Artritis como manifestación inicial de leucemia linfoblástica aguda

Mª del Pilar Martínez García. Médico de Familia. Consultorio local Villanueva de la Jara

RESUMEN

Presentamos el caso de un paciente con leucemia linfoblástica aguda (LLA) cuyo síntoma guía fue el dolor y la inflamación de una rodilla. Los exámenes de laboratorio y las pruebas de imagen serán clave para llegar al diagnóstico final.

Palabras clave: Artritis. Leucemia linfoblástica aguda. LDH

INTRODUCCIÓN

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) tiene una incidencia global de 1,7/100.000 habitantes/año. Puede presentarse con síntomas que indican compromiso medular como dolores óseos o con infecciones, anemia y/o sangrados consecuencia de la pancitopenia. La presentación con dolor e inflamación articular es común en adolescentes y niños. La literatura recoge que los síntomas musculoesqueléticos están presentes en el 20-30% de los casos de leucemia linfoblástica aguda (LLA), pudiendo ser la artritis el único síntoma inicial ¹.

CASO CLÍNICO

Varón de 14 años que consulta por cuadro de dolor e inflamación en la rodilla derecha de 24 horas de evolución. No ha existido ningún traumatismo ni sobreesfuerzo previo. Relata que la clínica empeora con la deambulación. No refiere otra clínica asociada (fiebre, tos, vómitos, diarrea, molestias genitourinarias…) No presenta antecedentes patológicos de interés. No recuerda contacto con animales ni ha realizado viajes en los últimos meses. Sus padres y su hermano de 9 años no tienen patologías conocidas.

A la exploración física de la rodilla destaca tumefacción y derrame articular leve-moderado con importante limitación de la flexión. No hay lesiones externas, los cajones, bostezos y maniobras meniscales son negativos. El resto de la exploración es normal.

Se solicita una analítica de urgencias donde destaca una leucocitosis (20300) y un aumento de LDH (2053). El resto de parámetros se encontraba dentro de rango habitual.

Se decide ingreso para completar el estudio e iniciar tratamiento con antiinflamatorios.

Se solicita analítica de sangre completa (incluyendo glucosa, función renal, iones, perfil férrico, factor reumatoide, ANA, anti-DNA, HLA B-27, PCR, VSG, LDH, inmunoglobulinas, hormonas tiroideas, hemocultivos y serologías –hepatitis B, A, C, Citomegalovirus, Parvovirus B, Rickettsia coroni, enfermedad de Lyme, toxoplasma, mononucleosis y Brucela). Salvo reactantes de fase aguda: PCR 11.3, VSG 61 y LDH 3300, el resto de los parámetros eran normales. Se practica una artrocentesis obteniéndose líquido sinovial de características inflamatorias. La analítica de orina, la radiografía de tórax, la ecografía abdominal y el ecocardiograma no aportaban ningún dato relevante. También se solicita una resonancia magnética de la rodilla afectada en la que existe importante alteración en la señal de fémur, tibia y peroné muy disminuida en T1, ligeramente elevada en T2, sin afectación del periostio, que se incrementa tras la administración de contraste. Tras esta pista, se solicita un estudio en sangre periférica y de médula que informan el diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda (LLA)-B común.

El paciente es remitido a hematología para iniciar tratamiento quimioterápico correspondiente a la fase de inducción (Protocolo SEOP 2005, grupo alto riesgo). Con remisión completa en el control médula ósea día + 14.

DISCUSIÓN

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la forma de leucemia aguda en la que los síntomas reumáticos se presentan con mayor frecuencia ². Esta presentación hace que se retrase el diagnóstico y el tratamiento.

Los datos clínicos que deben hacer sospechar una leucemia son la gran intensidad del dolor y su exacerbación nocturna, la distribución asimétrica, la falta de respuesta al tratamiento y la progresión ³. Respecto a los datos analíticos la elevación de la LDH parece un marcador útil, aunque un valor normal no la descarta ¹. Las pruebas de imagen también podrían ser útiles pudiendo mostrar osteopenia, osteolisis, esclerosis o periostitis. Por todo ello recomendamos incluir la leucemia en el diagnóstico diferencial de la artritis sobre todo si existen las alteraciones de las pruebas de imagen y de laboratorio antes descritas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Casado Picón R, Barrios López M, De Inocencio Arocena J, Baro Fernández M, Vivanco Martínez JL. Musculoskeletal pain: a common initial sign of acute lymphoblastic leukaemia. An Pediatr (Barc). 2010;72:428-31.
2. Passarelli C, Nakamura C, Terreri MT, de Martino ML, Petrilli A, Esteves
3. Manifestações músculo-esqueléticas com apresentação inicial das leucemias agudas na infância. J Pediatr (Rio J). 2002;78:481-4.
4. Cabral DA, Tucker JB. Malignancies in children who initially present with rheumatic complaints. J Pediar. 1999;134:53-7.