Artritis séptica neonatal, reporte de un caso

RESUMEN

La artritis séptica es un proceso inflamatorio de origen infeccioso que ocurre a nivel de las cavidades articulares. El diagnóstico en neonatos puede verse dificultado por la poca especificidad de sus síntomas, por lo cual es necesario un análisis detallado del cuadro clínico apoyado con datos de laboratorio, radiología y aspiración de líquido sinovial, para establecer antibioticoterapia empírica hasta conocer el germen aislado y adecuar el tratamiento al mismo. Se presenta el caso de un neonato que debutó con cuadro clínico infeccioso ante el cual no hubo sospecha de artritis séptica inicialmente, instaurándose antibioticoterapia ineficaz que fue reajustada tras conocer resultados de cultivos y hallazgos ecográficos indicativos de la patología, con lo cual se obtuvo la resolución del caso.

Palabras clave: artritis séptica, Staphylococcus aureus, neonatal, artrocentesis.

Autores: Eliana Estefanía Mejía Suárez a, Oswaldo David Tituana Bermeo b, Ariana Gabriela Calva Quichimbo c, Sabrina Margarita Jara Ordóñez c, Wilson Fernando Jiménez Guaicha d.

a. Médico general en funciones hospitalarias, Hospital General IESS Machala.

b. Médico general en funciones hospitalarias, Hospital General Teófilo Dávila.

c. Médico de atención primaria en salud, Ministerio de Salud Pública del Ecuador.

d. Máster en gestión de la seguridad clínica del paciente y calidad de la atención sanitaria.

INTRODUCCIÓN

La artritis séptica es una de las entidades clínicas comprendidas dentro del conjunto de las infecciones osteoarticulares, que junto a la osteomielitis aguda puede afectar huesos y articulaciones que incluso pueden extenderse a músculos contiguos 1.

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A diferencia de la osteomielitis aguda, que es la inflamación del hueso generalmente a nivel de las metáfisis, en la artritis séptica el proceso inflamatorio ocurre en las cavidades articulares. Ambas patologías tienen un origen infeccioso 1.

La incidencia de artritis séptica ha sido reportada en los países industrializados en alrededor de 1 en 100000, con cifras más elevadas en países en desarrollo 2. Los costes que representan las infecciones osteoarticulares son muy significativos. Datos estadísticos del Hospital Nacional Francés evidenciaron costos diarios de hospitalización por infecciones óseas y articulares en niños equivalentes a 5.900 dólares, considerando un promedio de 8,4 días de hospitalización, mientras que en Estados Unidos un estudio demostró que los cargos por visita a pacientes hospitalizados con artritis séptica fueron en promedio de 55.354 dólares 3.

Los niños más jóvenes, de sexo masculino, aquellos con síndrome de distrés respiratorio, catéteres umbilicales arteriales, y otras condiciones que incrementan el riesgo de infección como la prematuridad, bajo peso al nacer, etc., son los más frecuentemente afectados 2. La incidencia en relación a la edad es variable de acuerdo a diferentes estudios, pero se estima que se presenta principalmente en menores de cuatro años 4.

La artritis séptica se presenta en más del 90% de los casos de forma monoarticular. Aunque puede aparecer en cualquier articulación del cuerpo, las involucradas comúnmente son las de los miembros inferiores 1, principalmente las de la cadera y rodillas, aunque también suele aparecer en hombros y tobillos 4.

El principal microorganismo causante de artritis séptica es el Staphylococcus aureus, pero existen otros gérmenes implicados, tales como los Streptococcus del grupo A, especies de Enterobacter, Haemophilus influenzae y Kingella Kingae 4

Puede coexistir con osteomielitis aguda en aproximadamente 30% de niños afectados, principalmente neonatos y lactantes, que se puede complicar aún más con una piomiositis, lo que conlleva grandes riesgos para el paciente 1.

Cualquiera sea el caso, la artritis séptica constituye una emergencia ortopédica, ya que su presentación en niños requiere un diagnóstico y manejo eficaz, pues de lo contrario podría ocasionar serias consecuencias, entre estas, sepsis a nivel sistémico, destrucción del cartílago y la placa de crecimiento y necrosis en la articulación 4.

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El reporte de este caso tiene por objeto describir la presentación de artritis séptica en un neonato, analizando las dificultades en el diagnóstico a partir de lo cual se instauran tratamientos con resultados poco eficaces.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un recién nacido de sexo masculino, hijo de madre de 40 años de edad, tipo de sangre ORH+, que cursaba la quinta gesta; tuvo controles prenatales en número adecuado en centro de salud de su localidad, recibió vacuna DT de refuerzo. Refirió infección del tracto urinario y vulvovaginitis desde el 4º hasta el 9º mes de embarazo, para lo que recibió tratamiento con remisión parcial; presentó ruptura de membranas con salida de líquido amniótico amarillento, de más o menos 18 horas de evolución.

El recién nacido fue recibido en un centro de salud, por parto eutócico, con APGAR 3, 6 y 8 al 1º, 5º y 10º  minuto respectivamente, reanimado con ventilación a presión positiva y estimulación táctil con mejoría; los datos antropométricos revelaron un peso de 3430 gramos, perímetro cefálico de 36 centímetros y demás parámetros acordes a la edad;  por test de Ballard modificado se calculó una edad de 40 semanas de gestación.

Permaneció hospitalizado por 4 días con suplementación de oxígeno por casco Hood a 5 litros por minuto, líquidos y antibióticos parenterales, siendo dado de alta con su madre por condiciones clínicas estables.

Al 6º día de vida fue llevado nuevamente al centro de salud desde donde se lo transfirió a un nivel de mayor resolución por presentar coloración amarillenta de piel y mucosas en zona IV-V de Kramer, con bilirrubina indirecta de 15.1mg/dl, deterioro del estado general, acompañado de distensión abdominal, rechazo al alimento y llanto a la manipulación en zonas articulares.

Se utilizó esquema antibiótico de primera línea (Ampicilina + Gentamicina) por siete días debido a reporte de reactantes de fase aguda inflamatorios elevados: PCR (proteína c reactiva 15 mg/l), PCT (procalcitonina 4 ng/ml); alteraciones hematológicas con leucocitosis de 21.000/mm3, neutrofilia de 74%, trombocitopenia 100.000/mm3. Además presentó hipotensión y taquipnea por lo que se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), se colocó vía central, oxígeno por casco Hood,  plasma fresco congelado, líquidos parenterales, inotrópicos y toma de muestra para hemocultivo periférico con reporte negativo.

A los 13 días de vida persistía álgico a la manipulación, con rigidez en articulaciones de miembros inferiores y brazo derecho; permaneció con soporte de oxígeno, con score Silverman 2/10 a expensas de retracciones costales y aleteo nasal, fiebre de 38 ºC, se administró inmunoglobulina humana,  paracetamol y antibioticoterapia en base a Oxacilina más Amikacina por siete días.

En exámenes de control se observó leucocitosis de  22.500/mm3, neutrófilos 75.1%, linfocitos 15.2%, monocitos 7.1%, hemoglobina de 19.4 g/dl, hematocrito 55.7%, plaquetas 32.000/mm3, proteína C reactiva 42 mg/l,  TP 27.5, INR 2.4. Se retiró vía central y tomando previamente muestra de retrocultivo y se envió a cultivar punta de catéter.

A los 20 días de vida, persistía trombocitopenia de 6.000/mm3, frotis sanguíneo fue compatible con proceso inflamatorio y/o infeccioso, se percibía dolor articular generalizado a la palpación y a la movilidad pasiva, sin tumefacción articular; se mantenía el alza térmica oscilando entre 37,5 y 38,3 ºC. El cuadro progresó con eritema, edema de consistencia dura a la palpación y dolor a la digito presión en rodilla derecha e izquierda y articulación del codo derecho, y persistió dolor en demás articulaciones (figura 1, 2, 3). Se recibe resultado de cultivos que reportan S. aureus meticilino-resistente, con sensibilidad a vancomicina y clindamicina. Fue valorado por traumatología por evidencia ecográfica de artritis séptica en rodilla derecha (figura 4), por lo que se realizó artrocentesis, obteniendo líquido con características purulentas del cual se envió muestra a cultivo con posterior reporte negativo. Se continúa tratamiento con vancomicina más clindamicina  por 14  días.

Cumplidos 34 días de vida se notó disminución del dolor a la palpación al igual que la tumefacción; se realizaron exámenes complementarios que revelaron un descenso de leucocitos a 12.000, neutrófilos 54.9%, linfocitos 31.8%, hemoglobina de 9.1 g/dl, hematocrito de 26.8%,  plaquetas de 485.000, PCR menor a 5 mg/dl, motivo por el que se otorga el alta médica indicando control en el servicio de  pediatría.

DISCUSIÓN

La artritis séptica se produce principalmente por una infección de transmisión hematógena, aunque puede ocurrir también por transmisión directa o por la contaminación desde un foco de osteomielitis cercano a la articulación 5. La puerta de entrada de la infección no suele ser notoria, sin embargo, se piensa que lo más probable es que se dé a través de la piel o de la colonización de las membranas mucosas del tracto respiratorio 6. En el caso presentado el origen probable de la infección fue la transmisión hematógena, ya que no hubo evidencia de inoculación directa ni osteomielitis.

El cuadro clínico suele ser poco específico y confuso a la presentación en la población pediátrica, especialmente en el caso de los neonatos, quienes generalmente suelen rechazar las tomas de leche, colocarse en posiciones anómalas debido al dolor, mostrarse irritables a la manipulación y con tendencia a mantener inmóvil el miembro de la articulación afecta 7. Los signos que denotan inflamación de la articulación, como edema, eritema, calor y dolor, dependen de la duración y profundidad de la infección, existiendo además limitación funcional. Esto puede dificultar el diagnóstico, el cual se basa principalmente en la clínica a más de los resultados de exámenes de laboratorio, imagenología y análisis del líquido articular obtenido por punción que ayudarán a su confirmación 5. Tal como se describe en este paciente, la presentación confusa de su cuadro clínico inicialmente llevó a realizar un manejo poco específico mediante el uso de antibioticoterapia empírica sin una sospecha diagnóstica consistente, pero por otro lado, si se toma en consideración que desde el comienzo hubo indicios de afectación articular, es posible que un análisis inicial más detallado pudiera guiar el manejo en otra dirección.

Los datos de laboratorio por lo general demuestran la existencia de leucocitosis y elevación de la velocidad de sedimentación globular así como de la proteína C reactiva (PCR) 5,8. Esta última además puede servir para evaluar la respuesta al tratamiento, ya que si es positiva, la PCR desciende en 48-72 horas 1. Los resultados de los exámenes tanto iniciales como de control en nuestro paciente daban clara evidencia de un proceso infeccioso que a pesar de encontrarse bajo antibioticoterapia no mostraban mejoría, especialmente la PCR.

En aproximadamente el 40% de pacientes se obtiene hemocultivo positivo 5, el cual puede identificar el microorganismo causante de la infección a pesar de tener un cultivo de líquido sinovial negativo 2. En este paciente, el resultado negativo del hemocultivo se debió seguramente a que se obtuvo solo una muestra de sangre periférica, y no fue hasta que se realizó un retrocultivo y se cultivó la punta del catéter central que se pudo identificar el germen causal.

Estudios indican que para confirmar el diagnóstico, identificar el germen e iniciar el tratamiento adecuado, es preciso realizar artrocentesis, además de que es necesario realizarla ante la presencia de situaciones poco claras y cuando se encuentran cuatro elementos altamente indicativos de artritis séptica como son, PCR mayor a 20 mg/L, dolor al apoyo, fiebre sobre 38.5ºC y más de 12×109/Lleucocitos en suero 2. En aproximadamente 40% de pacientes se obtiene una tinción de Gram positiva, que al igual que un cultivo positivo obtenido en 50-60% de casos, aspirado purulento y un recuento mayor a 50.000 leucocitos/mm3 con más del 90% de polimorfonucleares, son sugestivos de artritis séptica 2,5. Para determinar la presencia de patógenos con mal crecimiento en cultivo como Kingella Kingae, es útil la PCR en líquido sinovial 1. Pese a que el cultivo del líquido sinovial obtenido de este paciente se realizó muy tardíamente y no arrojó un resultado positivo, la característica purulenta del mismo sumada a datos clínicos y de imagen, serían confirmatorios de la patología.

A pesar de que la radiografía simple es el primer examen de imagen que se debe realizar, pudiendo mostrar hallazgos indirectos como aumento de partes blandas y del espacio articular, desplazamiento muscular y subluxación, es la ecografía la técnica de elección en el diagnóstico de artritis séptica, cuyo elevado valor predictivo negativo hace que la ausencia de derrame articular excluya casi del todo la presencia de tal infección. En casos de artritis séptica multifocal o con indicios de osteomielitis concomitante se suele usar la gammagrafía; para valorar la cadera y hombro es de utilidad la tomografía; y, para descartar osteomielitis o abscesos relacionados cuando no se observa mejoría al tratamiento se debe considerar la resonancia magnética 5. La ecografía que se realizó al neonato en cuestión contribuyó enormemente en el diagnóstico, ya que a partir de su resultado se decidió proceder a la punción y el cambio de antibióticos.

El diagnóstico diferencial de la artritis séptica se debe realizar con condiciones que pueden imitar el cuadro, tales como la sinovitis transitoria, osteomielitis, trauma y tumores. Sin embargo, mientras se llega al diagnóstico definitivo, cuando un niño presenta irritabilidad articular se debe considerar la artritis séptica hasta demostrar lo contrario 4.

Cuando se tiene un cuadro sospechoso de artritis séptica, el paciente debe ser hospitalizado con el fin de iniciar antibioticoterapia incluso si los resultados de exámenes iniciales no indican un diagnóstico concluyente 8.

El antibiótico de elección contra S. aureus en neonatos es la cloxacilina, aunque es pertinente considerar la vancomicina ante el riesgo de infección por S. aureus meticilino-resistente o estafilococos coagulasa negativos en pacientes internados en UCIN por más de una semana, a lo que se puede agregar clindamicina si la infección afecta varias localizaciones o existe sepsis asociada 1,5. La cefotaxima se debe incorporar al esquema al inicio para cubrir otros cocos Gram positivos y bacilos Gram negativos. Varios autores recomiendan que la antibioticoterapia intravenosa debe durar de 3 a 5 días para continuar con antibióticos por vía oral por otras tres semanas si la respuesta clínica es favorable, prolongándolo hasta seis semanas cuando la infección se debe a bacilos Gram negativos y S. aureus. Se debe considerar analgesia y terapia física complementaria al tratamiento 2,5.

El manejo descrito en el paciente analizado tuvo otro enfoque durante las primeras semanas, con esquemas antibióticos empíricos no acordes a lo recomendado para artritis séptica, hasta el momento en que se concretó el diagnóstico decisivo que orientó a administrar vancomicina más clindamicina, los que aparentemente resultaron eficaces para la resolución del caso. 

El tratamiento adecuado en este caso no llegó de forma temprana, a pesar de ello, el pronóstico depende del seguimiento a largo plazo que se le dé al paciente, para descartar secuelas y valorar la necesidad de rehabilitación según la evolución y el desarrollo de las habilidades motrices que va adquiriendo el niño durante su primer año de vida 5.

Si repasamos el cuadro por el que este paciente fue hospitalizado, la irritabilidad a la manipulación en los miembros estaba presente, lo cual hace pensar con certeza que es necesario mejorar el enfoque diagnóstico mediante la aplicación de algoritmos bien elaborados en la unidad.

CONCLUSIÓN

La artritis séptica es una patología de origen infeccioso que se debe sospechar ante cualquier sintomatología de afectación articular, pues las demoras en el diagnóstico de esta infección acarrearán secuelas en la evolución posterior del niño.

Es necesario tener claro que la presencia de un hemocultivo o de un cultivo de líquido sinovial negativos, no descartan la artritis séptica, por lo que es de suma importancia correlacionar adecuadamente los datos clínicos, de laboratorio y de imagen para iniciar el tratamiento más adecuado de manera oportuna.

ANEXOS

Figura 1

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Figura 2

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Figura 3

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Figura 4

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Figura 5

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Figura 6

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