Angiopatía amiloide cerebral

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 7–Julio 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº7: 17

Autor principal (primer firmante): Leticia Álvarez Fernández

Fecha recepción: 21 de junio, 2022

Fecha aceptación: 2 de julio, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(7) 17

Autores

Leticia Álvarez Fernández. Especialista en Neurología, Hospital Universitario Lucus Augusti.

Carlos Filipe da Silva França. Especialista en Neurología, Hospital Universitario Lucus Augusti.

Resumen

La angiopatía amiloide es una enfermedad cerebrovascular que se caracteriza por el depósito de péptido beta amiloide en arterias de pequeño y mediano calibre (en menor medida en venas), afectando principalmente a vasos corticales y leptomeníngeos de los lóbulos occipitales y cerebelo. La importancia de detectar esta enfermedad radica en que es una causa mayor de hemorragia en adultos y en su asociación con demencia.

Abstract

Amyloid angiopathy is a cerebrovascular disease characterized by the deposition of amyloid beta peptide in small and medium-sized arteries (to a lesser extent in veins) of the brain and leptomeninges. It is crucial to detect this disease because it is a major cause of hemorrhage in adults and because of its association with dementia.

Palabras clave

Angiopatía amiloide cerebral, hemorragia cerebral, microsangrados.

Epidemiología

La incidencia y prevalencia aumentan con la edad. Es una enfermedad infrecuente antes de la quinta década, salvo algunos casos familiares. No existe predilección por ningún sexo.

Los pacientes con el alelo épsilon 2 (e2) de la apolipoproteína E (apoE) o épsilon 4 (e4) parecen tener mayor riesgo de hemorragia relacionada con la angiopatía amiloide cerebral que aquellos con el alelo e3. Los portadores del alelo e2 suelen tener menor edad, mayor volumen de sangrado y mayor riesgo de recurrencia.

Patogénesis

El daño en esta enfermedad se ha relacionado con el depósito de péptido beta amiloide de 39 a 43 aminoácidos en los vasos sanguíneos, similar a lo que ocurre a nivel del parénquima formando las placas seniles en la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, los factores que promueven este depósito y su localización aún no son conocidos. A pesar de compartir algunas características comunes, la fisiopatología de la angiopatía amiloide cerebral y de la enfermedad de Alzheimer parece diferente.

Los potenciales efectos dañinos se han relacionado con alteraciones en la estructura de la proteína precursora de amiloide (APP), una menor eliminación del beta amiloide del cerebro o una susceptibilidad disminuida a su proteólisis. Esto conduciría a un mayor depósito en los vasos sanguíneos.

La rotura vascular y el sangrado en la angiopatía amiloide cerebral aparentan ser un proceso multipaso. Se inicia con el depósito de beta amiloide en la pared vascular hasta llegar a producir cambios en la propia estructura vascular con sustitución de tejido, adelgazamiento, pérdida de elasticidad y rotura o bien necrosis fibrinoide y obstrucción.

Formas de presentación

La principal manifestación de la angiopatía amiloide cerebral es la hemorragia cerebral. Se trata característicamente de una hemorragia lobar o córtico-subcortical (a diferencia de la localización en territorio profundo en las de etiología hipertensiva). Existe un gradiente de afectación postero-anterior, con mayor predilección por territorio temporal y occipital que parietal o frontal. También se puede afectar el cerebelo. En algunos casos puede extenderse al espacio subaracnoideo y en menor frecuencia a ventrículos. Suele tener mejor pronóstico que las hipertensivas (dado que por contigüidad estas últimas asocian apertura a ventrículos con mayor frecuencia), con una mortalidad en torno a 10-30%.

Imagen A y B: TC cerebral con hemorragia lobar parietal izquierda y frontal derecha, respectivamente, de etiología amiloide.

Imagen C y D: TC cerebral con hemorragia en ganglios de la base derechos y en tálamo izquierdo abierta a ventrículos, de etiología hipertensiva.

Por otra parte, existe afectación con sangrados de pequeño tamaño que en la mayoría de los casos son asintomáticos.

Podemos ver las siguientes afectaciones:

• Microsangrados: son depósitos focales de hemosiderina (2-10 mm). Suelen afectar a la corteza y cerebelo. No son específicos.

Imagen E, F, G: microsangrados cerebrales

• Hemorragia subaracnoidea cortical o siderosis superficial. Se trata de un depósito curvilíneo de hemosiderina en capas. Puede ser focal si afecta a menos de tres surcos, o diseminada a cuatro o más surcos.

Imagen H: siderosis superficial focal en surco frontal derecho.

• Atrofia cortical y espacios perivasculares aumentados, a nivel de algunos surcos, pueden ser secundarios a áreas de sangrado o siderosis superficial.
• Lesiones de sustancia blanca.
• Microinfartos corticales.

Se ha descrito una variante de la enfermedad conocida como angiopatía amiloide cerebral inflamatoria. Algunos autores diferencian la Angiopatía amiloide relacionada con inflamación (AAC-ri) y la Angeítis relacionada con beta amiloide (ABRA). En estos casos existe una respuesta inflamatoria al depósito de amiloide. Es infrecuente, el curso es subagudo y progresivo, con mayor afectación conductual y cognitiva, cefalea y crisis epilépticas, que

propiamente hemorragias lobares. En la RM pueden verse datos de leucoencefalopatía parcial o confluente asimétrica (potencialmente reversible) con microsangrados con o sin realce de gadolinio.

Las formas de presentación clínica más frecuentes son:

• Cefalea
• Crisis epilépticas
• Déficits focales transitorios o “Amyloid spells”
• Afectación del nivel de consciencia
• Deterioro cognitivo progresivo

Los “amyloid spells” son síntomas neurológicos focales transitorios relacionados con la angiopatía amiloide cerebral (CAA-TFNEs). Pueden ser fenómenos positivos o negativos. Son episodios breves, estereotipados y recurrentes. Su aparición se ha relacionado con la siderosis superficial, microsangrados o hemorragia subaracnoidea y con fenómenos de depresión cortical propagada. Reconocerlos supone un reto clínico para diferenciarlos de eventos isquémicos transitorios, ya que el manejo se basa en evitar antitrombóticos y en algún caso en iniciar tratamiento antiepiléptico.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo requiere confirmación histológica, pero los datos clínicos junto con la neuroimagen pueden ayudar a obtener un diagnóstico altamente fiable.

• TC cerebral: permite detectar la hemorragia y su localización.
• RM cerebral mediante secuencias ponderadas en T2* (ECO gradiente) y de susceptibilidad magnética (SWI) permite también visualizar depósitos de hemosiderina que corresponden a hemorragias antiguas.
• Análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR): se puede apreciar reducción de B40 y B42 amiloide y aumento de proteína tau, lo que permite distinguir pacientes afectados de sujetos sanos.
• PET 11C-Pittsburg compound B (PIB): todavía no está disponible en la práctica habitual. En el caso de la AAC parece que la unión con el amiloide es más baja, detectando depósitos a nivel de parénquima y vasos.
• Arteriografía: útil sólo en aquellos casos que se sospeche vasculitis asociada o no a la angiopatía amiloide cerebral (AAC).
• Test genéticos: en la AAC no hay indicación clara para la realización de estudios genéticos de susceptibilidad. En concreto el genotipo de la apolipoproteína E (APOE) no es sensible ni específico para el diagnóstico de angiopatía amiloide cerebral.
• Histología: ofrece el diagnóstico definitivo, aunque raras veces se realiza si bien puede ser por biopsia, autopsia o análisis del hematoma drenado. El diagnóstico requiere visualizar afectación vascular y depósito de amiloide.

En 2010 se propusieron los criterios de Boston modificados, donde se incluyeron en el diagnóstico la siderosis superficial y microsangrados en resonancia (RM), aumentando la sensibilidad de los criterios con respecto a los previos. De esta forma se definen:

1. Angiopatía amiloide cerebral definida: el examen post-morten completo demuestra:
   • Hemorragia lobar, cortical o corticosubcortical
   • AAC con vasculopatía severa
   • Ausencia de otros diagnósticos
2. Angiopatía amiloide cerebral probable con apoyo de anatomía patológica, los datos clínicos e tejido patológico (hematoma evacuado o biopsia cortical) demuestran:
   • Hemorragia lobar, cortical o corticosubcortical
   • Cierto grado de AAC en la muestra
   • Ausencia de otros diagnósticos
3. Angiopatía amiloide cerebral probable, los datos clínicos y de RM o TC demuestran:
   • Múltiples hemorragias restringidas a región lobar, cortical o corticosubcortical (hemorragia cerebelosa permitida) o hemorragia aislada lobar, cortical o corticosubcortical y siderosis superficial focal (restringida a tres o menos surcos) o diseminada (al menos cuatro surcos afectados).
   • Edad > 55 años
   • Ausencia de otras causas de hemorragia
4. Angiopatía amiloide cerebral posible, los datos clínicos y de RM o TC demuestran:
   • Hemorragia aislada lobar, cortical o corticosubcortical o siderosis focal o diseminada
   • Edad > 55 años
   • Ausencia de otras causas de hemorragia (sobredosificación de tratamiento anticoagulante, antecedente de traumatismo craneoencefálico, ictus, tumor, malformación vascular, vasculitis, discrasia sanguínea o coagulopatía).

Diagnóstico diferencial

• Extensión lobar de hemorragia hipertensiva
• Hemorragia subaracnoidea aneurismática
• Ictus isquémico con transformación hemorrágica
• Hemorragia en trombosis venosa cerebral
• Malformación arterio-venosa, cavernomas
• Tumor hemorrágico
• Coagulopatía/trombopenia
• Endocarditis infecciosa
• Encefalitis autoinmune
• Enfermedad linfoproliferativa
• Vasculitis del sistema nervioso central

Tratamiento

En el tratamiento de la angiopatía amiloide cerebral (AAC) debe tenerse en cuenta:

• El manejo del hematoma asociado a angiopatía amiloide cerebral (AAC) no difiere al de otros hematomas espontáneos.
• Aunque no se ha relacionado directamente con la hipertensión arterial (HTA), se recomienda un control estricto, especialmente después de presentar una hemorragia cerebral. Un mal control de la HTA se asocia a mayor riesgo de recurrencia.
• El uso de antiagregantes aumenta el riesgo de sangrado (1.4-8,3%), si bien debe valorarse el riesgo-beneficio entre la posibilidad de resangrado y la necesidad por su indicación en otras patologías.
• No hay datos concluyentes en cuanto al uso de estatinas y el riesgo aumentado de sangrado. Hasta el momento los datos son insuficientes para su retirada sopesando según las necesidades de indicación de su uso en cada paciente.
• Se debe valorar la retirada de tratamiento anticoagulante en pacientes con hemorragias intracerebrales asociadas a angiopatía amiloide cerebral (AAC) especialmente si se demuestran microsangrados. En caso de precisarlo se prefiere el uso de anticoagulantes orales frente a warfarina. En caso de fibrilación auricular podrían valorarse otras estrategias como cierre de orejuela, individualizando cada caso.
• La hemorragia cerebral lobar asociada a la angiopatía amiloide contraindica la fibrinólisis. Los microsangrados (>10) pueden suponer un mayor riesgo de hemorragia en pacientes que reciben tratamiento trombolítico intravenoso.
• En caso de angiopatía amiloide inflamatoria está indicado el tratamiento con corticoides e inmunosupresores.

Conclusiones

A pesar de que en la actualidad no existe un tratamiento específico para la angiopatía amiloide cerebral, su diagnóstico y reconocimiento son imprescindibles para un correcto manejo, basado principalmente en estrategias de prevención. De esta forma se puede influir en el pronóstico, disminuir el riesgo de sangrado y la aparición de deterioro cognitivo.

Bibliografía

1. A. Charidimou, G. Boulouis et al. Emerging concepts in sporadic cerebral amyloid angiopathy. Brain 2017: 140; 1829–1850.
2. Greenberg SM, Charidiou A. Diagnosis of cerebral Amyloid Angiopathy: evolution of Boston criteria. Stroke 2018; 49:491.
3. Greenberg SM, Biffi A.Cerebral Amyloid Angiopathy: A systematic Review. JClin Neurol 2011;7:1-9.
4. Marieke J.H. Wermera and Steven M. Greenberg. The growing clinical spectrum of cerebral amyloid angiopathy. Curr Opin Neurol 2018, 31:28–35
5. Christopher VD., Jonathan GR. Cerebral Amioyd Angiopathy. Diagnosis, clinical and management strategies in atria fribrilation. Journal of the American College in Cardiology. 2017, 70:9.
6. C. Salvarani, G. Hunder, Abeta related angiitis. Compaison with CAA without inflammation and primary CNS vasculitis. Neurology 2013; 81.1596-1603.
7. A.Danve, M.Grafe, et al. Amyloid Beta-Related Angiitis—A Case Report and Comprehensive Review of Literature of 94 Cases. Seminars in Arthritis and Rheumatism 44 (2014) 86–92.