Diego Patricio Riofrio Castillo, Kerly Cristina Verzosa Aguilar, Hermes Daniel Blacio Perero, Lorena Patricia Garcia Calle, Andreina Del Cisne Sarmiento Samaniego.
Resumen
La primera apendicectomía conocida fue realizada en 1736 por Claudius Amyand en Londres quien operó a un niño de 11 años de edad con hernia escrotal y una fístula fecal; dentro del saco de la hernia, Amyand describió un apéndice perforado rodeado por epiplón y se efectuó amputación del apéndice y epiplón. Se estima que entre el 6 a 7% de la población sufre apendicitis a lo largo de su vida, y se registra un máximo en la segunda década de la vida.
En cuanto a las posiciones anatómicas más frecuente es de lejos la retrocecal con el 65%, seguida de la pélvica 31%, la subcecal 2,3%, la preileal 1% y la retroileal 0,4%. El conocimiento de estas variaciones anatómicas es importante, ya que la posición variable de la punta del apéndice origina diferencias en la presentación clínica y en la localización de las molestias abdominales asociadas. Dichas presentaciones causan demora del diagnóstico, ya que los síntomas son claramente diferentes del dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho propio de la presentación clásica. En un estudio titulado “Sintomatología atípica en 140 pacientes con apendicitis” se obtuvo dolor en hipocondrio derecho 8,5%.
La tomografía computarizada es la prueba de imagen más común en el diagnóstico de apendicitis, es muy eficaz y precisa, tiene la ventaja de no depender del operador y de ser fácil de interpretar, además exhibe sensibilidad del 90-100%, especificidad del 91-99%, valor predictivo positivo del 92-98% y valor predictivo negativo del 95-100%.
Palabras clave. Apendicitis aguda, rotación intestinal anormal, hipocondrio y flanco derecho.
Introducción
La primera apendicectomía conocida fue realizada en 1736 por Claudius Amyand en Londres quien operó a un niño de 11 años de edad con hernia escrotal y una fístula fecal; dentro del saco de la hernia, Amyand describió un apéndice perforado rodeado por epiplón y se efectuó amputación del apéndice y epiplón.
Se estima que entre el 6 a 7% de la población sufre apendicitis a lo largo de su vida, y se registra un máximo en la segunda década de la vida. A pesar de su elevada prevalencia en los países occidentales, el diagnóstico de apendicitis aguda es a menudo problemático y requiere un elevado índice de sospecha por parte del médico, para proporcionar un pronto tratamiento y evitar la sustancial morbi-mortalidad asociada a la perforación.
La apendicitis por lo general inicia con dolor periumbilical y difuso que tarde o temprano se circunscribe a la fosa iliaca derecha (sensibilidad, 81%; especificidad, 53%). Aunque el dolor en la fosa iliaca derecha es uno de los signos más sensibles de apendicitis, el dolor en una ubicación atípica o el dolor mínimo a menudo será la manifestación inicial.
El fenómeno fisiopatológico central es la obstrucción luminal siendo múltiples las causas, las más habituales son la estasis fecal y los fecalitos, aunque también cabe mencionar otras, como hiperplasia linfoide, neoplasias, restos de fruta y material vegetal, bario ingerido, y parásitos como los ascáridos.
La leucocitosis, a menudo con desviación a la izquierda (predominio de neutrófilos y, a veces, aumento de cayados), está presente en el 90% de los casos. No obstante, en el 10% el recuento de leucocitos es normal, dato que no debe utilizarse de modo aislado para descartar la presencia de apendicitis.
La moderna tomografía computarizada helicoidal tiene la ventaja de no depender del operador y de ser fácil de interpretar, además exhibe sensibilidad del 90-100%. El diagnóstico de apendicitis por tomografía computarizada se basa en la observación de un apéndice inflamado y engrosado, con trabeculación circundante, indicativa de inflamación.
El presente caso clínico es un cuadro de dolor de origen apendicular en una localización poco habitual que mediante el estudio tomográfico se comprueba cuadro de apendicitis aguda, además de hallazgo incidental de mal rotación intestinal. La particularidad de este caso es la localización del dolor en hipocondrio y flanco derecho irradiado a región dorsolumbar, región anatómica propia de patologías biliares y pancreáticas.
Caso clínico
Se trata de un paciente de 40 años de edad de sexo femenino, sin antecedentes patológicos, quirúrgicos o familiares de importancia. Consultó al servicio de urgencias por un cuadro clínico de 24 horas de evolución, caracterizado por dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho en inicio que luego se irradio hasta el flanco del mismo lado y tórax posterior, de tipo retortijón, progresivo y muy intenso, que no se atenuaba en ninguna posición, asociado con hiporexia y vómitos de contenido alimentario por dos ocasiones, en el área de emergencia presento un pico febril de 38,7 grados centígrados.
En el examen físico se encontró un paciente en regulares condiciones generales, con estabilidad hemodinámica, deshidratación leve. Presentaba dolor a la palpación en hipocondrio derecho, signo de Murphy dudoso, puño percusión negativa. Sus signos vitales fueron: tensión arterial de 130/80 mm Hg, frecuencia cardiaca de 115 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, temperatura de 38,7 ºC y saturación de oxígeno de 98 %. El resto del examen físico anodino.
En los exámenes complementarios destaco PCR de 23, leucos de 17000 en recuento manual fueron de 15000, neutrófilos de 88%, linfocitos de 9%, las pruebas de función pancreática amilasa 125, función hepática TGO 38, TGP 43 dentro de parámetros normales, helicobacter pylori negativo.
Reporte ecográfico refiere lo siguiente: asas intestinales dilatadas con peristaltismo conservado. Abundante contenido de gas que dificulta la visualización de algunas estructuras. Adyacente al espacio hepato-renal se observa una imagen tubular de 6,2 x 0,91 cm que podría corresponder a un asa tubular dilatada, correlacionar con evolución clínica para descartar proceso inflamatorio agudo.
Ante la evidencia de un cuadro de abdomen agudo quirúrgico por la clínica del paciente y al no tener un apoyo diagnostico por ecografía se decide solicitar estudio tomográfico obteniéndose el siguiente resultado: marco colónico, ciego alto, alteración de la rotación del colon descendente y sigmoides proyectado en fosa iliaca derecha y flanco derecho. Apéndice cecal de localización retrocecal ascendente extremo distal proyectado a nivel del espacio de Morrison, engrosamiento de la pared del ciego adyacente a la base apendicular (fig1A y 1B)
La paciente fue sometida a cirugía de urgencia. Mediante una incisión mediana por planos hasta la cavidad, se localizó el apéndice de localización retrocecal ascendente sub-hepática, subserosa, la cual se encontraba significativamente aumentada de tamaño y edematosa; se procedió a sección meso-apendicular y por la base, y posteriormente, se cerró por planos. No se presentaron complicaciones durante el procedimiento. La evolución clínica fue satisfactoria y se dio egreso hospitalario después de 48 horas de observación.
Figura 1A Y 1B: Se realiza estudio multicorte en fase simple de abdomen y pelvis con administración de contraste oral neutro y positivo rectal apreciándose: marco colónico, ciego alto, alteración de la rotación del colon descendente y sigmoides proyectado en fosa iliaca derecha y flanco derecho. Apéndice cecal de localización retrocecal ascendente extremo distal proyectado a nivel del espacio de Morrison, engrosamiento de la pared del ciego adyacente a la base apendicular
Discusión
La primera apendicectomía conocida fue realizada en 1736 por Claudius Amyand en Londres quien operó a un niño de 11 años de edad con hernia escrotal y una fístula fecal; dentro del saco de la hernia, Amyand describió un apéndice perforado rodeado por epiplón y se efectuó amputación del apéndice y epiplón. (Liang, Andersson, & Jaffe, 2015)
Aunque ulteriores hallazgos de autopsia compatibles con una apendicitis perforada aparecieron esporádicamente en la bibliografía, la primera descripción precisa de este proceso patológico, incluidas sus características clínicas comunes y la recomendación de extirpación inmediata del apéndice, fue publicada en 1886 por Reginald Heber Fitz, de la universidad de Harvard. (Richmond, 2018)
Se estima que entre el 6 a 7% de la población sufre apendicitis a lo largo de su vida, y se registra un máximo en la segunda década de la vida. A pesar de su elevada prevalencia en los países occidentales, el diagnóstico de apendicitis aguda es a menudo problemático y requiere un elevado índice de sospecha por parte del médico, para proporcionar un pronto tratamiento y evitar la sustancial morbi-mortalidad asociada a la perforación. (Richmond, 2018)
En cuanto a las posiciones anatómicas más frecuente es de lejos la retrocecal con el 65%, seguida de la pélvica 31%, la subcecal 2,3%, la preileal 1% y la retroileal 0,4%. El conocimiento de estas variaciones anatómicas es importante, ya que la posición variable de la punta del apéndice origina diferencias en la presentación clínica y en la localización de las molestias abdominales asociadas. Por ejemplo, los pacientes con apéndice retroperitoneal presentan dolor dorsal o lumbar, mientras que los que tienen la punta apendicular en la línea media de la pelvis pueden experimentar dolor suprapúbico. Ambas presentaciones causan demora del diagnóstico, ya que los síntomas son claramente diferentes del dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho propio de la presentación clásica. (Richmond, 2018)
Se cree que la rotación intestinal anormal ocurre, aproximadamente, en 0,03 % de la población y podría llegar hasta el 1%; sin embargo, su verdadera frecuencia se desconoce. (Villabona, Sorzano, Rodríguez, Espinosa, & Villabona, 2017)
La apendicitis por lo general inicia con dolor periumbilical y difuso que tarde o temprano se circunscribe a la fosa iliaca derecha (sensibilidad, 81%; especificidad, 53%). Aunque el dolor en la fosa iliaca derecha es uno de los signos más sensibles de apendicitis, el dolor en una ubicación atípica o el dolor mínimo a menudo será la manifestación inicial. (Liang, Andersson, & Jaffe, 2015)
El fenómeno fisiopatológico central es la obstrucción luminal siendo múltiples las causas. Las más habituales son la estasis fecal y los fecalitos, aunque también cabe mencionar otras, como hiperplasia linfoide, neoplasias, restos de fruta y material vegetal, bario ingerido, y parásitos como los ascáridos. El dolor de la apendicitis tiene componentes tanto viscerales como somáticos. La distensión del apéndice es responsable del dolor abdominal difuso (visceral) inicial experimentado a menudo por el paciente afectado. (Richmond, 2018).
En un estudio titulado “Sintomatología atípica en 140 pacientes con apendicitis” se obtuvo un análisis del cuadro clínico clásico de la apendicitis encontrando que el síntoma más común consignado en estos 140 casos fue el de la anorexia 74,2%. Llama la atención, el hecho de que los síntomas de dolor, que habitualmente orientan al examinador hacia el diagnóstico se presentaron únicamente en: 65,7% el dolor epigástrico o periumbilical inicial y en 48,5% la migración del dolor a la fosa iliaca derecha; estas características ya nos hablan de una evolución atípica de la apendicitis. En 12 casos 8,5% no se consignó ningún síntoma clásico, pero en estos casos se consignaron otros síntomas de dolor abdominal, como el dolor periumbilical, dorsolumbar derecho, hipogástrico o en el hipocondrio derecho. El síntoma atípico más frecuente fue la diarrea en 40% de los casos, el dolor en el hipogastrio fue consignado en 25,7% de los casos, otros síntomas atípicos fueron el dolor periumbilical 17,1%, dolor dorsolumbar derecho 8,5%, dolor en hipocondrio derecho 8,5%, disuria 7,8%, fiebre elevada 5% y otros con menor frecuencia (Beltran, Villar, Tapia, & Cruces, 2004)
Es característico que el dolor no se localice en el cuadrante inferior derecho hasta que la punta apendicular se inflama e irrita el peritoneo parietal adyacente (somático) o se produce perforación, con la consiguiente peritonitis localizada. Los pacientes con apendicitis aguda suelen referir dolor abdominal difuso, habitualmente periumbilical en origen, que refleja la estimulación de las vías aferentes durante la progresiva distensión del apéndice. (Richmond, 2018)
En las mujeres en edad de procrear, el diagnóstico diferencial se amplía aún más. Los problemas ginecológicos pueden confundirse con la apendicitis, y generan una tasa de apendicectomías negativas superior a la de los hombres de edad equiparable. Algunos obedecen a quistes ováricos rotos, dolor pélvico intermenstrual, coincidente con la ovulación hacia la mitad del ciclo menstrual, endometriosis, torsión ovárica, embarazo ectópico y enfermedad inflamatoria pélvica. La leucocitosis, a menudo con desviación a la izquierda (predominio de neutrófilos y, a veces, aumento de cayados), está presente en el 90% de los casos. No obstante, en el 10% el recuento de leucocitos es normal, dato que no debe utilizarse de modo aislado para descartar la presencia de apendicitis. Las radiografías simples de abdomen carecen de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de apendicitis, por lo que rara vez resultan útiles. Entre los hallazgos que refrendan el diagnóstico se cuenta la presencia de un fecalito calcificado en el cuadrante inferior derecho que, sin embargo, ha de encuadrarse en un contexto clínico adecuado y que solo suele presentarse en un 5%. (Liang, Andersson, & Jaffe, 2015) (Richmond, 2018) (Mota, y otros, 2014)
La ecografía con compresión gradual es económica, se puede efectuar con rapidez, no precisa medio de contraste y se puede realizar en pacientes embarazadas. En el estudio ecográfico, el apéndice se identifica como un asa intestinal de extremo ciego, no peristáltica que se origina en el ciego. Con compresión máxima se mide el diámetro del apéndice en dirección anteroposterior. El engrosamiento de la pared apendicular y la presencia de líquido periapendicular son muy indicativos de apendicitis. La demostración de un apéndice fácilmente comprimible que mide < 5 mm de diámetro descarta el diagnóstico de apendicitis. El diagnóstico ecográfico de apendicitis aguda tiene una sensibilidad referida de 55 a 96% y una especificidad de 85 a 98%. La ecografía tiene la misma eficacia en niños y en mujeres embarazadas, aunque su aplicación es limitada en las etapas avanzadas del embarazo. (Liang, Andersson, & Jaffe, 2015)
La tomografía computarizada es la prueba de imagen más común en el diagnóstico de apendicitis, es muy eficaz y precisa. La moderna tomografía computarizada helicoidal tiene la ventaja de no depender del operador y de ser fácil de interpretar, además exhibe sensibilidad del 90-100%, especificidad del 91-99%, valor predictivo positivo del 92-98% y valor predictivo negativo del 95-100%. (Liang, Andersson, & Jaffe, 2015) (Richmond, 2018)
El diagnóstico de apendicitis por tomografía computarizada se basa en la observación de un apéndice inflamado y engrosado, con trabeculación circundante, indicativa de inflamación. Habitualmente, el apéndice presenta un diámetro superior a 7 mm, con una pared inflamada y engrosada y con realce mural o signo de la diana. Aunque la ecografía tiene la ventaja de evitar la radiación ionizante, depende en gran medida del operador. Se han referido para ella una sensibilidad del 78-83% y una especificidad del 83-93%. Su máxima utilidad parece centrarse en la evaluación de pacientes pediátricos y mujeres gestantes, en los que la exposición a radiación asociada a la tomografía computarizada es inapropiada. (Richmond, 2018)
La resonancia magnética se reserva habitualmente para las pacientes embarazadas, y se realiza sin agentes de contraste. La técnica presenta excelentes resolución y precisión diagnóstica para la apendicitis. Los criterios para el diagnóstico por resonancia magnética comprenden aumento del diámetro apendicular (>7 mm), engrosamiento (> 2 mm) y presencia de inflamación. Para la resonancia magnética se han referido sensibilidad del 100%, especificidad del 98% y valor predictivo positivo del 98% y negativo del 100%. La técnica no depende del operador y ofrece resultados altamente reproducibles. (Richmond, 2018)
En el caso de nuestra paciente no presento la característica migratoria clásica de la apendicitis aguda, siendo la localización del en hipocondrio y flanco derecho, lugar característico de patología biliares. La presentación del dolor fue muy atípica, en la literatura reporta un 8,5% este tipo de localización del dolor, este caso es particularmente especial por el hecho del hallazgo de la mal rotación intestinal, un apéndice retrocecal con un ciego muy alto lo que explica en parte la localización del dolor.
Bibliografía
Beltran, M., Villar, R., Tapia, T., & Cruces, K. (Junio de 2004). Revista Chilena de Cirugia. Obtenido de http://www.cirujanosdechile.cl/revista_anteriores/PDF%20Cirujanos%202004_03/Rev.Cir.3.04.(13).AV.pdf
Liang, M., Andersson, R., & Jaffe, B. B. (2015). El apéndice. En A. Andersen, T. Billiar, D. Dunn, J. Hunter, J. Matthews, & R. Pollock, Schwartz Principios de Cirugia (págs. 1241-1259). Ciudad de Mexico: Mc Graw Hill.
Mota, G., Mendez, C., Martinez, M., Bastida, J., Aragon, M., Garrido, G., & Meza, J. (2014). Apendicitis atípica en adultos. Anales de Radiologia Mexico, 143-165. Obtenido de https://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2014/arm142j.pdf
Richmond, B. (2018). Apéndice. En C. Townsend, D. Beauchamp, M. Evers, & K. Mattox, Sabiston Tratado de Cirugia (págs. 1296-1309). Barcelona: Elsevier.
Villabona, A., Sorzano, L., Rodríguez, H., Espinosa, L., & Villabona, S. (Octubre de 2017). Apendicitis aguda en paciente adulto con rotación intestinal anormal y defecto cardiovascular: presentación de caso y revisión temática. Obtenido de https://www.redalyc.org/jatsRepo/3555/355557054012/html/index.html