Índice
- 1 Resumen
- 2 Introducción
- 3 Objetivo general
- 4 Objetivos específicos
- 5 Presentación de caso
- 6 Discusión de caso
- 7 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- 8 MANIFESTACIONES INMUNITARIAS
- 9 Conclusión
- 10 Referencias bibliográficas
Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 9–Septiembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº9: 14
Autor principal (primer firmante): Carlos Fernando Chuchuca Pardo
Fecha recepción: 6 de Agosto, 2021
Fecha aceptación: 2 de Septiembre, 2021
Ref.: Ocronos. 2021;4(9): 14
*Med. Carlos Fernando Chuchuca Pardo **Med. Nathaly Gissell Iñiguez Zaruma *** Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez **** Med. Gabriela Cecilia Medina Pucha ***** Med. María Paz Martínez Guaicha ****** Med. José Manuel Cabrera Torres.
* Médico General. Médico Residente del Hospital- Clínica San Gregorio. ** Médico General. Médico Residente del Hospital- Clínica San Gregorio. *** Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Médico Tratante de la Clínica San Gregorio. **** Médico General. Residente de Emergencia del Hospital Vicente Corral Moscoso.
***** Médico General. Médico Residente en la Clínica Abendaño- Loja. ****** Médico General. Médico Residente en la Clínica Abendaño- Loja.
Resumen
El lupus eritematoso sistémico constituye una enfermedad autoinmune que presenta una fisiopatología compleja que afecta a múltiples órganos, por lo que sus manifestaciones clínicas son diversas dependiendo de su localización. Sin embargo, casi siempre existen síntomas generales inespecíficos, en especial fiebre, fatiga, mialgias y artralgias. Por lo tanto, esto hace que su diagnóstico sea difícil, aunque existen criterios importantes como los de la Systemic Lupus International Collaborating Clinic que sirven de guía para llegar al diagnóstico correcto. La elección del tratamiento adecuado para el paciente depende de si las manifestaciones ponen en peligro la vida, si pueden causar daño orgánico significativo o si es posible revertir las manifestaciones del mismo, siempre con el objetivo de lograr suprimir los síntomas, evitar daño orgánico y lograr un mejor estado de salud en el paciente.
Palabras clave: autoinmune, artralgias, edema palpebral.
Summary
Systemic lupus erythematosus is an autoimmune disease that presents a complex pathophysiology that affects multiple organs, so its clinical manifestations are diverse depending on its location. However, there are almost always nonspecific general symptoms, especially fever, fatigue, myalgias, and arthralgias. Therefore, this makes its diagnosis difficult, although there are important criteria such as those of the Systemic Lupus International Collaborating Clinic that serve as a guide to reach the correct diagnosis. The choice of the appropriate treatment for the patient depends on whether the manifestations are life-threatening, whether they can cause significant organic damage or whether it is possible to reverse the manifestations thereof, always with the aim of suppressing symptoms, avoiding organic damage and achieving a better state of health in the patient.
Keywords: autoimmune, arthralgias, eyelid edema
Introducción
El lupus eritematoso sistémico (SLE) es una enfermedad autoinmunitaria en la que órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios. El 90% de los casos corresponde a mujeres en edad reproductiva al momento del diagnóstico. Puede ser desde muy leve e intermitente hasta muy grave y fulminante (1).
El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (SLE) se basa en las manifestaciones clínicas características y los autoanticuerpos. Según los criterios de la Systemic Lupus International Collaborating Clinic para clasificar al lupus eritematoso sistémico (Tabla 1) se encuentran las manifestaciones clínicas (Lupus eritematoso cutáneo agudo o subagudo; fotosensible, malar, maculopapular o ampolloso; cutáneo crónico con lupus discoide, paniculitis, liquen plano, verrugoso hipertrófico o sabañones; úlceras bucales o nasales; alopecia no cicatricial; sinovitis que afecta > 2 articulaciones; serositis (pleuresía o pericarditis); proteína/creatinina >0.5, cilindros de eritrocitos; convulsiones, psicosis, mononeuritis, mielitis, neuropatías periféricas y craneales o confusión aguda; anemia hemolítica; leucopenia <4 000/µL, linfopenia <1 000/µL y trombocitopenia <100 000/µL) y las manifestaciones inmunitarias (Anticuerpos antinucleares (ANA) > del valor negativo de referencia; anticuerpos anti-ADN de doble cadena (Anti-dsDNA) > de la referencia, si por ELISA 2x de referencia; Anti-Sm; antifosfolípidos (cualquier anticoagulante lúpico, RPR falso positivo, anticardiolipina, anti-glucoproteína; complemento sérico reducido (C3, C4 o CH50) y prueba de Coombs directa positiva en ausencia de anemia hemolítica). (2). La combinación de cuatro o más criterios con al menos uno de ellos dentro de la categoría de manifestaciones clínicas y otro dentro de la categoría de manifestaciones inmunitarias, bien documentados en cualquier momento, vuelve probable que el paciente tenga SLE (la especificidad y la sensibilidad son 93 y 92%, respectivamente).
Actualmente no hay curación para el lupus eritematoso sistémico (SLE) y las remisiones sostenidas completas son muy infrecuentes, sin embargo, puede lograrse en 35% de los pacientes un bajo nivel de actividad de la enfermedad con medidas terapéuticas como la administración de hidroxicloroquina, dosis bajas de prednisona, o ambas. El médico debe concentrarse en reducir las exacerbaciones agudas, para más tarde diseñar estrategias de sostén destinadas a suprimir los síntomas lo más posible y evitar el daño orgánico.(1) El tratamiento y seguimiento es multidisciplinario ya que depende de los órganos y sistemas afectados. El objetivo es controlar los signos y síntomas que interfieren en la calidad de vida del paciente, no solo con el uso de AINES, fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD), antipalúdicos, corticoides, vitamina D o calcio, sino con la educación dirigida al paciente y a la familia acerca de la enfermedad y sus complicaciones, además se debe tener en cuenta la accesibilidad a los medicamentos y los tratamientos disponibles para asegurar su cumplimiento. (3)
Objetivo general
Describir el proceso diagnóstico y terapéutico realizado a una paciente con lupus eritematoso sistémico.
Objetivos específicos
- Analizar el cuadro clínico de la paciente para llegar al diagnóstico mediante pruebas complementarias.
- Identificar la posible asociación entre los antecedentes personales y familiares con el diagnóstico definitivo.
Presentación de caso
Paciente femenina de 34 años de edad, diestra y con tipo de sangre ORH+, soltera, mestiza, católica, ama de casa, nacida y residente en Paltas, cantón de Loja-Ecuador, instrucción secundaria incompleta; refiere que hace aproximadamente 4 meses presenta edema palpebral bilateral en las mañanas que en algunas ocasiones disminuye en horas de la tarde acompañado de prurito, hace 1 mes presenta edema en miembros inferiores que deja fóvea más pronunciada en miembro inferior izquierdo, además manifiesta dolor articular cervical que dificulta la movilidad, hace 15 días presenta dolor en la región torácica de carácter punzante que se irradia hacia hombro derecho y espalda, hace 8 días el dolor se intensifica impidiendo la respiración normal por lo que acude al Hospital de Catacocha permaneciendo hospitalizada por 5 días y sin mejoría se refiere a esta casa de salud.
Antecedentes patológicos personales: Epilepsia diagnosticada hace 14 años en tratamiento con carbamazepina 400 mg/d en dosis fraccionadas, hipertensión arterial diagnosticado hace 10 días en tratamiento con enalapril 10 mg/d y litiasis renal.
Paciente no refiere alergias; antecedentes quirúrgicos: cesárea segmentaria hace 9 años
Antecedentes patológicos familiares refiere que sus dos hermanas gemelas presentan artritis reumatoide y su madre hipertensión arterial.
Antecedentes gineco-obstétricos: G:1, A:0, P:1, C:1, HV:1, menarquia: 14 años, vida sexual activa; FUM: 02/07/2020; periodos regulares 3/28, sin cólicos.
Alimentación: 3 veces al día, variada, Intolerancia Alimentaria: Ninguna, Diuresis: 2 veces al día, Catarsis: 1 vez al día, Sueño: 7 horas – reparador, Tabaco: no refiere, Drogas: no refiere, Bebidas alcohólicas: ocasional, Cocinan en leña 3 veces a la semana
Examen físico general
Signos vitales
- Tensión arterial (TA): 140/95 mmHg
- Frecuencia cardíaca (FC): 86 lpm (latidos por minuto)
- Frecuencia respiratoria (FR): 23 rpm (respiraciones por minuto)
- Temperatura: 36°C axial
- SO2: 89%
- FiO2: 21%
- Llenado capilar: < 2s
- Peso: 81 kg
- Talla: 1,56 m
- IMC: 33,3 kg/m2, obesidad grado I
Examen regional
Paciente lúcida orientada en tiempo, espacio y persona, Glasgow: 15/15,
- Cabeza: simétrica, normocefálica, alopecia y facie abotagada, Ojos: pupilas isocóricas, fotorreactivas, agudeza visual conservada, conjuntivas rosadas, edema palpebral, xantelasma y arco senil bilateral, Nariz: ventana nasal izquierda y derecha permeables, Boca: labiossimétricos, mucosas orales semihúmedas, úlceras bucales y macroglosia, Oídos: implantación, forma y tamaño normal, conducto auditivo externo permeable en ambos oídos, Cuello: simétrico, sin adenopatías, artralgias cervicales, Tiroides I (glándula tiroides palpable).
- Tórax: Simétrico, doloroso a la palpación en región intercostal en T2, T4 y T5 con irradiación a hombro derecho y espalda, Pulmones: murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares, Corazón: R1 y R2 rítmicos, concordantes con pulsos distales.
- Abdomen: Simétrico, blando, depresible, no doloroso a la palpación, RHA presentes, Murphy (-), Blumberg (-), McBurney (-).
- Extremidades superiores: Artralgia en articulaciones metacarpofalángicas izquierdas.
- Extremidades inferiores: Pierna derecha con edema +/4, pierna izquierda ++/4, edema en ambos pies ++/4.
Evolución
22-07-2020: Paciente es ingresada para diagnóstico y tratamiento adecuado a la que se le realizan exámenes para detectar patología autoinmune, es valorada por endocrinología.
24-07-2020: Presenta al examen físico xantelasma, arco senil bilateral, piel seca, palidez generalizada, facies abotagada, macroglosia, úlceras bucales, edema de miembros inferiores +++/4 bilateral, Tiroides I, refiere artralgias cervicales y metacarpofalángicas, caída de cabello
Es valorada por infectología por cuadro respiratorio, dolor torácico de 15 días de evolución, TAC de tórax reveló derrame pleural bilateral, muestra líquido pleural a físico químico ADA, cultivo BAAR, TORCH, hisopado para COVID-19.
26-07-2020: Bajo normas de asepsia y antisepsia se coloca catéter venoso central bajo visión ecográfica sin complicaciones.
27-07-200: Se realiza toracocentesis diagnóstica, obteniendo líquido seroso de hemitórax derecho que se envía para análisis. Al momento paciente con mejoría clínica que luego de valoración por especialista se decide alta médica.
Exámenes de laboratorio
Química sanguínea
- Glucosa basal: 109,1 mg/dl
- Urea: 28,8 mg/dl
- BUN: 13,46 mg/dl
- Creatinina: 0,6 mg/dl
- Albúmina: 1,7 g/dl
- Globulina: 3,5 g/dl
- Proteínas totales: 5,2 g/dl
- Colesterol total: 301,8mg/dl
- HDL colesterol: 43,8mg/dL
- Triglicéridos: 347,0 mg/dL
- LDL Colesterol: 188,6 mg/dL
- TGO: 33,8 U/l
- GAMA GT: 265,0 U/l
- Transferrina: 34,1%
- Hierro sérico: 33,8 ug/dL
- Transferrina: 99,0 mg/dL
- Bilirrubina total: 0,076 mg/dL
- Bilirrubina indirecta: 0,024 mg/dL
Inmunología
- HIV 1-2 NO REACTIVO V.D.R.L. NO REACTIVO
- HBSAG. NO REACTIVO
- HEPATITIS C NO REACTIVO
- Ferritina: 505,5 ng/ml
- ANTI SS-B (La): 23.3 Ul/mL
- ANTI CARDIOLIPINAS IGG: 1.5 GPL- U/mL
- ANTICARDIOLIPINAS IGM: 2.7 MPL- U/mL
- B2 Glicoproteínas 1 IgG: 1.7 U/mL
- B2 Glicoproteína 1 IgM:2.7 U/mL
- ANTICUERPOS ANTI DNA ds: 36.8 U/mL
- ANCA P/C: 0.1 U/Ml
Hormonal
- TSH libre: 0,565 UI/ml
- T3 libre: 2,420 pmol/l
- T4 libre: 0,697 ng/dl
- Anticuerpo antitiroglobulina: 455.900 UI/ml
- Anti TPO: 15,160 UI/ml
Biometría hemática
- Glóbulos blancos: 8.0 10^3/ul
- Linfocitos: 0.8 10^3/ul
- Monocitos: 0.2 10^3/ul
- Neutrófilos: 7.0 10^3/ul
- Eosinófilos: 0.0 10^3/ul
- Basófilos: 0,3 10^3/ul
- Glóbulos rojos: 4.2 10^6/ul
- Hemoglobina: 11.7 g/dl
- Hematocrito: 34.2%
- Plaquetas: 365.010^3/uL
- MCV: 82.4 fL
- MCH: 28.2pg
- MCHC: 34.2g/dL
- RDW-SD: 36.7 fL
- RDW-CV: 12.0 *
- Volumen medio plaquetario: 9.7fL
- Granulocitos inmaduros valor absoluto: 0.0810^3/uL
- Granulocitos inmaduros: 1.00
- COOMBS DIRECTO: NEGATIVO
- COOMBS INDIRECTO: NEGATIVO
Ionograma
- Sodio en suero: 136.0mEq/l
- Potasio en suero: 3.10mEq/l
- Cloros: 103,00mEq/l
Prueba Sars-Cov2
- Sars-Cov2 IgM: NEGATIVO
- Sars-Cov2 IgG: NEGATIVO
Estudios de autoinmunidad
- ANTI DNA: 67.8 Ul/ml
- ANTICUERPOS ANTINUCLEARES 5.0 Ul/ml
Química de enzimas
- Complemento sérico C3: 119 mg/dL
- Complemento sérico C4: 11 mg/dL
Exámenes complementarios
Tomografía Computarizada de Tórax
Se realizaron cortes axiales y secuenciales desde la fosa supraclavicular hasta las cúpulas diafragmáticas en fase simple con reconstrucciones coronales y sagitales de ambos Hemidiafragmas con técnica helicoidal.
En ventana de mediastino se observa derrame pleural bilateral, en el lado derecho mide 3x9x10.5 cm y volumen de 150 cc, mientras que en el lado izquierdo mide 1.4×7.4×7.7 cm y volumen de 50 cc.
Los tejidos blandos y estructuras óseas de las paredes del tórax no muestran alteraciones, no se aprecian nódulos, ni masas en los lóbulos pulmonares, así como tampoco bronquiectasias. La tráquea, los bronquios fuentes y lobares visualizados están dentro de lo normal.
No se evidencian atelectasias, no hay evidencias de masas mediastinales, linfoadenopatía biliar o mediastinal. Silueta cardiaca, grandes vasos y demás estructuras vasculares visualizadas no muestran cambios de significado importante.
Conclusión TAC
Derrame pleural bilateral.
Ecografía Renal
Riñones de forma, tamaño y situación habitual. Adecuado grosor del parénquima renal. No se observa calcificaciones patológicas. Relación cortico-medular conservada. Con el Doppler se observa actividad vascular normal.
Riñón derecho mide 122 x 69 x 61 mm. Parénquima de 23 mm.
Riñón izquierdo mide 124 x 64 x 65 mm. Parénquima de 22 mm.
Vejiga en repleción, de pared delgada, regular, no se observan lesiones endoluminales, volumen premiccional de 201 cc.
Conclusión ecografía renal
Estudio dentro de límites normales.
Electrocardiograma
Ritmo sinusal. Frecuencia ventricular 78 LPM. Intervalo PR: 124 ms. Duración del QRS: 96 ms. QT/QTc: 344/377 ms. Ejes 90 grados.
Conclusión ECG
ECG normal
Ecografía de Tiroides
- Glándula tiroides de forma y situación habitual, el tamaño es normal, la ecogenicidad es homogénea. Con la aplicación del Doppler se observa incremento del flujo vascular.
- Lóbulo derecho mide 40 x 14 x15 mm. Volumen 4,7 cc
- Lóbulo izquierdo mide 38 x 18 x 10 mm. Volumen 3,9 cc
- Istmo mide 3,7 mm de diámetro AP.
- Glándulas submaxilares sin alteraciones.
- Ausencia de adenomegalias en las cadenas cervicales.
Conclusión de ecografía de Tiroides
Hallazgo sugestivo de tiroiditis
Diagnóstico y tratamiento
Fue establecido el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico con compromiso de órganos y sistemas, e hipotiroidismo no especificado. En el manejo terapéutico se recomendó reposo relativo, control de signos vitales cada 8 h, curva térmica cada 6 horas, control de ingesta y excreta estricto, cuidados de Enfermería, baño diario, aseo bucal tres veces al día; para el tratamiento farmacológico se prescribió: prednisona 20 mg 3 tabletas cada día, ranitidina 150 mg diarios, hidroxicloroquina 200 mg 1 tableta y media cada día, espironolactona 100 mg cada día por 15 días, furosemida 40 mg 1 tableta por día durante 15 días, losartán 100 mg diarios, calcio + Vitamina D 1 tableta diaria, levotiroxina 112 mcg diarios, simvastatina 40 mg 1 tableta cada día, lamotrigina 25 mg cada 12 horas, acetazolamida 125 mg cada 24 horas y Tri-K 5 ml cada 12 horas por 15 días.
Discusión de caso
El lupus eritematoso sistémico es una patología autoinmunitaria de tipo crónica y multisistémica muy compleja y es más frecuente en el sexo femenino. Su evolución y pronóstico son muy variables dependiendo del paciente, si bien, el pronóstico ha mejorado en los últimos años, las formas más graves de lupus son en la población adulta. Su expresión clínica inicial es inespecífica, y a medida que progresa afecta a múltiples órganos con síntomas específicos que indican su localización, estos pueden ser, cutáneos, articulares, renales, respiratorios, neurológicos, cardíacos, mucosos, digestivos y endocrinos. Por las razones anteriores es que el SLE puede simular o confundirse con un sin número de patologías. (3)
Las manifestaciones pulmonares suelen darse en un 5-77% de los casos; el derrame pleural y la pleuritis son las más frecuentes, seguidas de neumonía, neumopatía intersticial, neumotórax o afecciones secundarias como las infecciones. Las manifestaciones musculoesqueléticas comprenden: artralgias, artritis (>75%), rigidez articular matutina, mialgias (20-30%) y miositis (aumento de creatinfosfocinasa). Debido a que no existe un síntoma o hallazgo característico y exclusivo del SLE para hacer el diagnóstico, significa un reto para los profesionales de la salud. (4)
La paciente del caso clínico expuesto fue diagnosticada con SLE al presentar 8 criterios de la American College of Rheumatology: úlceras bucales, alopecia, anemia hemolítica, creatinina >0.5, linfopenia, anticuerpos ANA positivos, ANTI dsDNA elevados y C4 reducido. (2)
Tabla 1. Criterios de la Systemic Lupus International Collaborating Clinic para clasificar el lupus eritematoso sistémico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Piel
- LE cutáneo agudo, subagudo
- LE (fotosensible, malar, maculopapular, ampolloso)
- LE cutáneo crónico (lupus discoide, paniculitis, liquen plano, verrugoso hipertrófico, sabañones)
- Ulceras bucales o nasales
- Alopecia no cicatricial
- Sinovitis que afecta > 2 articulaciones
- Serositis (pleuresía, pericarditis)
Renales
- Prot/Cr >0.5
- Cilindros de eritrocitos
- Biopsia ª
Neurológicas
- Convulsiones, psicosis, mononeuritis, mielitis, neuropatías periféricas o craneales, confusión aguda
Anemia hemolítica
- Leucopenia (<4 000/µL) o Linfopenia ( <1 000/µL)
- Trombocitopenia (<100 000/µL)
MANIFESTACIONES INMUNITARIAS
- ANA >del valor negativo de referencia
- Anti-dsDNA > de la referencia, si por
- ELISA 2x de referencia
- Anti-Sm
- Antifosfolípidos (cualquiera del anticoagulante lúpico, RPR falso positivo, anticardiolipina, anti-glucoproteína βI)
- Complemento sérico reducido (C3, C4 o
- CH50)
- Prueba de Coombs directa positiva en ausencia de anemia hemolítica
Fuente: María Augusta Carrión
El diagnóstico final incluyó hipotiroidismo no especificado tratado con levotiroxina 112 mcg/d, sin embargo, es importante considerar que los niveles de TSH en laboratorio fueron normales y los de T4 libre bajos, señalando un posible síndrome de enfermo eutiroideo, no justificándose así la restitución hormonal con levotiroxina. (5)
La paciente de 34 años presentó un síndrome álgico edematoso crónico afebril con compromiso respiratorio, articular y metabólico, por lo tanto se consideraron los siguientes diagnósticos diferenciales:
- El síndrome nefrótico se descarta porque la paciente no presenta orina con espuma, resultado del exceso de proteínas en la orina, fatiga, pérdida de apetito, llagas o erupción cutánea y signo de Muehrcke. (7)
- La artritis reumatoide se descarta porque la paciente no presentó tenosinovitis, inflamación de articulaciones, compromiso articular bilateral, debilidad muscular, nódulos subcutáneos, pérdida de peso, fiebre, petequias, púrpura y úlceras dolorosas en miembros inferiores. (8)
- La amiloidosis se descartó porque es frecuente en el sexo masculino, no presentó el síndrome de túnel carpiano, además de la ausencia de cambios en la piel como engrosamiento o moretones que aparecen con facilidad, y manchas purpúreas alrededor de los ojos (ojos de mapache). (9)
- Se descartó la hipertensión pulmonar y enfermedad pulmonar intersticial por ausencia de tos, cianosis y venas del cuello dilatadas. (10)
- Se descartó lipedema por ausencia de la copa de Cuff, telangiectasias, venas varicosas y signo de Stemmer negativo. (11)
- La espondilitis anquilosante se descartó porque no presentó dolor en la parte baja de la región lumbar durante más de tres meses que mejora con el ejercicio y no se alivia con el reposo, ausencia de limitación de movimientos de la columna lumbar, uveítis anterior aguda y visión borrosa. (12)
- El síndrome de Sjögren se descartó por ausencia de xeroftalmia, xerostomía, disfagia, púrpura, petequias, fenómeno de Raynaud y trastornos de la personalidad. (13)
- El síndrome antifosfolípido se descartó porque la paciente no presentó trombosis vascular, preclamsia, eclampsia, livedo reticular, úlceras de extremidades inferiores ni gangrena de dedos. (14)
Conclusión
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad multifactorial y su expresión clínica difiere de un paciente a otro, sus manifestaciones son muy variables, por lo que la anamnesis, examen físico y exámenes complementarios son importantes para el diagnóstico temprano y seguimiento de las posibles complicaciones. El reconocimiento de la fase en la que se encuentre la enfermedad influirá en el tratamiento a seguir incluidos los corticosteroides y la terapia con DMARD.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
Agradecimiento
Nuestro sincero agradecimiento al señor Oscar Iván Duque Quezada funcionario del Hospital General Isidro Ayora del departamento de estadística, quien nos permitió recabar la información de la ficha clínica respetando la confidencialidad de la paciente para el desarrollo del presente caso.
Referencias bibliográficas
- Hahn BH. Lupus eritematoso sistémico. In Jameson FKHLL, editor. Principios de Medicina Interna. Estados Unidos de América: McGrawHill Education; 2018. p. 2515-2526.
- Bevra H Hahn MAMAW. Pautas del American College of Rheumatology para la detección, el tratamiento y el manejo de la nefritis lúpica. Arthritis Care Res. 2012 junio.
- M. Vicente Cuevas SOSAJM. Lupus eritematoso sistémico. A propósito de un caso clínico. Revista pediátrica de atención primaria. 2013 marzo.
- Ecuador MdSPd. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. [Online]; 2013 [cited 2021 Febrero 16. Available from: https://www.salud.gob.ec/ wp-content/uploads/ 2016/09/Guia-lupus-eritematoso.pdf.
- Hershman JM. Manual MSD Versión para profesionales. [Online]; 2019 [cited 2021 febrero 16. Available from: https://www.msdmanuals. com/es/professional/trastornos -endocrinol%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/ trastornos-tiroideos/s% C3%ADndrome-del -enfermo-eutiroideo.
- Hernández-Ordóñez SO. Síndrome nefrótico. Medigraphic. 2008 Septiembre. Diciembre; 3(3).
- Rodríguez WEA. Artritis reumatoide, diagnóstico, evolución y tratamiento. Revista Cubana de Reumatología. 2019 Septiembre; 21(3).
- Berk JL. Manual MSD Versión para profesionales. [Online]; 2018 [cited 2021 Febrero 16. Available from: msdmanuals.com/es/ professional/trastornos- endocrinológicos-y-metabólicos/ amiloidosis/ amiloidosis.
- A Luisa Ordoñez-Vázquez CMCJRMS. Hipertensión arterial pulmonar. El Residente. 2015 Marzo; 10(1).
- C. Redondo Galán MGBMAMV. Lipedema: clínica, diagnóstico y tratamiento. Revisión de la literatura. ScienceDirect. 2019 Abril-Junio; 53(2).
- Urbano Solis Cartas JAMGAdAH. Espondilitis anquilosante y enfermedad de Von Recklinhausen. Una asociación. Revista Cubana de Reumatología. 2014 Octubre; 16(2).
- Carlos León Céspedes CQAFFAAHV. Síndrome de Sjögren primario y su asociación. Revista Clínica HSID. 2020 Enero; 10(1).
- panelN. Costedoat-Chalumeau Aloo. Síndrome antifosfolipídico. ELSEVIER. 2019 Junio; 52(2).
