En la tercera edición de su texto (1894) dedica un capítulo a la anestesia local por la cocaína. De todos los usos de la cocaína consideraba la única utilizable la vía subcutánea o intersticial, usando las soluciones recomendadas por Paul Reclus, de concentraciones entre el 1 y el 2.5 %. Reconocía la utilidad de la analgesia cocaínica para aquellas intervenciones de corta duración, no más de veinte minutos y de tejidos no profundos (Cardenal, 1887).
Junto al profesor Letamendi en 1875, en La Independencia Médica, publicó dos artículos de los procedimientos con anestesia con cocaína que llegaron a abandonar por su imperfección (Cardenal, 1874-75).
Finalmente termina Cardenal considerando la anestesia como insustituible ya sea bien en forma de éter o como cloroformo.
Antonio Morales Pérez: Biografía.
Antonio Morales Pérez era natural de Alora (Málaga), donde nació el 19 de abril de 1848. Cursó sus estudios de medicina en la Facultad de Medicina de Granada, donde fue discípulo de Juan Creus Manso (1828-1897). Tras terminar la carrera, viajó por numerosos países entre ellos Francia, Alemania y los países nórdicos, para posteriormente trasladarse a Madrid donde ganó por oposición la plaza de cirujano en el Hospital de la Princesa. Fue también médico militar con el rango de capitán en la campaña de Cuba. A la muerte de Antonio Mendoza en 1872, se encargó provisionalmente de la cátedra de “Anatomía quirúrgica, operaciones, apósitos y vendajes” de la Facultad de Medicina de Barcelona el profesor auxiliar Jaime Farreras Framis, pero tras ganar la correspondiente oposición fue ocupada por Antonio Morales desde 1876 durante cuarenta y dos años.
Fue miembro de la Real Academia de Medicina en la que ingresó en 1883. Nombrado presidente de la Junta Administrativa del Hospital Clínico hasta su jubilación. Fundador y director, desde 1894 de la Casa de Salud de Nuestra Señora del Pilar. Por lo que respecta a su labor quirúrgica quedó eclipsada por las grandes figuras del momento como fueron Cardenal o Fargas (Marí i Balcells, 2000).
Entre sus obras científicas se encuentran La Guerra en su relación con Cirugía (Barcelona, 1880) y Tratado de Operatoria Quirúrgica (Barcelona, 1881) en dos tomos, que fue libro de texto de numerosas promociones de estudiantes, y dos discursos inaugurales. El primero de ellos, sobre la termoeterización como método de anestesia quirúrgica, fue pronunciado en la Real Academia de Medicina de Barcelona (Morales Pérez, 1889). El segundo de ellos abrió el curso académico 1908-1909 en la Universidad de Barcelona y trató el cáncer como plaga social, considerándose como un hito en la lucha anticancerosa. Falleció en Barcelona el 9 de diciembre de 1930.
-Tratado de Operatoria Quirúrgica (1881).
Se trata del primer texto de cirugía publicado en Cataluña que recoge sistemáticamente una exposición sobre la anestesia, que a partir de este momento puede considerarse temario incluido en el programa habitual de la asignatura (Hervás Puyal, 1986b). Los capítulos sobre anestesia en su texto quirúrgico ocupan cuatro lecciones, con un total de 37 páginas.
En cuanto a la primera lección traza un resumen de la historia del descubrimiento de la anestesia y de los agentes empleados, no sin faltar en el bosquejo histórico líneas dramático-literarias como las que siguen:
“…el enfermo trémulo y pálido por el terro, yace sobre la mesa operatoria sujetado por ayudantes que han de poner á prueba todas sus fuerzas, ó aprisionado aquél por fuertes ligaduras. Empieza la operación, y el desgraciado paciente, al sentir el filo del intrumento que hiende sus carnes, lanza gritos aterradores que extremecen al corazon más insensible: ora gime, suplica ó amenaza, ora intenta desasirse de los que le sujetan, pero es unútil su empeño. Él le impulsa á nuesvas tentativas, grita y forcejea para huir de lo que tanto le atormenta, hasta que cansado de tan porfiada lucha y anonadado por el dolor desfallece ó por una lipotimia ó por un síncope quedando sumido en la mayor postración. En tanto que esto acontecía, el cirujano, impulsado por la necesidad de terminar cuando ántes la maniobra quirúrgica, hendia las carnes con una gran rapidez, muchas veces reñida con la perfeccion, que despues era motivo para que se presentasen temibles accidentes.” (Morales Pérez, Tratado de Operatoria Quirúrgica, 1881, p. 77).
Otros de los puntos expuestos eran las indicaciones y contraindicaciones de la anestesia, citando especialmente las que se practican en la boca, fosas nasales y laringe. Para ello recomienda la administración del anestésico inhalatorio a través de la cánula de traqueotomía como lo había propuesto Friedrich Trendelenburg (1844-1924). Otra medida que aconseja era colocar al enfermo en posición con la cabeza en un plano inferior respecto al cuerpo. Al igual que Cardenal está de acuerdo en la necesidad del ayuno precedente a la cirugía y en la exploración sistemática del grado de “excitabilidad” de la faringe y velo del paladar del paciente. Después pasa a detallar el instrumental necesario que se requiere a la cabecera del enfermo tales como amoníaco, plumas de aves, agua fría, vino generoso y algunos alfileres y pinzas tiralenguas.
En cuanto al aparato inhalador, recomendaba el método de Velpeau, es decir, el de valerse de una compresa o pañuelo arrollado en forma de cono hueco, en cuyo fondo se sujeta una pequeña esponja, sobre la que se vierte el cloroformo. Admite su falta de experiencia en el uso del éter, aunque lo ha empleado experimentalmente en animales.
En la segunda lección, se ocupaba de los modos de administración de los anestésicos inhalatorios. Distingue tres formas de conseguir la anestesia: rápida, lenta y gradual. La rápida es la más peligrosa, y contraindicada en niños, traumatismo, anemias o enfermos respiratorios. La anestesia lenta está indicada en los casos en que la capacidad ventilatoria está disminuida por distensión abdominal y en las embarazadas. El método gradual es el más generalizado.
En cuanto a los fenómenos que se observan durante la anestesia los agrupa en cuatro fases: en la primera, se produce la excitación por los vapores sobre las mucosas; en la segunda, excitación sobre la inteligencia y el aparato locomotor; en la tercera, que corresponde al periodo quirúrgico propiamente dicho, aparece la abolición total de la conciencia y la relajación muscular; y en la cuarta se produce la anestesia de los centros de la vida vegetativa.
El último periodo el profesor Morales es el que ha estudiado en numerosos experimentos con animales, y ha observado que si se prolongaba la anestesia el animal moría más rápido en el caso de haber utilizado cloroformo en lugar de éter. Por esta razón creía que debiera replantearse el hecho del uso del cloroformo.
A continuación enumera los accidentes más graves y los medios incluidos la respiración artificial a través de la insuflación de aire a los pulmones con un fuelles, a través de una cánula introducida en la laringe, y la utilización de una máquina electromagnética para aplicar electricidad al nervio frénico y al diafragma, para así estimular o incluso suplir los movimientos respiratorios. Morales afirma haberlo utilizado en numerosas ocasiones en sus experimentos con animales.
En la tercera lección, Morales revisa las diversas teorías sobre la anestesia y las agrupa en tres clases: químicas, mecánicas y orgánicas.
Intenta por analogía a los crisis comiciales, explicar que la anestesia produciría una vasoconstricción cerebral y una congestión a nivel del bulbo raquídeo, protuberancia y médula. La isquemia de los lóbulos cerebrales sería pues, en opinión de Morales la causa de la anestesia. Esta presunción había sido rechazada por Claude Bernard en sus experimentos sobre la médula y el encéfalo (Bernard, 1875).
Reconoce su uso habitual del cloroformo, pero la experimentación animal le ha llevado a reconsiderar su opinión sobre este agente, y cuyo estudio posterior constituirá lo que denominó “termoeterización”.
Tras un breve recuerdo del mesmerismo, describe las “anestesias mixtas”, ya demostrada su efectividad por Claude Bernard en 1869 las ventajas del asociacionismo de fármacos narcóticos y anestésicos (Bernard, 1875). Morales afirma haber ensayado anestesias mixtas con perros a base de morfina y cloroformo, y con cloruro de narceína y cloroformo, siendo ésta la mejor combinación. Termina el capítulo mencionando el hidrato de cloral propuesto por Oré en 1875 y que tuvo escasa aceptación.
La última lección está dedicada a los medios para obtener anestesia local. Expone en primer lugar los métodos de refrigeración como son la pulverización con éter mediante el aparato de Richardson. Cita la modificación de Letamendi, aunque no especifica si ha tenido experiencia personal al respecto. Dedica varias líneas al intento de dedicar anestesia local a través de la electricidad, pero por su falta de resultados se ha abandonado la idea.
Morales incluye como experiencia propia dos ocasiones en que ha utilizado sobre el miembro afecto, un vendaje elástico de goma para producir insensibilidad sobre dicha zona, este método al que denomina “ anestesia isquémica”, la insensibilidad se obtiene por dos mecanismo: la isquemia y la compresión nerviosa. Para ello se vale de un vendaje elástico de reciente difusión como el que utilizaba Kiel Johann Friedrich August von Esmarch (Esmarch, 1877).
-Termoeterización.
En Cataluña el defensor a ultranza de las virtudes del éter fue Antonio Morales, cuyos esfuerzos por conseguir mejorar la técnica de administración, le llevaron a la construcción de un aparato propio con una técnica propia que constituyó la “termoeterización”.
Cuando en 1881 apareció su Tratado de Operatoria Quirúrgica, Morales empleaba todavía el cloroformo. Solamente por aquel entonces había probado en una ocasión el éter, aunque poseía una amplia experiencia en ensayos con animales (Morales Pérez, 1881).
En cuanto a la experiencia del profesor Morales en el método inventado por él mismo, en 1899 presentaba ya la cifra de 3002 eterizaciones (Morales, 1899)
Ya mostraba toda predilección del éter sobre el cloroformo, y ya no sólo en la Escuela de Lyon, fieles al éter en las anestesia, sino en lo que era la cirugía española reconocían la necesidad de abandonar de una vez por todas el uso del cloroformo por los peligros que suponía para dar paso a la cirugía moderna en sus últimos avances operatorios.
Si el éter aplicado a temperatura ordinaria ofrecía algunos inconvenientes, el éter en caliente, desde la temperatura de 32 a 40 grados centígrados, no ofrecía dificultados en su aplicación.
Así en un viaje a Madrid, invitado por los doctores Cervera, Martínez Ángel y Redondo a visitar el Hospital del doctor Rubio para aplicar las enseñanzas de la termoeterización, señaló en primer lugar que no quería requerir para sí la patente del aparato, el cual podía construir cualquier instrumentista. Entre las particularidades de la técnica las más importantes a señalar eran: un buen éter, completamente neutro, fabricado con verdadero alcohol procedente del vino, el mejor encontrado por Morales era el del médico-fabricante Muñoz, y después el de Plá y Cía. El aparato debía estar limpio, y lleno en sus dos terceras partes de éter. Morales sustituyó el tubo de seguridad del aparato, por uno metálico para conducir los vapores etéreos a la mascarilla, evitando así una posible explosión. Aplicaba el agua caliente en el baño-maría según la temperatura que necesitaba. Así por ejemplo, en un caso normal empleaba la operación a 36º C y en un individuo con fiebre a 31º C, en aquello que presentaban colapsos, hemorragias o hipotermias, empleaba la temperatura máxima de 40º C.
Cuando empezaba la anestesia, en las primeras inhalaciones no aplicaba directamente la mascarilla, sino la mantenía a tres o cuatro centímetros de la boca del enfermo. Pasados ocho o diez segundos se colocaba directamente, tapando con los dedos la abertura posterior que correspondía a la que había frente a la nariz y por donde salía el aire espirado, quedando abierta las hendiduras que existen en las partes laterales de la base para no producir fenómenos asfíxicos. Durante este tiempo se insuflaban los vapores etéreos con gran rapidez, levantando cada medio minuto y para una sola inspiración la máscara, dejando al enfermo respirar libremente. Este era el primer periodo de la anestesia corta, que duraba desde uno o dos minutos, y lo aprovechaba para pequeñas intervenciones. Si la anestesia se prolongaba más, se instauraba un síntoma muy curioso, según Morales, que era la catalepsia. Se colocaba un brazo levantado del enfermo con el dedo extendido y quedaba en esta posición fija, hasta que avanzada la anestesia caía el brazo inerte sobre la mesa quirúrgica.
Durante el periodo de excitación, el periodo existente entre la anestesia corta y la larga, se podía dar lugar a la sugestión etérea, sobre cuyo asunto presentó sus observaciones a la Real Academia de Medicina de Barcelona, donde Morales exponía que los enfermos eran incapaces de recordar absolutamente nada ni obedecer a ningún mandato durante ese periodo durante la termoeterización (Morales, 1889).
Morales cuenta en primera persona que se vale de la relajación muscular para empezar la intervención quirúrgica, en contra de muchos cirujanos alemanes que se guían en el caso de la anestesia clorofórmica de los reflejos orbiculares. Otro de estos ejemplos contados en primera persona, es el caso de las histéricas, que pueden hablar o reír a carcajadas, pero guiándose Morales por la relajación muscular la anestesia queda comprobada. Recomienda Morales no prolonga la anestesia quirúrgica más allá de dos horas, puesto que los colapsos suelen sobrevenir al cabo de tres horas, hecho que puede resolverse con inhalaciones de oxígeno.
Otro de los estudios referentes a la termoeterización es el de la “anestesia consciente” practicada en la cirugía de la boca y fosa nasales, por el temor a que la sangre obstruya la laringe y que produzca la asfixia mecánica (Morales, 1889). Para ello recomendaba la posición de Roser, colocando la cabeza del enfermo fuera de la mesa operatoria y más baja que la laringe; el empleo de diversas cánulas, y si acaso la realización de una traqueotomía. Con la anestesia consciente relataba la realización de ablaciones de lengua sin necesidad de traqueotomías anestesiando al enfermo hasta la vida vegetativa una vez ligada la arteria lingual, entonces suspendía las inhalaciones hasta que el enfermo contestaba y obedecía, con lo que así completaba la maniobra quirúrgica en tres o cuatro minutos.
Otro de las ventajas que decantaba a Morales por el éter era el rápido despertar con el éter frente al cloroformo, y la eliminación rápida casi en su totalidad por el pulmón y no por los riñones como era el caso del cloroformo.
Sintetizaba al final que las contraindicaciones de la termoeterización eran las inflamaciones agudas o subagudas del pulmón y bronquios que eran las que realmente constituían un peligro serio.
Añade también a modo de conclusión, que la técnica de termoeterización le había valido en muchas ocasiones como discriminante en casos de pacientes extremadamente graves con colapsos próximos a la muerte y que la operación no ofrecería ningún resultado sanador sobre el paciente. Aplicada la termo-eterización se podía prever aquellos que tenían posibilidades de sobrevivir a la intervención quirúrgica y los que no En este concepto la termoeterización servía de guía puesto que sirve para discriminar aquellos individuos deprimidos moralmente de los pacientes próximos a morir; en los primeros con el éter caliente reaccionan hasta rellenarse el pulso, y en los segundos, no.
A pesar de todo, la aportación de Antonio Morales en el cuanto a las técnicas anestésicas utilizadas no carece de interés (Hervás Puyal, 1986). Hacia la última década del siglo XIX y durante las dos primeras del XX, el calentamiento de los vapores del éter fue un proceder seguido por numerosos autores, como Gwathmey -1914-, Shipway -1916-, Pinson y Rawson Wilson -1921- (Bryan Thomas, 1975). A Morales cabe considerarlo como el representante más significativo de esta tendencia en nuestro país.
Alejandro San Martín y Satrústegui: Biografía:
Nació el 17 de octubre de 1847 en el valle de Ulzama, Navarra. Hijo del médico titular de Larraintzar, Mariano San Martin Olaechea. Cursó sus estudios primarios en su ciudad natal, para trasladarse después a Pamplona a cursar el bachillerato. A los doce años se trasladó a Madrid bajo la tutela de su tío Basilio San Martín, cirujano de prestigio, donde completó sus estudios de bachillerato en el Instituto San Isidro con sobresaliente, nota que no rebajaría en toda la carrera académica. A los catorce años ingresó en la Universidad Central para cursar el preparatorio de Medicina, donde se licenció en 1868, y se doctoró en 1870 con la tesis “Relaciones entre el sistema nervioso y el sistema vascular”. Su primer destino profesional fue como médico rural en Ituren (Navarra), partido médico que incluía esta localidad y Elgorriaga. Era una área amplia de atención donde tenía que acudir a caballo a los caseríos dispersos, conocida por ello mismo como destino de “espuela”.
En los tres años en que fue médico en esta localidad navarra escribió una memoria sobre “Aplicaciones que permite hacer a la Fisiología y a la Terapéutica el estado actual de la Química Orgánica”, que le valió un premio de la Real Academia de Madrid. De Ituren regresó a Madrid con 27 años, ganó por oposición la cátedra de Terapéutica Física de la Facultad de Medicina de Cádiz, y seis años más tarde, en 1880 obtuvo la cátedra de Patología Quirúrgica de la Facultad de San Carlos de la Universidad Central de Madrid.
Entre otras publicaciones tradujo además del alemán “El compendio de Patología General” de Wagner (1872), y escribió “La terapéutica individual y social” (1875), “Curso de patología quirúrgica, primer tomo” (1883), “La psicología considerada como ciencia natural” (1883), “El valor curativo de la naturaleza de la enfermedades” (1888) y “La cirugía del aparato circulatorio” (1902).
Fue un virtuoso de los idiomas con conocimientos profundos del inglés, francés y alemán, además del vascuence y del latín.
En cuanto a sus inquietudes políticas, fue de ideología liberal y talante moderado, impulsó el periódico para estudiantes, La Aspiración Médica (1869) y formó parte de la redacción El siglo médico, y participó en los programas de enseñanza gratuita a obreros en el “Centro Popular de San Carlos”. Entre los cargos públicos e institucionales, fue presidente del Ateneo de Madrid (en la Sección de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales), senador del Reino por la Universidad Central, director del Hospital Clínico y ministro de Educación Pública y Bellas Artes durante dos meses en 1906. Fue médico de confianza de la Casa Real, atendió en diversas dolencias a Alfonso XII y a Alfonso XIII cuando era infante. Miembro de numerosas comisiones oficiales, entre ellas las que el gobierno nombró para dictaminar acerca de la vacunación anticolérica de Jaime Ferrán en Valencia (1885). Asistió a numerosos congresos nacionales y extranjeros y perteneció a la Real Academia de Medicina.
Como cirujano fue un típico seguidor de la mentalidad fisiopatológica. No sólo pensaba que la cirugía tenía la finalidad exerética sino restauradora y funcional, por lo que consideraba que su principal fundamento era la investigación de laboratorio. En consecuencia, realizó trabajos experimentales para solucionar problemas quirúrgicos.
Dedicó gran parte de sus esfuerzos a la cirugía vascular, así sus inicios sobre el tema comenzaron en 1898 en un caso de gangrena de un miembro por endarteritis obliterante, lo cual resolvió por medio de una anastomosis arteriovenosa que trasladase a la vena principal la sangre arterial que no podía llegar por la arteria ocluida. Unos años más tarde la técnica la desarrollaría José Goyanes Capdevila como discípulo suyo. Murió el 10 de noviembre de 1908 en Madrid (López Piñero, 1983).
-Procedimiento de insuflación nasofaríngea en la anestesia general.
En el XIV Congreso Internacional de Medicina, celebrado en Madrid los días 23 al 30 de abril de 1903, presentó una comunicación titulada “Anestesia por insuflación”, en la que exponía las desventajas de administrar el cloroformo por la boca, recomendando la insuflación del cloroformo por la fosa nasal mediante un mecanismo especial diseñado por él (Congreso Internacional). En 1905, publicaría un original bajo el título “La insuflación nasofaríngea en la anestesia general, la calefacción de los operados y las actitudes operatorias” donde recogía sus experiencias expuestas en el anterior congreso.
En este artículo de 21 páginas, en cuanto a la insuflación nasofaríngea como método novedoso de administración de la anestesia general, el propio doctor San Martín indicaba que la mejor forma de comenzar la anestesia era invitar al propio paciente a introducirse él mismo el tubo por la fosa nasal con una mano y con la otra movía suavemente y al compás una pelota insufladora. Pronto el anestesista se hacía cargo del utensilio en cuento se adormecía el paciente, y para quedarse con las manos libres el anestesista, lo sujetaba con la axila, o lo reemplazaba con un pedal.
Entre tanto, se dejaba abierta o cerrada la fosa nasal libre, regulando así la entrada de aire, según el aspecto del anestesiado y la tardanza de la insensibilidad, que nunca debe parecer excesiva hasta los quince minutos. El éter exigía una modalidad doble de tubo en “Y” para hacer llegar el vapor al mismo tiempo a las fosas nasales, menguando de paso, la llegada de aire, aunque sin suprimirla, hecho que se cumplía empleando unilateralmente un tubo de mayor calibre y teniendo casi constantemente ocluida la otra fosa nasal con la otra mano. Con respecto a la dosificación de tan tosco aparato asegura que aun no pudiendo satisfacer las exigencias científicas, resulta su dosificación menos inexacta que con las mascarillas ordinarias, y por lo tanto, menos temible su acumulación o sobreconcentración del anestésico.
El artículo terminaba con dos fotografías ilustrativas en las que se podía contemplar un robusto paciente sometido a resección de la cadera sobre una mesa quirúrgica, en concreto la de Ihle, y en las líneas siguientes el profesor San Martín explicaba las distintas posibilidades que ofrecía cada una de las posiciones quirúrgicas para cada una de las intervenciones concretas. Concluía que habrían de venir otros con más autoridad que aceptasen o rechacen estas iniciativas algo atrevidas, pero creía haber lo menos haber orientado nuevos caminos hacia parajes orgánicos tenidos todavía por inaccesibles (Márquez et al., 1992; San Martín, 1905).
(sigue en la página siguiente)