Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 54
Autor principal (primer firmante): José Arnoldo Grajeda Juárez
Fecha recepción: 5 de febrero, 2023
Fecha aceptación: 2 de marzo, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 54
- José Arnoldo Grajeda Juárez
- Genoveva Zapico Aldea
- María José Nebot Villacampa
- Laura Martínez González
- Elena Castillón Lavilla
- María del Mar García Andreu
Médicos
Resumen:
Se trata de un caso de un paciente varón de 60 años que se realizó diagnóstico de asma grave con valores IgE altos sin eosinofilia. Inició tratamiento biológico con anti-IgE, obteniendo mejoría durante los primeros años de tratamiento y deterioro clínico posterior.
Se replantea el caso realizando diversas pruebas diagnósticas entre ellas tomografía computarizada tanto de tórax como senos paranasales, observando en esta última retención mucosa secundaria a la presencia de pólipos nasales, precisando cirugía rinosinusal.
Aunque la cirugía fue exitosa el paciente no presentaba mejoría del cuadro respiratorio, y aunque la IgE aún estaba elevada, presentaba un aumento de eosinófilos en sangre periférica.
Se valoró el cambio de tratamiento optando por otro anticuerpo monoclonal esta vez un anti IL5, obteniendo una mejoría espectacular de los síntomas y hasta la fecha sin reagudizaciones.
En el asma grave de difícil control hemos aprendido la importancia de replantearnos el caso cuando no hay buena evolución clínica, permitiendo el diagnóstico de otras entidades que podrían afectar el curso de la enfermedad, en este caso la clave se encontraba en redirigir hacia otro objetivo terapéutico, en este caso el papel que juega el eosinófilo en el empeoramiento del asma y que el paciente pueda presentar patrones mixtos con dos dianas terapéuticas.
En este caso al evidenciar mejoría los primeros años podemos suponer que el asma pudo haber evolucionado hacia un perfil más eosinofílico o estar oculto debido al tratamiento corticoideo previo.
Palabras clave: asma (Asthma), eosinofilia (eosinophilia), anti-IgE (anti-IgE), sinusitis (sinusitis)
Introducción
El asma grave se caracteriza por la necesidad de precisar múltiples fármacos y a altas dosis para su tratamiento (escalones 5-6 de GEMA y 5 de GINA) esto incluye a pacientes controlados como a no controlados.
Aunque no hay consenso, la GEMA define el asma grave no controlada (AGNC) como una enfermedad que persiste aun cuando hay un tratamiento óptimo y que precise una combinación de glucocorticoides inhalados y agonistas beta-2 adrenérgicos de acción larga (GCI / LABA), a dosis elevadas en el último año, o bien glucocorticoides orales durante al menos seis meses del mismo periodo. (1)
El asma es una enfermedad con múltiples variables inmunológicas y clínicas. Se le ha clasificado en 3 perfiles que ayudan a dirigir el arsenal terapéutico. Entre ellas se encuentra el asma alérgica grave, asma eosinofílica de inicio tardío, asma neutrofílica. (2)
Dentro de estos perfiles cabe destacar que aproximadamente la cuarta parte de los casos de asma grave son de fenotipo eosinofílico. Existe buena relación entre los hallazgos de eosinofilia en biopsia bronquial, esputo inducido y el conteo en sangre periférica. Puede también estar elevado el FENO y los niveles de IgE.
Es frecuente que la enfermedad se desarrolle más allá de los 20 años y se acompañe de rinosinusitis crónica, poliposis nasal e intolerancia para los AINES. (3)
Se estima que la prevalencia del asma grave se encuentre entre un 5-10% del total de los pacientes asmáticos. Este tipo de pacientes supondría más de un 150% del gasto habitual de tratamiento suponiendo un gasto sanitario importante.
Las comorbilidades en el asma son importantes, una de las más frecuentes es la rinosinusitis crónica, muchas veces con infradiagnóstico generando aumento de los costes en visitas médicas y tratamientos. (4) El papel de la vía superior aún no se ha definido en su totalidad, pero algunos autores aseguran que al menos un 70% de asmáticos tienen dicha afectación.
Por ende, se ha mencionado un concepto de “vía aérea única” a la relación fisiopatológica que empieza desde la nariz y termina en el alvéolo. (5)
Presentación del caso
Paciente de 58 años de edad, originario y residente en España, acude a consultas de neumología por disnea y autoescucha de sibilantes.
- Antecedentes personales: Trabaja como escayolista. Exfumador desde 2015, índice paquete/año: 20.
- Antecedentes Médicos: asma bronquial desde 2010.
- Antecedentes alérgicos: Ácido acetilsalicílico. Pruebas Cutáneas a Aeroalérgenos (PRICK); Positivas a Dermatophagoides pteronyssinus, Lepidoglyphus destructor, Thyrophagus putrescentiae, dudosas a Polen de Gramíneas. Probable exposición en ambiente laboral.
- Antecedentes familiares ninguno de interés.
Tratamiento inicial
- Budesonida / Formoterol inhalada 160/4,5 mcg: 2 inhalaciones cada 8 horas.
- Tiotropio Respimat inhalado 2,5 mcg, 2 inhalaciones cada 24 horas.
- Salbutamol 100 mcg inhalado a demanda.
- Prednisona vía oral 15 mg al día.
- Montelukast vía oral 10mg al día.
- Omeprazol vía oral 20mg al día.
- Omalizumab subcutáneo 375mg quincenal desde 2015
Paciente con seguimiento en consultas de neumología desde 2010, en donde se le ha visto por diagnóstico de asma con múltiples agudizaciones que ha precisado atención en urgencias entre 4 y 5 veces por año, precisando dosis de corticoide intravenoso y pauta de mantenimiento oral.
Se realizaron pruebas séricas que demostraron valores de IgE de 550 U/mL y eosinófilos en 300/mm3, considerando el diagnóstico de asma grave no controlada en el año 2015 optó por el tratamiento con omalizumab subcutáneo logrando mejoría inicial durante los primeros tres años.
A partir del 2018 inicia con aumento de demanda de medicación inhalada y precisa en varias ocasiones tanda de corticoide oral, precisando volver a utilizar dosis de mantenimiento hasta unas dosis de 15 mg diarios sin poder disminuir la dosis.
Refiere molestias torácicas diarias inespecíficas, disnea de esfuerzo y autoescucha de sibilantes con escasa mejoría al utilizar la medicación de rescate.
Exploración física: SpO2: 96% basal. Paciente consciente y orientado. Eupneico. Auscultación pulmonar: presencia de sibilantes bilaterales. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos, sin soplos. Extremidades: sin edemas, pulsos palpables bilateral.
Pruebas complementarias
- Espirometría: FVC: 90% FEV1: 75% FEV1/FVC: 80
- TAC de tórax: dentro de la normalidad.
- TAC de senos paranasales: Los senos paranasales se encuentran correctamente neumatizados y en su interior se identifican imágenes de ocupación en ambos senos maxilares, coanas, senos frontales y esfenoidal con por hiperplasia de la mucosa de los cornetes en relación con poliposis sinusal. Existe obstrucción de ambas vías de drenaje, anterior y posterior. Tabique nasal normal.
- Analítica general: Función renal y hepática normal. IgE 300 U/mL (0 – 180)
- Autoinmunidad (ANA, ANCA, FR, ENA): negativos.
- Hemograma: 6240 leucocitos/mm3, Eosinófilos: 800/mm3.
Evolución en consultas: Durante el seguimiento del paciente y la baja respuesta a tratamiento de base, se decide replantear el caso clínico, realizando estudios de imagen y nuevas pruebas diagnósticas.
Se detecta rinosinusitis asociada a poliposis nasal por lo que se decide enviar a servicio de otorrinolaringología decidiendo cirugía endoscopia nasosinusal, sin complicaciones en el procedimiento y con buenos resultados en cuanto a la mejoría de la ventilación nasal.
A pesar de cirugía el paciente continúa con episodios de agudización por lo que se comenta en comité de asma grave la posibilidad de cambio de terapia biológica. Se decide cambiar a Mepolizumab 100 mg por vía subcutánea cada 4 semanas.
Desde entones el paciente presenta mejoría importante de los síntomas respiratorios sin presentar agudizaciones y un uso ocasional de medicación de rescate. Así mismo destaca un descenso de los niveles de eosinofilia periférica. En seguimiento actual en el servicio de otorrinolaringología donde hasta la fecha no presenta pólipos que precisen nueva intervención quirúrgica.
Discusión
El asma grave no controlada es un síndrome complejo que abarca una gran cantidad de procesos fisiopatológicos y se ve influenciada por comorbilidades que el especialista en asma debe tener presentes para su pronto diagnóstico y tratamiento.
Las comorbilidades a tener en cuenta y que pueden agravar el pronóstico del asma son: rinitis crónica, rinosinusitis, enfermedad por reflujo gastroesofágico, trastornos respiratorios del sueño, depresión, ansiedad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome de hiperventilación, disfunción de la glotis, alteraciones hormonales y obesidad. (7)
Es importante la clasificación del fenotipo de asma grave para dirigir en lo posible los fármacos a su diana terapéutica.
Existen 3 fenotipos identificados en el asma grave dentro de los cuales se encuentra: El asma alérgica (T2), asma eosinofílica (T2) y la no alérgica. (1)
El asma alérgica suele cursar con síntomas alérgicos y es posible identificar por medio de IgE específicas o Prick test alguna sensibilización a alérgenos. Existen biomarcadores que pueden orientarnos siendo los más utilizados, la IgE específica y los eosinófilos en esputo.
Dentro de los tratamientos utilizados se encuentran los glucocorticoides y las terapias biológicas dirigidas ante IgE como Omalizumab, los Anti IL 5/anti receptores IL5 como mepolizumab, reslizumab y benralizumab, así como los dirigidos contra el receptor alfa IL4 que permite bloquear la IL-4 y la IL13 como Dupilumab.
El asma eosinofílica representa al menos una cuarta parte del asma grave no controlada, suele cursar con rinosinusitis, poliposis nasal y la enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico. Como biomarcadores más frecuentes utilizados se encuentran los eosinófilos en sangre y esputo, así como los niveles de IL-5. Pueden o no responder al uso de glucocorticoides o los antagonistas de los receptores de los leucotrienos.
Las terapias biológicas utilizadas son mepolizumab, reslizumab, benralizumab y dupilumab.
En cuanto a la rinosinusitis asociado a poliposis, sabemos que es un factor a tener en cuenta como desencadenante de la enfermedad asmática, por lo que su correcta identificación y tratamiento puede variar la evolución clínica.
Dentro de los tratamientos utilizados se encuentran los corticoides tanto sistémicos como tópicos por vía nasal. La cirugía endoscópica se utiliza en los casos en los cuales no hay buen control.
En los últimos años diversos estudios han demostrado mejoría de los síntomas, mejora de calidad de vida y reducción de la necesidad de cirugía con el uso de terapia biológica tal es el caso de Omalizumab, Mepolizumab y Dupilumab. (8)
El asma grave es un síndrome con muchas variables y los fenotipos pueden mostrar cierto grado de solapamiento.
Algunos estudios demuestran esta variabilidad y los factores que a lo largo del tiempo pueden modificar el recuento de células tanto eosinófilos como neutrófilos, como lo es el tabaquismo, infecciones respiratorias o el uso de corticoide sistémico. (9)
Cabe la posibilidad que en el caso anteriormente descrito la evolución del asma haya sido hacia una mayor carga eosinofílica y la aparición de enfermedad rinosinusal o haya estado enmascarada por el uso frecuente de corticoides en tiempo atrás. (6)
Conclusiones
Parece claro, que el asma es una enfermedad heterogénea, evoluciona en el tiempo y se condiciona por factores externos.
Nos lleva a reconocer el término de vía aérea única, donde los factores que influyen desde la nariz hasta el alvéolo o viceversa pueden comprometer el pronóstico de la enfermedad.
El caso comentado nos muestra una vez más la variabilidad de la evolución del paciente con asma grave.
Realizar un adecuado seguimiento y replantearse nuevamente el diagnóstico y la búsqueda de comorbilidades cuando hay empeoramiento sintomático o de función respiratoria.
Con la llegada de los tratamientos biológicos para asma grave, que representan un cambio en la evolución de la enfermedad, en este caso en especial, iniciando terapia específica Omalizumab (anti-IgE) con buenos resultados en los primero años,
Sin embargo, el mal control de la enfermedad posterior, los hallazgos de enfermedad rinosinusal y el aumento de eosinofilia periférica, nos hizo dirigir la terapia hacia un tratamiento quirúrgico de poliposis nasal y cambio de terapia biológica a Mepolizumab (anti IL5), mejorando hasta el momento los índices de morbimortalidad de nuestro paciente.
Referencias bibliográficas
- Almonacid Sánchez C, Álvarez Gutiérrez FJ, De Arriba Méndez S, Barros Monge M, Bergna MA, Carretero Gracia JA, et al. GEMA. 5.1 guía española para el manejo del asma. Madrid: Luzán 5
- Álvarez FJ, Blanco M, Plaza V, Cisneros C, Domingo C, García Rivero CD, et al. Documento de consenso en asma grave en adultos Foro autonómico ASMA: FOR-ASMA. Versión 13.0 octubre 2017. SEPAR.
- Cisneros Serrano C, Melero Moreno C, Almonacid Sánchez C, Perpiñá Tordera M, Picado Valles C, Martínez Moragón Eva, et al. Normativa sobre asma grave no controlada. Arch Bronconeumol. 2015; 51(5):235–246
- Del Cuvillo A, Soto JG. Rev Asma. 2018;3(2):55-69
- Cisneros Serrano C, Rinitis y poliposis nasal. Su relación con la vía aérea respiratoria inferior. Rev Patol Respir. 2019; 22(Supl.1): S143-S144
- Ortega H, Llanos JP, Lafeuille MH, Sheng Duh M, Germain G, Lejeune D, et al. Effects of systemic corticosteroids on blood eosinophil counts in asthma: real world data. J Asthma. 2019 Aug 56(8):808-815. Epub 2018 Oct 16.
- Martinez Moragón E, Almonacid Sánchez C, Castillo Visuete JA, Cebrián Gallardo JA, Cisneros C, Crespo Lessman A, et al. La comorbilidad en el asma, Clinicas respiratorias SEPAR, Monografía 1, 2015.
- Gevaert P, Omachi TA, Corren J, et al. Efficacy and safety of omalizumab in nasal polyposis: 2 randomized phase 3 trials. J Allergy Clin Immunol 2020; 146:595.
- Suárez-Cuartín G, Crespo A, Mateus E, Torrejón M, Giner J, Belda A. Variabilidad del fenotipo inflamatorio del asma en el esputo inducido. Frecuencia y casuas. Arch de Bronconeumol 2016 Vol 52. Issue 2, pag. 76-81.