Aplicaciones perioperatorias de la Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI)

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 9–Septiembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº9: 138

Autor principal (primer firmante): Sofía Bes Miras

Fecha recepción: 29 de Agosto, 2021

Fecha aceptación: 23 de Septiembre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(9): 138

Autoras:

Sofía Bes Miras a, Paula Arauzo Casedas b, Verónica Gómez García c, María Arnaudas Casanueva d, María Estiragués Cerdá e, Ana Escribano García f.

a Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario San Jorge (Huesca).

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b Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch (Calatayud).

c Facultativo Especialista de Área. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

d Médico Interno Residente. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

e Médico Interno Residente. Servicio de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Clínica Universidad de Navarra (Pamplona).

f Facultativo Especialista de Área. Servicio de Pediatría. Hospital Ernest Lluch (Calatayud).

Resumen

La ventilación mecánica no invasiva presenta múltiples ventajas en comparación con aquella invasiva, a pesar de lo que sigue estando infrautilizada. Aunque sus más frecuentes aplicaciones son el edema agudo de pulmón y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ha sido demostrada en los últimos años su utilidad en diversas situaciones durante el periodo intra- y postoperatorio. Sigue sin embargo siendo primordial el reconocimiento precoz del fracaso de la técnica que asegure la intubación e inicio de ventilación mecánica invasiva tan pronto como esta sea necesaria.

Palabras clave: Ventilación, no invasiva, cirugía, postoperatorio, intubación.

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Introducción

Los primeros datos que se tienen de uso de un respirador de ventilación mecánica no invasiva son del año 1838, cuando el Doctor Daziel lo aplicó con el empleo de presión subatmosférica, sufriendo posteriormente un importante desarrollo desde 1971.1

Su uso posee múltiples beneficios como son la disminución del trabajo respiratorio y el aumento del volumen corriente (y consecuente de la ventilación alveolar) que se alcanzan con la aplicación de presión inspiratoria; así como la mejora en el intercambio gaseoso al fomentar la apertura mantenida de los alveolos con la presión espiratoria. Todo ello ha demostrado disminuir la necesidad de intubación orotraqueal por insuficiencia respiratoria, la estancia hospitalaria y la mortalidad.

Posee por tanto múltiples ventajas, como su aplicación de forma más precoz que la intubación, así como la colaboración del paciente al encontrarse este consciente. Es primordial vigilar la respuesta clínica y gasométrica en las primeras horas, ya que fracasa en el 25-30% de los casos, situación en la que no debería retrasarse la intubación por suponer un aumento de morbimortalidad. 1

Como principales inconvenientes ha de tenerse en cuenta que no aísla la vía aérea, con el consecuente riesgo de broncoaspiración, además de aplicar una ventilación mecánica más inexacta y difícil de valorar en comparación con la invasiva.

Existen algunos predictores de éxito, como el buen nivel de consciencia (los pacientes con un valor inferior a 11 en la Escala de Coma de Glasgow asocian una tasa de fracaso 5 veces mayor), la estabilidad hemodinámica, el ajuste correcto de la interfaz y la ausencia de secreciones abundantes. Los pacientes con sobrepeso u obesidad presentan también habitualmente respuesta favorable. 2,3

Sus principales complicaciones derivadas de la presión positiva ejercida en la vía aérea son: disminución de la precarga y consecuente del gasto cardiaco, y riesgo de neumotórax por barotrauma. Puede causar además distensión gástrica, así como frecuentes lesiones por la interfaz y sequedad de mucosas respiratoria y conjuntival.

Aunque las indicaciones más habituales continúan siendo el edema agudo de pulmón y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ha sido estudiada en los últimos años su utilidad en el periodo perioperatorio en muy diversas situaciones. 2

Aplicaciones intraoperatorias

La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) se utiliza en el intraoperatorio habitualmente mediante el modo de flujo continuo, lo que permite una mejor adaptación a la técnica anestésico-quirúrgica, ya que el gas llega al paciente por presión, sin requerir esfuerzo por parte de este.

Lleva así la apertura continua de los alvéolos, con disminución del shunt, mejorando el intercambio gaseoso y protegiendo frente a la lesión pulmonar inducida por ventilación mecánica.

En el momento de la inducción anestésica y tras el fin de los movimientos torácicos, el respirador inicia la ventilación en apnea, gracias a la presión positiva aplicada por el flujo continuo de gas fresco, lo que además aporta oxígeno. Por esa misma presión expulsará el aire previamente presente en los alvéolos, eliminando CO2, y produciendo una ventilación efectiva, durante la que son infrecuentes valores de saturación de oxígeno inferiores al 90%. En el caso de que estos se alcanzaran, lo adecuado sería iniciar ventilación manual con bolsa reservorio, con la que se lograrían aplicar dos niveles de presión (inspiratoria y espiratoria).4

Durante el mantenimiento anestésico ha de realizarse una sedación que no cause períodos largos de apnea, sin administrar relajante muscular, y manteniendo un índice biespectral (BIS) entre 55 y 75. Se realizará además preferiblemente con fármacos intravenosos, para evitar el consumo excesivo y la contaminación de los gases.

Para una técnica exitosa se recomienda que el paciente se encuentre en posición de semifowler, con un flujo de 8 a 12 litros por minuto, iniciando una presión continua de 2 a 5 cm de H2O, que podría aumentarse hasta 10 con el objetivo de asegurar un volumen corriente de 6 mL por kilo de peso. Es habitual la tolerancia por parte de los pacientes durante varias horas, pero tras 60 minutos lo adecuado sería la conexión a un sistema que acondicione la humedad y temperatura del gas, especialmente en aquellos ancianos y/o deshidratados. 4

Aplicaciones postoperatorias

El principal objetivo de la utilización de Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) en el periodo postoperatorio es paliar los efectos adversos que el acto anestésico-quirúrgico ejerce sobre función respiratoria. Entre estos cabe destacar la producción de atelectasias en hasta el 90% de los casos con una pérdida de hasta el 30% de la capacidad residual funcional (CRF), así como la retención de secreciones. El dolor postoperatorio deriva en pérdida de la respiración profunda y menor eficacia de la tos. Todo esto determina mayor riesgo de insuficiencia, infección respiratoria y edema agudo de pulmón. 2

Adquiere por tanto la VMNI un papel en la prevención y tratamiento de las complicaciones previamente descritas, logrando reducir la tasa de reintubación. Entre los principales predictores de éxito se encuentran las cirugías con alto riesgo de complicación pulmonar, así como los pacientes afectos de enfermedad cardiorrespiratoria crónica, al beneficiarse de la extubación precoz, lo que asocia una disminución en la incidencia de infecciones y en la estancia hospitalaria. 5

Cirugía abdominal

La cirugía abdominal presenta riesgo aumentado de múltiples síndromes pulmonares restrictivos postquirúrgicos, lo que dilucida los múltiples potenciales beneficios de la aplicación de la Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI)profiláctica/terapéutica, demostrado tanto en modos de presión continua en la vía aérea (CPAP) como en de doble presión (BiPAP).

Sus máximos beneficios se alcanzan así en pacientes intervenidos de cirugía bariátrica, al ser los obesos especialmente sensibles a los efectos de la anestesia-cirugía a nivel respiratorio (con pérdidas de hasta el 50% de la CRF frente al 20-30% que sucede como máximo en normopeso) llevando a mayores y más duraderas atelectasias. Ha sido así demostrada la utilidad de su aplicación profiláctica en el postoperatorio inmediato de este tipo de intervenciones quirúrgicas, sin aumentar el riesgo de dehiscencia de sutura. 6

Cirugía torácica

Este tipo de cirugía en casos de abordaje vía toracotomía asocia habitualmente dolor severo que dificultad la tos y respiración profunda, lo que conlleva frecuentes y graves complicaciones respiratorias.

En el intento de prevención de estas la analgesia epidural y el bloqueo paravertebral son considerados el gold standard, siendo de gran utilidad también la fisioterapia respiratoria. En este sentido, la Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) profiláctica ha demostrado mejorar el intercambio gaseoso sin aumentar la tasa de fugas aéreas ni de fístulas broncopleurales. Múltiples trabajos relatan además los beneficios de su aplicación terapéutica, al disminuir la necesidad de intubación, la incidencia de neumonía nosocomial y la mortalidad. 7,8,9

Cirugía de by-pass coronario

La cirugía de by-pass coronario presenta con mucha frecuencia complicaciones respiratorias, demostrando el trabajo de Nasrala et al los beneficios de la aplicación de Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) profiláctica para reducir su incidencia (al aumentar la FEV1 y la capacidad vital forzada) y mejorar la perfusión tisular. 10,11

Paciente obstétrica

La insuficiencia respiratoria es la primera causa de ingreso en Unidades de Críticos en pacientes obstétricas. Se ha demostrado así la utilidad de su uso terapéutico, derivando en una mejoría clínica con retraso en la necesidad de extracción fetal. Es sin embargo primordial la intubación e inicio de ventilación mecánica invasiva si no presentara mejoría precoz. En este sentido tendría más utilidad la aplicación mediante modos de doble nivel de presión (BiPAP), especialmente en crisis asmáticas y edema agudo de pulmón grave, determinando además mejoría de la función ventricular al disminuir la poscarga.

Conclusiones

La ventilación mecánica no invasiva profiláctica o terapéutica en el perioperatorio asocia múltiples beneficios tanto a nivel respiratorio como sistémico en comparación con la ventilación invasiva, sin embargo, sigue estando actualmente infrautilizada. Será esencial durante su uso la monitorización y detección de fracaso de la misma, para evitar el aumento de morbimortalidad que asocia el retraso de la intubación e inicio de ventilación mecánica invasiva cuando esta es necesaria.

Bibliografía

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  10. Nasrala MLS, et al. Extended time of noninvasive positive pressure ventilation improves tissue perfusion after coronary artery by-pass surgery: a randomized clinical trial. Braz J Cardiovasc Surg. 2018;33(3):250-7.
  11. Liu Y, et al. Risk factors for non-invasive ventilation failure in patients with post-extubation acute respiratory failure after cardiac surgery. J Thorac Dis. 2018;10(6):3319-3328.