Astrocitoma, a propósito de un caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 12–Diciembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº12: 86-2

Autor principal (primer firmante): Lorena Quizhpe Briceño

Fecha recepción: 3 de Diciembre, 2021

Fecha aceptación: 8 de Diciembre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(12) 86-2

Autora: Dra. Lorena Quizhpe Briceño (Médico residente Oncología Clínica – Hospital SOLCA Loja)

Resumen

Dentro de los tumores primarios más frecuentes encontramos al astrocitoma, el mismo que comprende el 75% de tumores gliales, representan la tercera causa de muerte en personas de 15 a 35 años de edad y la segunda causa de muerte en menores de 15 años. Se presenta como una neoplasia o tumoración que se forma principalmente por astrocitos, los mismos que pertenecen a los tipos de células gliales que mantienen y dan soporte neuronal.

La incidencia de tumores primarios de cerebro es de 21,42 por cada 100.000 habitantes, teniendo una variabilidad en edades de 0 a 19 años de 5,42 por 100.000 y de 27,85 por 100.000 en pacientes de 20 años a más. Las causas que puede ocasionar esta patología son inciertas, pero pueden deberse a ciertos factores de riesgo entre ellos, trastornos hereditarios como en el caso de la neurofibromatosis, infección por el virus Epstein Barr e incluso alteraciones por exposición a tratamientos de radioterapia.

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Se ha determinado que el diagnóstico principal para detección de tumores cerebrales (astrocitoma), es un estudio histopatológico de las lesiones y se puede complementar con estudios imagenológicos como tomografía axial computarizada y resonancia magnética.

Una vez corroborado el diagnóstico a través de los estudios antes mencionados se puede emplear los tratamientos más adecuados para el paciente, entre los cuales los de mayor eficacia son la resección quirúrgica, quimioterapia y radioterapia, con lo cual se busca mejorar las condiciones clínicas del paciente.

Palabras Clave: Astrocitoma, quimioterapia, cirugía, sobrevida.

Abstract

Among the most frequent primary tumors we find astrocytoma, which comprises 75% of glial tumors, represents the third cause of death in people between 15 and 35 years of age and the second cause of death in people under 15 years of age. It presents as a neoplasm or tumor that is formed mainly by astrocytes, the same that belong to the types of glial cells that maintain and provide neuronal support. The incidence of primary brain tumors is 21.42 per 100,000 inhabitants, with a variability in ages from 0 to 19 years of 5.42 per 100,000 and 27.85 per 100,000 in patients aged 20 years and over. The causes that this pathology can cause are uncertain, but may be due to certain risk factors, including hereditary disorders such as neurofibromatosis, Epstein Barr virus infection and even alterations due to exposure to radiotherapy treatments.

It has been determined that the main diagnosis for the detection of brain tumors (astrocytoma) is a histopathological study of the lesions and can be complemented with imaging studies such as computerized axial tomography and magnetic resonance imaging. Once the diagnosis has been confirmed through the aforementioned studies, the most appropriate treatments for the patient can be used, among which the most effective are surgical resection, chemotherapy and radiotherapy, which seeks to improve the patient’s clinical conditions.

Key words: Astrocytoma, chemotherapy, surgery, survival.

Caso Clínico

Paciente masculino de 33 años de edad, con hábitos patológicos de consumo de tabaco (5 cigarrillos al mes) además de alcohol ocasional, no refiere otros antecedentes patológicos de relevancia, acude por el servicio de emergencia por presentar cuadro de cefalea más crisis convulsivas, al realizar el examen físico, signos vitales con tensión arterial de 114/68, pulso: 62 latidos por minuto, temperatura: 36.2°C, saturación: 93 %; el paciente posterior a evento suscitado se encuentra lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, afebril, con Glasgow de 15/15. Paciente fue hospitalizado y durante su estadía presento nuevamente convulsiones, sin embargo, posteriormente presenta favorable respuesta a esquema anticonvulsivo y medidas anti edema.

Se realiza examen de imagen: Tac de Encéfalo simple y contrastada que reporta lesión hipodensa fronto-témporo-parietal derecha, engloba arteria cerebral media y sus colaterales dentro del diagnóstico diferencial a tomarse en consideración glioma, sin descartar otra etiología, desvío de la línea media hacia la izquierda de 0.7 cm (Figura 1), además se realiza Resonancia Magnética de Encéfalo simple y contrastada en donde supratentorialmente se observa a nivel fronto-temporal e insular del lado derecho amplia imagen de lesión ocupativa de 2.5 cm, la lesión descrita provoca efecto de masa con desplazamiento del sistema ventricular (herniación subfalcina), adicionalmente existe desplazamiento septal a la derecha (Figura 2), por lo que debe ser intervenido para exéresis y estudio de lesión.

Posteriormente se realiza cirugía, en donde bajo normas de asepsia, antisepsia y anestesia general se realiza craniectomía supratentorial para extirpación de tumor cerebral parietotemporal derecho más toma de biopsia, sin complicaciones anestésicas ni quirúrgicas, con los siguientes hallazgos: tumor de aspecto glial, poco vascularizado, de aspecto grisáceo poco diferenciado de tejido cerebral circundante, se realiza resección parcial; en estudio histopatológico reporta positivo para malignidad (Astrocitoma de alto grado). Finalmente, una vez corroborado el diagnóstico por estudios de imagen y resultados de biopsia, se programa tratamiento quimioterapéutico.

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Figura 1. Imagen de tomografía axial computarizada de encéfalo simple y contrastada

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Figura 2. Resonancia Magnética de Encéfalo simple y contrastada

Discusión

La incidencia de tumores primarios de cerebro es de 21,42 por cada 100.000 habitantes, teniendo una variabilidad en edades de 0 a 19 años de 5,42 por 100.000 y de 27,85 por 100.000 en pacientes de 20 años a más. La incidencia a nivel mundial por año oscila entre 10 y 18 casos por millón de personas, se presentan con mayor frecuencia en hombres de raza blanca y en niños menores de cinco años, sin embargo, en los últimos treinta años la incidencia ha ido incrementando en personas adultas. La sobrevida actual en estos pacientes es de aproximadamente 56% a cinco años, pero dependerá de algunos factores como histología del tumor, su localización y crecimiento celular 1.

Dentro de los tumores primarios más frecuentes encontramos al astrocitoma, el mismo que comprende el 75% de tumores gliales, representan la tercera causa de muerte en personas de 15 a 35 años de edad y la segunda causa de muerte en menores de 15 años. El astrocitoma se presenta como una neoplasia o tumoración que se forma principalmente por astrocitos, los mismos que pertenecen a los tipos de células gliales que mantienen y dan soporte neuronal 2,3.

Generalmente este tumor consiste en una masa de astrocitos que es provocada por un crecimiento inadecuado y proliferación patológica de uno de los diferentes tipos de tejido grial que se encuentran a nivel del sistema nervioso central. Se pueden clasificar en lesiones de bajo grado I y II, así como en lesiones de alto grado III y IV, siendo las primeras las más frecuentes en infantes 2,4.

Clasificación:

  • Grado I: tumores con márgenes nítidos, sin evidencia de infiltración
  • Grado II: atipia nuclear y aumento de celularidad
  • Grado III: Atipia y mitosis, sin proliferación endotelial
  • Grado IV: Glioblastoma, actividad mitótica, proliferación endotelial y necrosis

En cuanto a los astrocitomas por su localización éstos se subdividen en 4 agrupaciones:

  • Astrocitoma pilomixoide
  • Astrocitoma pilocítico
  • Xantoastrocitoma pleomórfico
  • Astrocitoma subependimario de células gigantes

Los astrocitomas de acuerdo a su localización pueden ser tumores de grado I (astrocitoma pilocítico y subependimario de células grandes) es de baja proliferación y los pacientes tienen una sobrevida prolongada, es por ello que en estos pacientes la resección quirúrgica puede llegar a ser curativa y en pocas ocasiones puede requerir tratamiento de adyuvancia. En tanto que los tumores de grado II (astrocitoma pilomixoide y xantoastrocitoma pleomórfico) tienden a ser mayormente más agresivos, por lo que la supervivencia se calcula en menos de diez años 2.

Por otra parte, en cuanto a las causas que puede ocasionar esta patología son inciertas, pero pueden deberse a ciertos factores de riesgo entre ellos, trastornos hereditarios como en el caso de la neurofibromatosis, infección por el virus Epstein Barr e incluso alteraciones por exposición a tratamientos de radioterapia dados por otro tumor 5.

Los síntomas en pacientes con astrocitoma varían principalmente de acuerdo a la localización de la tumoración, aquellos que están localizados en el cerebro tienden a ocasionar convulsiones, cefalea, vértigo y cuadros de emesis, mientras que los que se sitúan a nivel de médula espinal causan cierto grado de discapacidad en el sitio del cuerpo que ha sido vulnerado por el tumor 4.

Entre otras manifestaciones clínicas y dependiendo de la extensión de la lesión se pueden presentar signos neurológicos focales, cuadros de epilepsia, así como sintomatología de hipertensión intracraneal, se ha evidenciado además que en los casos de glioma multicéntrico puede existir clínica de hemorragias 3.

Se ha determinado que el diagnóstico principal para detección de tumores cerebrales (astrocitoma), es un estudio histopatológico de las lesiones, sobre todo en aquellas que son difícilmente accesibles, sin embargo, en algunas ocasiones no es posible tomar muestra del tumor debido a su localización. En cuanto al empleo de otra técnica diagnóstica importante se encuentra la biopsia estereostática, la misma constituye un método de alta seguridad y precisión para conseguir un diagnóstico oportuno. Además, dentro de los exámenes de imagen, se considera que la Tomografía Axial Computarizada corresponde a uno de los métodos diagnósticos con alta sensibilidad para la detección del astrocitoma, mientras que su alta especificidad puede ayudar a descartar la enfermedad 2-5.

Otro de los estudios de imagen que se pueden realizar son la resonancia magnética avanzada la cual cumple un papel fundamental en la detección de tumores, lo que permite dar un diagnóstico más asertivo, una mejor orientación clínica y por ende un manejo terapéutico eficaz para el paciente. Otras técnicas más avanzadas como la espectroscopia, perfusión y susceptibilidad permiten mejorar la posibilidad diagnóstica 2,6.

Adicionalmente, el estudio de antígeno Ki67 considerado como marcador de proliferación celular neoplásica, detectado a través de inmunohistoquímica, permite determinar grupos de tumores con mayor agresividad, lo cual posibilita el uso de una terapia más efectiva que la que correspondería de acuerdo al grado y estadio del tumor. Este tipo de antígeno es conocido como una proteína nuclear no histona que se evidencia en las fases del ciclo celular, es decir en G1, S, G2, M, con excepción de G0, además posee gran tamaño y participa en el mantenimiento del ciclo celular. Se ha demostrado que aquellos pacientes que poseen el antígeno Ki67 en el 3% de células tumorales con PCNA mayor al 4% tienen una supervivencia media de 23,5 y 26 meses aproximadamente 1.

Una vez corroborado el diagnóstico a través de los estudios antes mencionados se puede emplear los tratamientos más adecuados, entre los cuales los de mayor eficacia son la resección quirúrgica, quimioterapia y radioterapia. El objetivo principal del tratamiento del astrocitoma es la curación del tumor, aliviar la sintomatología y mejorar las condiciones clínicas del paciente 3,5.

El tratamiento principal para tumores cerebrales es la resección quirúrgica, ya que a través de esta se puede lograr la mayor extirpación posible del tumor, sobre todo en gran parte de los tumores cerebrales primarios, algunos de ellos pueden ser extirpados en su totalidad, sin embargo, en aquellos que se encuentran con mayor profundidad o infiltración a nivel de tejido cerebral, puede ser posible la citorreducción quirúrgica en lugar de extirpación 5,6.

También se puede adicionar tratamiento adyuvante con radioterapia cuya dosis mediana es de 60 Gy, recurrente con quimioterapia, en la que se puede usar compuestos como la carmustina, temozolamida, con lo cual se ha evidenciado un incremento de la supervivencia; la terapia con inhibidores de angiogénesis como el anticuerpo monoclonal han demostrado alta eficacia y supervivencia libre de progresión sobre todo en tumores recurrentes. Se ha demostrado que la temozolamida es considerado como la primera línea de manejo en este tipo de tumores, seguido por la carmustina, en tanto que como segunda línea se puede hacer uso de temozolamida, bevacizumab e irinotecan 4,6.

Los astrocitomas de alto grado son más complejos de manejar, debido a que se consideran expansivos y con mayor malignidad, este tipo de tumores tiende a tener una elevada tasa de reincidencia, puesto que puede reproducirse una vez culminados los tratamientos o en algunos casos durante los mismos. La recaída puede ocurrir en meses e incluso años dependiendo del tipo de tumoración 5.

Es de gran importancia realizar control y valoración posterior al tratamiento mediante el empleo de resonancia magnética, esto es posible siguiendo los criterios de RANO (response assesment in neurooncology); igualmente en aquellos pacientes que son intervenidos quirúrgicamente es conveniente realizar control con resonancia, de preferencia en las primeras 48 horas posteriores al procedimiento 6.

Conclusiones

En el Astrocitoma es importante mencionar que una vez diagnosticado, es imprescindible el manejo más adecuado del mismo, el cual va a consistir en algunos puntos esenciales a tomar en consideración, entre ellos, el uso de cirugía, quimioterapia, radioterapia, entre otros tratamientos actuales, así como medidas generales dentro de las que se recomienda chequeo médico continuo, alimentación sana, ejercicio físico, con lo que se puede llegar a contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente.

Referencias Bibliográficas

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