Angiosarcoma mamario radioinducido: a propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 5–Mayo 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº5: 116

Autor principal (primer firmante): Irene Donoso Esteban

Fecha recepción: 2 de Mayo, 2021

Fecha aceptación: 13 de Mayo, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(5): 116

Autores:

  • Irene Donoso Esteban (médico residente de Radiodiagnóstico Hospital General Universitario de Albacete, España).
  • Ana Gema Blanco Cabañero (médico adjunto Radiodiagnóstico Hospital General Universitario de Albacete, España).
  • Cristina López Cárceles (médico adjunto Radiodiagnóstico Hospital General Universitario de Albacete, España).
  • Inmaculada Alcantud González (médico adjunto Radiodiagnóstico Hospital General Universitario de Albacete, España).
  • Mónica Campos Pérez (médico residente de Radiodiagnóstico Hospital General Universitario de Albacete, España).
  • Ricardo Rodenas Lozano (médico residente de Radiodiagnóstico Hospital General Universitario de Albacete, España).

Unidad de Mama del servicio de Radiodiagnóstico del Hospital General Universitario de Albacete, España.

Consideraciones éticas:

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En el propuesto artículo se cumple con las normas de ética de publicación científica.

Financiación:

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Conflicto de intereses:

Ninguno.

Resumen

Los angiosarcomas son un grupo de tumores malignos, extremadamente agresivos e infrecuentes, siendo la localización cutánea la más habitual. Los angiosarcomas mamarios secundarios a radioterapia son tumores malignos que se desarrollan en el campo expuesto a la radiación. Estos tumores asocian una alta tasa de recurrencia y una baja tasa de supervivencia.

La tendencia actual a la hora de realizar un manejo conservador del cáncer de mama mediante la combinación de cirugía y radioterapia, implica un consecuente incremento en la incidencia de este tipo de tumores, hecho que ya estamos empezando a evidenciar en la unidad de mama de nuestro hospital.

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Aunque el diagnóstico de sospecha de esta patología es esencialmente clínico y su confirmación requiere la realización de biopsia, completar el estudio con resonancia magnética es fundamental para la aproximación diagnóstica y para la valoración de la extensión de la lesión, todo ello con el fin de poder realizar un diagnóstico y un tratamiento agresivo precoz.

En el artículo que presentamos a continuación, describimos nuestra experiencia en el proceso diagnóstico y terapéutico de una paciente con antecedente de neoplasia mamaria tratada con radioterapia, evidenciando posterior desarrollo de un angiosarcoma mamario secundario a dicho tratamiento.

Esta publicación tiene como objetivos compartir con la comunidad científica nuestra percepción de un incremento en la incidencia de esta entidad como consecuencia de la tendencia actual de tratamiento conservador con radioterapia, y realizar una síntesis de los datos clínicos y radiológicos que deben orientarnos en el proceso diagnóstico, así como proporcionar una revisión del manejo actual recomendado.

Palabras clave: Mama. Cáncer de mama. Angiosarcoma. Radioterapia. Angiosarcoma radioinducido.

Radioinduced breast angiosarcoma: a case report.

Abstract:

Angiosarcomas are a group of extremely aggressive and infrequent malignant tumors, with the most common cutaneous location. Breast angiosarcomas secondary to radiotherapy are malignant tumors that develop in the field exposed to radiation. These tumors associate a high rate of recurrence and a low survival rate.

The current trend in the conservative management of breast cancer through the combination of surgery and radiotherapy, implies a consequent increase in the incidence of this type of tumor, a fact that we are already beginning to see in the breast unit of our hospital.

Although the diagnosis of suspicion of this pathology is essentially clinical and its confirmation requires the performance of a biopsy, completing the study with magnetic resonance is fundamental for the diagnostic approach and for the evaluation of the extension of the lesion, all with the aim of being able to make an early diagnosis and aggressive treatment.

In the following article, we describe our experience in the diagnostic and therapeutic process of a patient with a history of breast neoplasia treated with radiotherapy, showing the subsequent development of a breast angiosarcoma secondary to such treatment.

The objectives of this publication are to share with the scientific community our perception of an increase in the incidence of this entity as a consequence of the current trend of conservative treatment with radiotherapy, and to make a synthesis of the clinical and radiological data that should guide us in the diagnostic process, as well as to provide a review of the current recommended management.

Keywords: Breast. Breast cancer. Angiosarcoma. Radiotherapy. Radiotherapy-induced angiosarcoma.

Introducción

Los angiosarcomas constituyen un grupo de tumores mesenquimales malignos extremadamente agresivos que derivan de células endoteliales. Estos tumores son poco frecuentes, representando menos del 2% del total de los sarcomas con una mayor incidencia en mujeres mayores de 60 años 6. Pueden afectar a tejidos blandos, vísceras, hueso y mama, siendo la afectación cutánea la más frecuente 6. Podemos distinguir dos tipos de angiosarcomas mamarios no metastásicos:

  • Angiosarcomas primarios: representan el 0.04% de las neoplasias mamarias. Se desarrollan en mujeres jóvenes sin historia previa de cáncer.
  • Angiosarcomas secundarios: son aquellos que asocian un factor etiológico predisponente, como pueden ser el linfedema crónico, principalmente en casos de mastectomía con linfadenectomía axilar 1,2,5; y la radiación, siendo este último grupo el que se corresponde con los conocidos como angiosarcomas secundarios a radioterapia o radioinducidos.

Los angiosarcomas mamarios secundarios a radioterapia son tumores malignos que se desarrollan en el campo de radiación, frecuentemente en la pared torácica, tras mastectomía o tras tratamiento conservador 1 asociadas a radioterapia. Estos tumores presentan una incidencia del 0,1-0,2%, con una alta tasa de recurrencia y una baja tasa de supervivencia (entre 1.9 – 2.1 años) 5.

Método

En este manuscrito hemos realizado una revisión bibliográfica de las principales publicaciones, tanto nacionales como internacionales, abarcando todo el procedimiento diagnóstico, desde el planteamiento clínico en pacientes con antecedentes de exposición a radioterapia hasta los hallazgos radiológicos compatibles en las técnicas de imagen mamarias; revisando igualmente las recomendaciones actuales en el manejo de esta patología cada vez más frecuente.

Para completar esta revisión hemos incluido nuestra experiencia con una paciente diagnosticada de angiosarcoma mamario radioinducido.

Caso clínico

Mujer de 81 años con historia de carcinoma ductal infiltrante en mama izquierda en el año 2003. Se realizó tumorectomía y linfadenectomía axilar, asociando quimioterapia adyuvante, radioterapia locorregional y hormonoterapia.

En agosto de 2019, acude por caída sobre la mama izquierda. Se realiza mamografía y ecográfica mamaria en las que se aprecia engrosamiento cutáneo y edema mamario difuso sin otros hallazgos de interés, por lo que se plantea probable relación con hematoma postraumático. Ante la persistencia de los cambios cutáneos, la paciente es valorada por el servicio de Dermatología y se decide efectuar punch cutáneo que, en el estudio histológico, demostró angiosarcoma cutáneo en piel previamente irradiada (Figura 1).

Discusión

Uno de los riesgos de la radiación con finalidad terapéutica es el posterior desarrollo de tumores secundarios. Según la revisión estadística realizada por Jenny Huang et al.1, en una cohorte de 194.798 mujeres con diagnóstico de cáncer de mama invasivo, las mujeres que fueron tratadas con radioterapia como parte de su tratamiento inicial tuvieron un aumento de hasta 16 veces en el riesgo de angiosarcoma y un aumento de 2 veces en el riesgo de otros sarcomas, siendo dicho incremento especialmente elevado en la pared torácica y la mama 1. El riesgo relativo se elevó significativamente dentro de los primeros 5 años postradioterapia, alcanzando un pico máximo a los 5 – 10 años 1.

Existen otros estudios como el de Karlsson et al.2, cuyos resultados plantean la relación entre el desarrollo de angiosarcomas mamarios y la presencia de linfedema crónico en los miembros superiores 2,8. En base a los resultados de estos y otros estudios estadísticos, actualmente se reconoce una etiología multifactorial en el desarrollo de angiosarcomas mamarios, considerando como factores de riesgo algunas entidades como el síndrome de Li Fraumeni, mutaciones en p53 y BRCA, la presencia de xeroderma pigmentoso, herpes zoster y el linfedema crónico en miembros superiores 6. Para considerar la exposición a radiación dentro de los factores etiológicos implicados es necesario que se cumplan los siguientes criterios establecidos por Cahan et al. en su estudio 3,5,6,8:

  • La tumoración debe estar incluida en el campo de radioterapia.
  • El intervalo desde la exposición hasta el desarrollo de la neoplasia debe ser de al menos 5 años; los estudios más recientes plantean como adecuado un periodo de 3 años.
  • Debe existir confirmación histopatológica del diagnóstico, debiendo existir diferencias histológicas con la neoplasia primaria tratada.

Las revisiones estadísticas consultadas muestran una incidencia muy baja de este tipo de tumores (aproximadamente el 0,1 – 0,2%)5. Sin embargo, debido a que la radioterapia es un recurso terapéutico cada vez más presente en el manejo actual del cáncer de mama, puede considerarse el riesgo de experimentar un incremento significativo en el desarrollo de estas neoplasias. Es preciso destacar igualmente la alta tasa de recurrencia (presente hasta en el 45 – 64% de las pacientes), habitualmente en el lecho de la resección y con una mediana de tiempo de aproximadamente 6 meses; así como la baja tasa de supervivencia (entre 1.9 – 2.1 años) asociada a esta entidad 5,6.

Los angiosarcomas mamarios radioinducidos presentan una mayor incidencia en mujeres mayores de 60 años, con una media de 6 – 7 años tras la exposición de radioterapia 6. Clínicamente puede afectar a la piel, al parénquima mamario o a ambos, siendo la afectación cutánea la más frecuente y mostrando esta manifestación cierta correlación con el grado de diferenciación histológica: los angiosarcomas de bajo grado suelen asociarse con pápulas o nódulos eritemato-violáceos, no dolorosos y asociados a lesiones satélites similares; los angiosarcomas más indiferenciados suelen correlacionarse con la presencia de un área eritematosa sobreelevada que aumenta rápidamente de tamaño, friable, con tendencia a sangrar y ulcerarse 5,6,7. El estudio ecográfico Doppler axilar no suele traducir hallazgos patológicos ya que la vía de diseminación más implicada en estos casos es la hematógena, siendo más habituales las metástasis en pulmón, mama contralateral, hueso, hígado, etc .6,7,8.

Los estudios de mamografía y ecografía mamaria suelen mostrar engrosamiento cutáneo, trabeculación de la grasa, aumento de densidad mal definido tanto a nivel parenquimatoso como superficial, etc. Estos hallazgos son altamente inespecíficos, pudiendo incluso superponerse con los descritos dentro de los cambios habituales postradioterapia 7.

La Resonancia Magnética (RM) es una técnica de imagen más sensible, permitiendo identificar lesiones sospechosas hipercaptantes con curvas dinámicas sospechosas asociadas. Se plantea que el hecho de demostrar la existencia de áreas de realce en la dermis engrosada por radiación puede ser más útil incluso que la morfología de dichas curvas de realce 7. Los hallazgos por imagen permitirán plantear la realización de biopsias con aguja gruesa, normalmente mediante guía ecográfica, de cara a obtener el diagnóstico definitivo.

El estudio histológico suele describir lesiones irregulares con márgenes infiltrativos. Existen distintos patrones histológicos en función del grado de diferenciación (tipo 1 o bien diferenciado, tipo 2 o moderadamente diferenciado y tipo 3 o mal diferenciado); estos patrones suelen coexistir, considerando el grado de diferenciación predominante uno de los factores pronóstico más importante 6,7,8. Estos tumores suelen asociar valores elevados de Ki-67 (hasta en un 44% de los casos), así como un alto nivel de amplificación génica de MYC (hasta en el 90% de los casos), hallazgo considerado como indicador de mal pronóstico 6.

El diagnóstico diferencial debe partir de descartar la posibilidad de toxicidad cutánea secundaria a la radiación, así como la existencia de procesos infecto-inflamatorios que justifiquen el cuadro. Otras entidades que deben tenerse en cuenta son las metástasis cutáneas del cáncer de mama o de otras neoplasias, el sarcoma de Kaposi, las lesiones vasculares, etc.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica amplia, siendo la escisión de toda la piel incluida en el campo de radiación la mejor opción de cara a reducir el riesgo de recurrencia 5; la resección del músculo pectoral mayor solo estaría indicada si existe infiltración del mismo. La obtención de márgenes negativos en la extirpación quirúrgica se considera el factor pronóstico más importante 6.

La linfadenectomía axilar no está indicada en estas pacientes debido al bajo riesgo de diseminación linfática asociada 5,6.

En pacientes con angiosarcomas radioinducidos no está indicado el tratamiento con radioterapia. Sin embargo, estudios recientes como el realizado por Depla et al.4, han demostrado un mejor control local mediante la combinación de cirugía y re-irradiación, mejorando la tasa de supervivencia libre de recurrencia local a los 5 años en comparación con el manejo exclusivamente quirúrgico 4,6.

Conclusiones

El angiosarcoma mamario radioinducido es una entidad poco frecuente, muy agresiva y con altas tasas de recurrencia.

La tendencia actual de realizar un manejo más conservador del cáncer de mama mediante la combinación de cirugía y radioterapia, plantea un incremento en la incidencia de este tipo de tumores, hecho que ya estamos empezando a evidenciar en la Unidad de Mama de nuestro hospital.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, siendo imprescindible el estudio mediante RM y la realización de biopsia de toda lesión vascular que aparezca en el campo de piel irradiada, a fin de poder realizar un diagnóstico y tratamiento agresivo precoz.

Figuras:

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Figura 1. Mujer de 81 años, con antecedentes de tumorectomía y radioterapia en mama izquierda, que refiere traumatismo reciente en dicha mama. Hematomas en distintitos estados evolutivos a nivel de cuadrantes inferiores de mama izquierda. En control se objetiva persistencia de la afectación cutánea delimitando una lesión cutánea, eritemato-violácea y sobreelevada que se decide biopsiar. Resultado histológico de angiosarcoma cutáneo radioinducido.

Referencias

  1. Huang J, Mackillop WJ. Increased risk of soft tissue sarcoma after radiotherapy in women with breast carcinoma. Cancer 2001;92(1):172-80.
  2. Karlsson P, Holmberg E, Samuelsson A, Johansson KA, Wallgren A. Soft tissue sarcoma after treatment for breast cancer. A Swedish population-based study. Eur J Cancer 1998;34(13):2068-75.
  3. Cahan WG, Woodard HQ, Higinbotham NL, Stewart FW, Coley BL. Sarcoma arising in irradiated bone: Report of eleven cases. 1948. Report of eleven cases. Cancer 1998;1;82(1):8-34.
  4. Depla AL, Scharloo-Karels CH, De Jong MA, Oldenborg S, Kolff MW, et al. Treatment and prognostic factors os radiation-associated angiosarcoma (RAAS) after primary breast cancer: A systematic review. Eur J Cancer 2014;50(10):1779-88.DOI:10.1016/j.ejca.2014.03.002.
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  6. Mª Isabel Reyes Rodríguez, Manuel Cazorla Betancor, Concepción Jiménez Medina, Marta Pavcovich Ruíz, José A. García Hernández. Angiosarcoma de mama radioinducido. Prog. Obstet. Ginecol. 2018;61(5):469-473.
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  8. Abascal Amo, A., Doblado Cardellach, B., Marin Gützke, M., Mora Guzmán, I., Rodríguez Sánchez, A. Cáncer de mama: Situaciones especiales. Angiosarcoma mamario tras radioterapia. Congreso Español de la Mama. Libro de ponencias y resúmenes. Pág. 72. RES0102.