Índice
Resumen
Objetivo
Determinar la aptitud clínica del Médico Familiar ante pacientes con diabetes gestacional de la UMF 56 de León Guanajuato; de septiembre a diciembre del 2018.
Autores: Dr. Efrén René Nieves Ruiz, Médico Familiar, adscripción UMF 56 IMSS León Guanajuato; Dra. Ivis Viridiana Márquez Silva, Residente de Medicina Familiar, adscripción UMF 53 IMSS León Guanajuato.
Material y métodos
Se realizó un estudió transversal simple; no se realizó tamaño de muestra y muestreo ya que se consideraron a los 20 médicos de la unidad en ambos turnos. Para identificar la aptitud clínica se utilizó un instrumento diseñado por Cabrera Pivaral CE y col (Kuder-Richardson); consta de 120 preguntas sobre diabetes gestacional, con 5 casos clínicos problematizados que exploran: factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento con paraclínicos, que se pondera muy mala (60-70 puntos), mala (71-80 puntos), regular (81-90 puntos), buena (91-100 puntos), muy buena (101-110 puntos) y excelente (111-120 puntos). Estos se evaluaron a través de preguntas con un número variable de opciones de respuesta. Se realizó análisis estadístico descriptivo presentando los resultados en gráficos.
Resultados
Se estudiaron 20 médicos familiares, 50% turno matutino, 50% turno vespertino. La aptitud clínica general más frecuente fue regular con un 65% (13), seguida de mala con un 15% (3).
El aspecto de la aptitud clínica con mejor calificación fue la de tratamientos y paraclínicos con un 73%, con un promedio de 35 puntos, seguida de identificación de factores de riesgo 72% y un promedio de 31 puntos.
El aspecto de la aptitud clínica en donde se obtuvo un menor porcentaje de calificación fue en diagnósticos con un 55% y un promedio de 16 puntos.
Conclusión
La aptitud clínica en el diagnóstico de diabetes gestacional en los médicos familiares de la UMF 56 fue regular. Siete de cada diez médicos familiares no tienen deficiencias en la aptitud clínica en referente al tratamiento, paraclínicos y factores de riesgo. La mitad presentan deficiencias en el diagnóstico.
Introducción
Dentro de las patologías de mayor importancia para la salud maternofetal tenemos la diabetes mellitus gestacional el cual se define como: un padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad que se reconoce por primera vez durante el embarazo y que puede o no resolverse después de este.
Es importante tener en cuenta que existe la diabetes pregestacional o preexistente se refiere a pacientes conocidas con diabetes tipo 1 o 2 que se embarazan o se diagnostican durante el primer trimestre 1-3.
En mujeres con diabetes gestacional se observan concentraciones bajas de adiponectina plasmática en comparación con las embarazadas sin resistencia. Esto es independiente de los antecedentes previos de sensibilidad a la insulina y del grado de obesidad de cada mujer, a lo que se le atribuye proporción del 42% como factor de predicción explicativo de trastorno en la resistencia a la insulina 2-5.
Se han identificado también como factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional, la edad materna mayor a 30 años, historia previa de diabetes gestacional, historia familiar de diabetes, índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 , historia de abortos o muerte fetal in útero de causa inexplicable.
La mujer mexicana pertenece a un grupo étnico considerado de riesgo para Diabetes Mellitus. Las pacientes embarazadas se clasifican en tres grupos de riesgo para desarrollar diabetes gestacional:
Riesgo bajo: sin diabetes conocida en familiares de primer grado, edad menor de 25 años, IMC normal antes del embarazo, peso normal al nacer, sin antecedente de alteración en el metabolismo de la glucosa y sin historia de pobres resultados obstétricos.
Riesgo intermedio: mujeres que no cumplen criterios de bajo ni alto riesgo.
Riesgo alto mujeres que presentan cualquiera de las siguientes características: obesidad severa, diabetes conocida en familiares de primer grado, antecedente de alteración en el metabolismo de la glucosa (diabetes o intolerancia) en embarazo previo, diagnostico establecido de intolerancia a la glucosa, diagnóstico previo de síndrome de ovarios poliquísticos, antecedente de productos macrosómicos (>4 kg al nacer) y presencia de glucosuria 5-9.
El diagnóstico de diabetes mellitus pregestacional se establece en embarazadas antes de la semanas 13 utilizando los criterios estándar para diabetes mellitus tipo 2 en la población general.
Criterios diagnósticos para diabetes pregestacional:
Glucosa plasmática en ayuno >ó = 126mg/dl. Glucosa plasmática al azar >ó =200 mg/dl.
Glucosa plasmática 2 horas pos carga oral de 75 grs. >ó =200mg/dl HbA1C >6.5%
Las mujeres con historia de diabetes gestacional deben hacerse una revisión de toda la vida para el desarrollo de la diabetes o prediabetes al menos cada 3 años 6-8.
La presencia de glucosuria 2++ en una ocasión o 1+ en 2 o más ocasiones en exámenes de orina rutinarios durante el control prenatal, puede indicar diabetes gestacional no diagnosticada 8,9.
La embarazada con diabetes y obesidad preconcepcional muestra mayor riesgo de presentar resultados perinatales adversos, siendo los más frecuentes: la macrosomía, la acidosis fetal y la mortalidad perinatal. 9
Los principales objetivos de la terapia médica nutricional son: lograr una ganancia de peso adecuada, mantener el control glucémico, evitar la cetonuria y episodios de hipoglucemia 10.
Encontramos en la literatura médica diferentes estudios respecto a la evaluación de la aptitud clínica en especialistas en medicina familiar: en cuanto al manejo de la familia; aptitud para el manejo inicial del diabético; para la detección de cáncer de mama; aptitud clínica al egreso de la licenciatura en medicina; instrumento para el control del paciente diabético; instrumento para la aptitud clínica en lectura crítica de textos médicos; aptitud clínica durante el internado de pregrado.
Otros estudios aptitud clínica del médico familiar en la mujer en etapa del climaterio, aptitud clínica de los médicos residentes de medicina familiar ante el manejo oportuno de la preeclampsia, entre otros.
Para identificar la aptitud clínica se utilizará un instrumento se diseñado por Cabrera Pivaral CE y col el cual fue validado por un grupo de expertos. En este instrumento se emplearon los datos clínicos de cinco casos identificados en la consulta externa de una unidad de medicina familiar en Guadalajara Jalisco, en cada uno de ellos se evaluaron cuatro indicadores: 1) identificación de factores de riesgo para diabetes mellitus gestacional, 2) integración diagnóstica, 3) uso de recursos terapéuticos y 4) uso de recursos paraclínicos. Éstos se evaluaron a través de preguntas con un número variable de opciones de respuesta. El coeficiente de confiabilidad del instrumento de medición fue con la fórmula 21 de Kuder-Richardson, fue de 0.92 para la calificación global, para los indicadores de identificación de factores de riesgo, integración diagnóstica, uso de medios diagnósticos y uso de medidas terapéuticas fueron de 0.76, 0.91, 0.95 y 0.86, respectivamente. Consta de 120 preguntas.
En un estudio realizado por Carlos Cabrera en el siglo XIX en Guadalajara, Jalisco; el centro una calificación para aptitud clínica global en 4 unidades de Medicina Familiar los resultados fueron fue baja en el 41% y muy baja en el 38% 11,12.
Material y métodos
Se realizó un estudió transversal simple, no se realizó tamaño de muestra y muestreo ya que se consideraron a los 20 médicos de la unidad en ambos turnos. Para identificar la aptitud clínica se utilizó un instrumento diseñado por Cabrera Pivaral CE y col (Kuder-Richardson, fue de 0.92); consta de 120 preguntas sobre diabetes gestacional, con 5 casos clínicos problematizado que exploran: factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento con paraclínicos, que se pondera muy mala (60-70 puntos) mala (71-80 puntos), regular (81-90 puntos), buena (91-100 puntos), muy buena (101-110 puntos) y excelente (111-120 puntos), estos se evaluaron a través de preguntas con un número variable de opciones de respuesta. Se realizó análisis estadístico descriptivo presentando los resultados en gráficos.
Instrumento de recolección
Para identificar la aptitud clínica se utilizó un instrumento diseñado por Cabrera Pivaral CE y col el cual fue validado por un grupo de expertos.
En este instrumento se emplearon los datos clínicos de cinco casos identificados en la consulta externa de una unidad de medicina familiar en Guadalajara Jalisco, en cada uno de ellos se evaluaron cuatro indicadores: 1) identificación de factores de riesgo para diabetes mellitus gestacional, 2) integración diagnóstica, 3) uso de recursos terapéuticos y 4) uso de recursos paraclínicos. Éstos se evaluaron a través de preguntas con un número variable de opciones de respuesta. El coeficiente de confiabilidad del instrumento de medición fue con la fórmula 21 de Kuder-Richardson, fue de 0.92 para la calificación global, para los indicadores de identificación de factores de riesgo, integración diagnóstica, uso de medios diagnósticos y uso de medidas terapéuticas fueron de 0.76, 0.91, 0.95 y 0.86, respectivamente. Consta de 120 preguntas y se pondera de la siguiente manera 60 – 70 aciertos se considerara aptitud clínica muy mala, 71 – 80 mala, 81 – 90
regular, 91 – 100 buena, 101 – 110 muy buena, 111 – 120 excelente.
Resultados
Se aplicó la evaluación de la Aptitud clínica a 20 médicos familiares, 50% turno matutino, 50% turno vespertino. La aptitud clínica general más frecuente fue la regular con un 65% (13), seguida de mala con un 15% (3). (Gráfica 1).
Gráfica 1. Muestra los resultados de la aptitud clínica en forma general.
La aptitud clínica con mayor frecuencia en ambos turnos fue la regular, en el turno vespertino fue mayor (35%), (Gráfica 2).
Gráfica 2. Muestra la aptitud clínica general por turno.
El aspecto de la aptitud clínica con mejor calificación fue la de tratamientos y paraclínicos con un 73%, seguida de identificación de factores de riesgo 72%. (Gráfica 3).
Gráfica 3. Muestra el porcentaje de calificación en los diferentes aspectos de la aptitud clínica.
El aspecto de la aptitud clínica en donde se obtuvo un menor porcentaje de calificación fue en diagnósticos con un 55%.(Gráfica 4).
Gráfica 4. Muestra el porcentaje de calificación en los diferentes aspectos de la aptitud clínica por turno.
Conclusión
La aptitud clínica en el diagnóstico de diabetes gestacional en los médicos familiares de la UMF 56 fue regular. Siete de cada diez médicos familiares tienen ausencia de deficiencias en la aptitud clínica en referente al tratamiento, paraclínicos y factores de riesgo. La mitad presentan deficiencias en el diagnóstico.
Referencias bibliográficas
1.- James JC, Andrew SR, Charles F, Shaefer Jr, Annie N. Diagnosis and Management of Diabetes: Synopsis of the 2016 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes, Ann Intern Med. 2016;164:542-552.
2.- Hernández VM, Zárate A, Conceptos recientes en la etiopatogenia de la diabetes gestacional, Ginecol Obstet Mex 2005;73:371-7.
3.- Assiamira F. Increasing Prevalence of Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes care, 2007,volumen 30, supplement 2.
4.- Valdés RE, Blanco RI. Frecuencia y factores de riesgo asociados con la aparición de Diabetes Mellitus Gestacional. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. 2011; 37(4):502-512.
5.- HajiehShahbazian SN, Gestational diabetes mellitus in an Iranian pregnant population using IADPSG criteria: Incidence, contributing factors and outcomes, Volume 10, Issue 4, October–December 2016, Pages 242-246.
6.- American Diabetes Association, Standards of Medical Care in Diabetes—2016 Abridged for Primary Care Providers, Clin Diabetes. 2016 January; 34(1): 3–21.
7.- The HAPO Study Cooperative Research Group, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes, N Engl J Med 2008; 358:1991-2002.
8.- Reynolds R† and cols, Glibenclamide and metformin versus standard care in gestational diabetes (GRACES): a feasibility open label randomised trial, BMC Pregnancy and Childbirth BMC series – open, inclusive and trusted 2017,17:316.
9.- Mathiesen E. y cols, Basal insulin analogues in diabetic pregnancy: a literature review and baseline results of a randomised, controlled trial in type 1 diabetes, Diabetes Metab Res Rev, September 2011, volume 27, Issue 6, pages 543–551.
10.- Blumer EI. et al, Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1 November 2013, Volume 98, Issue 11, pages 4227–4249.
11.- Casas D. y cols, Aptitud clínica en médicos familiares apegada a guías de práctica clínica, Revista de Medicina e Investigación 2014;2(2):100-106.
12.- Cabrera PC, Aptitud clínica del médico familiar ante pacientes con diabetes gestacional. Ginecol Obstet Mex 2008;76(2)