación por microflora cutánea.

– Contaminación procedente de las manos o del equipo en contacto con el catéter intravenoso: es preciso evitar el contacto de las manos con conectores, empalmes, orificios de inyección y la superficie del catéter tanto como sea posible en el momento de la punción y durante la manipulación del catéter.

Las técnicas de asepsia son siempre importantes e imprescindibles en pacientes que reciben terapia intravenosa.

Así mismo, cuando se extrae un catéter intravenoso siempre debe comprobarse que el tubo del mismo esté completo e intacto. Si la punta de la cánula ha sido retorcida o doblada puede haber sido la causa de una irritación mecánica adicional.

Como complicaciones del tratamiento intravenoso encontramos la flebitis y la extravasación. La flebitis es una inflamación de la vena debida a una alteración del endotelio que produce una vasodilatación, su incidencia se estima en un 30-35%. La extravasación consiste en la salida del líquido administrado de forma intravenosa, desde el vaso sanguíneo al tejido celular que rodea la vena y su incidencia se estima en un 22%. Los profesionales de Enfermería deben conocer una serie de pautas que irán encaminadas a prevenir y tratar precozmente situaciones de flebitis o extravasación intravenosa, complicaciones demasiado frecuentes en la práctica hospitalaria

Extravasación

El efecto más obvio es la inflamación en la zona de venopunción y el grado de inflamación va a depender de la rapidez en la que los líquidos intravenosos son perfundidos, de los tejidos blandos o compactos del paciente, de lo mucho o poco que haya penetrado la punta de la aguja. Con respecto a las manifestaciones del paciente, las más habituales son: molestias, dolor, sensación de quemazón local, tirantez en la zona de punción, piel con aspecto tenso y tirante si pasa a los tejidos subcutáneos una gran cantidad de líquido, etc.

La actuación de Enfermería ante una extravasación será:

– Si la solución es isotónica, aplicar compresas calientes o toallas húmedas calientes para aliviar las molestias provocadas por cualquier irritación de los tejidos.

– Si la solución es irritante interrumpir inmediatamente la perfusión. Algunos vesicantes tienen antídotos especiales que pueden inyectarse en los tejidos afectados. Los protocolos varían, pero la única actuación aceptada por todas las instituciones es aplicar inmediatamente hielo.

Flebitis postperfusión

La principal característica de esta complicación es el enrojecimiento de la zona o línea roja que sigue el curso de la vena con dolor, calor y edema en la zona de punción. Puede deberse a la inserción de una cánula demasiado grande o a la propia vena.

La actuación de Enfermería ante una flebitis será:

– Retirar la vía intravenosa.

– Valorar el grado.

– Aplicar compresas templadas.

– Pomada heparinizante

– Si existe fiebre, cultivo de punta de catéter.

Para la prevención ante estas complicaciones, el personal de Enfermería tendrá que:

– Utilizar cánulas del menor diámetro exterior posible.

– Mantener los niveles de flujo tan bajos como sea posible.

– Tener mucho cuidado con las infusiones potencialmente irritantes.

– Evitar las venas de las flexuras y articulaciones y de las extremidades inferiores.

– Respetarse los tiempos límites de permanencia de una punción realizando los cambios o por turno.

– Reducir los problemas de irritación mecánica con una buena fijación de la cánula a la piel.

Conclusiones

Avanzar en la seguridad del paciente y la mejora de calidad de los cuidados es una prioridad para el Sistema Sanitario Público. Para ello, es importante generar una cultura de traslación del conocimiento, implantar en la práctica clínica las mejores evidencias disponibles, potenciar la investigación para el desarrollo de prácticas seguras y la participación activa de profesionales y ciudadanía.

En ocasiones, determinadas técnicas por ser más frecuentes se descuidan por exceso de confianza de los profesionales, por lo que se considera que es de suma importancia la revisión de las mismas, la actualización en cuanto al material utilizado y sobre todo la propia técnica , teniendo siempre en cuenta las características del propio paciente.

No olvidemos que la Enfermería debe mantener, restaurar la salud, prevenir la enfermedad y aliviar el sufrimiento.

Bibliografía

– Guillamón Estornell, I. (2005). Inserción de catéter venoso periférico y complicaciones derivadas de la terapia iv. Rev Investigación y Cuidados, 2(3), 6-10.

– Mermel, L. A., Farr, B. M., Sherertz, R. J., Raad, I. I., O’Grady, N., Harris, J. S., & Craven, D. E. (2001). Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Infection Control & Hospital Epidemiology, 22(4), 222-242.

– Palomar, M., Álvarez-Lerma, F., Riera, A., Díaz, M. T., Torres, F., Agra, Y. & Bacteremia Zero Working Group. (2013). Impact of a national multimodal intervention to prevent catheter-

related bloodstream infection in the ICU: the Spanish experience. Critical care medicine, 41(10), 2364-2372.

– De Salud, Consejería, & de Salud, S. A. (2017). Guía fase para la prevención de infecciones asociadas al uso de dispositivos venosos. Junta de Andalucía, Consejería de Salud.

– de las bacteriemias, P. P., & BRC, C. C. V. C. Bacteriemia zero.

– Palomar Martínez, M., Álvarez Lerma, F., Riera Badía, M. A., & León Gil, C. (2015). Protocolo prevención de las bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales (BRC) en las uci españolas. Madrid: Ministerio de Sanidad.

– 5. Flebitis Zero. Buenas prácticas en seguridad del paciente [sede Web]. Madrid: Sociedad Española de Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene; 2016 [01 de marzo de 2016].

– De Salud, Consejería, & de Salud, S. A. (2017). Guía fase para la prevención de infecciones asociadas al uso de dispositivos venosos. Junta de Andalucía, Consejería de Salud.

– Alcalde Berganza, M. (2017). Flebitis en el catéter venoso periférico: factores de riesgo y prevención.

– Poncelas, M. J. P., González, R. Q., Gómez, N. F., Álvarez, L. M., Marcos, P. G., Cadenas, C. F., & Pérez, S. Flebitis zero el inicio de un camino posible. Equipo Editorial,

2341(40), 74.

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